1. APRESENTAÇÃO
1.1. O Ambiente:
Usuários
o Mensagens em Carteirinhas
o Gratuidade de Plano
o Tabela de Honorários
Credenciados
2
Movimentação
o Aumentos ANS
o Digitação de Guias
o Autorização
o Liberação
o Bloqueio Automático
3
1.3. Objetivos específicos do curso:
4
2. CONCEITOS DE GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE
A previdência social
Com ela, surgiu a Lei Eloi Chaves, marco inicial da previdência social no Brasil.
A partir dessa lei, foram instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensão
(CAPs).
No sistema das Caixas, estabelecido pela lei Eloy Chaves, as próprias empresas
recolhiam mensalmente as contribuições das três fontes de receita e
depositavam na conta bancária de sua CAP.
5
contava com recursos garantidos por meio da contribuição dos trabalhadores
para o INPS.
O nascimento do SUS
6
2.1.2. Mercado potencial e público-alvo
7
Administradora de Planos 0 1 7 3 0 11
Administradora de Serviços 0 2 2 1 0 5
Filantropia 2 9 97 20 1 129
8
Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 09/12/2003
Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 10/2003
Nota: As operadoras com registro na ANS e que não foram descredenciadas são consideradas operadoras
registradas.
9
Além dos serviços dos próprios cooperados, operam chamados convênios com
rede própria crescente.
Exemplo: UNIDONTO
2.2.4. Autogestão
patrocinadas:
o singular: é o sistema de auto-gestão vinculado apenas a um
patrocinador;
não-patrocinadas
10
Não possuem rede própria credenciada ou referenciada de serviços médico-
hospitalares ou odontológicos para oferecer aos beneficiários da sua
contratante, sendo esses planos financiados por operadoras;
São as entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência
à saúde e que possuem certificado de entidade filantrópica do Conselho
Nacional de Assistência Social – CNAS, declaração de utilidade pública federal
ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal.
o É uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde com sede e
foro na cidade do Rio de Janeiro. Tem atuação em todo o território nacional.
11
2.4. Funções Administrativas/Processos Operacionais
Beneficiário/usuário/assegurado/mutuário:
Consumidor final dos serviços contratados e oferecidos pela
operadora de saúde. Pode ser:
Pessoa física:
É o indivíduo que contrata a prestação de serviços de
assistência à saúde para sua família, agregados ou
exclusivamente para si.
Pessoa jurídica:
É a entidade jurídica que contrata a prestação de serviços
de assistência à saúde para seus empregados, dirigentes
ou associados.
Responsável Financeiro:
12
É o cliente que tem relacionamento financeiro com a
operadora.
2.4.1.4. ANS
13
Poder Executivo Federal a responsabilidade pela regulação da
atividade econômica das operadoras e da assistência à saúde por
elas prestada e o dever de fiscalização do cumprimento das
normas vigentes.
2.4.2. Entidade/inter-relacionamentos
14
Os instrumentos jurídicos devem estabelecer com clareza as
condições para sua execução, contendo cláusulas que definam
direitos, obrigações e responsabilidades das partes.
A operadora realizará o pagamento ao prestador de serviço pela
sua produção médica, por meio de depósito em conta corrente ou
contra apresentação, de acordo com o especificado em seu
cadastro.
Entrevista qualificada:
Trata-se do preenchimento pelo usuário no ato da contratação,
de um formulário de declaração de saúde elaborado pela
operadora e sob orientação de um médico, com o objetivo de
identificar doenças e lesões preexistentes. O médico orientador
será escolhido pelo usuário entre a lista de profissionais
credenciados ou referenciados que a operadora deve
disponibilizar para esse fim.
SIB:
Sistema de Informações de Beneficiários.
Procedimento para fornecimento de informações cadastrais dos
beneficiários que permitem a identificação dos consumidores para
fins de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) por parte
da operadora àqueles atendimentos previstos nos respectivos
contratos e serviços prestados a usuários em instituições públicas
(todo tipo de atendimento) ou privadas (somente os casos de
15
emergência e urgência), conveniadas ou contratadas, integrantes
do SUS.
Todo dia 10 de cada mês deverá ser enviado pela operadora a
ANS arquivo, via Internet com as alterações do cadastro de
beneficiários ocorridas até o último dia do mês anterior.
SIP:
Sistema de Informação de Produtos.
Procedimento de fornecimento de informações trimestral para
emissão de relatório gerencial de acompanhamento da prestação
de serviços aos beneficiários de planos privados de assistência à
saúde para a ANS, via internet. Foi instituído para
acompanhamento da assistência prestada aos usuários de planos
privados de assistência à saúde.
Nota:
RPC:
Reajuste de Plano Coletivo.
Informa para ANS através de formulário especifico sempre que
negociar um novo reajuste para Pessoa Jurídica.
Taxa de Saúde:
Paga a ANS conforme nro. de usuários da operadora e calculado
considerando descontos com base na segmentação e abrangência
do plano contratado.
FIP:
Formulário de informações periódicas.
Direcionado somente às seguradoras especializadas em seguros-
saúde.
A finalidade é fornecer informações econômico-financeiras e
cadastrais para SUSEP.
DIOPS:
Documento de informações periódicas das operadoras de planos
de saúde.
Documento composto por quatro quadros. São eles:
quadros cadastrais;
16
quadros gerenciais;
quadros demonstrativos;
quadro de pessoas.
17
que estabelece normas para adoção de cláusula de
cobertura parcial temporária.
GG.SS.III-D
! ! ! ! -------> dígito de controle
! ! !------------> item ---------> => Nível = "3"
! !----------------> sub-grupo ---> => Nível = "2"
!-------------------> grupo --------> => Nível = "1"
18
Dependendo da especialidade, o procedimento é composto
por uma subdivisão de atributos que o compõem, são
eles:
CH: Coeficiente Honorário, contido nas consultas e
exames (capítulos I, II e III).
Inc: Incidência. Dependendo do exame, indica o
número de vezes ou partes do corpo em que será
realizado o exame, contidos no capítulo III, grupo de
procedimentos 32 a 34.
Filmes: Quantidade do m2 utilizado de filme nos
exames radiológicos, contidos no capítulo III, grupo de
procedimentos 32 a 34.
Custo Operacional: Custo operacional do equipamento
utilizado, contido no capítulo III, grupo de
procedimentos 32 a 34.
CH Cirurgião: Coeficiente honorário do cirurgião.
Contidos nos procedimentos cirúrgicos, (capítulo IV).
Nº Aux: Número máximo de auxiliares para o
procedimento cirúrgico (capítulo IV).
Porte Anest: Porte anestésico. Contido nos
procedimentos cirúrgicos (capítulo IV).
De acordo com a complexidade da cirurgia, é
identificado o seu porte. Quanto maior o porte, maior
o grau de dificuldade da cirurgia. O médico anestesista
recebe seus honorários com base na valorização deste
atributo.
19
2. Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a
indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir
da mesma via de acesso, o honorário da cirurgia será
o da que corresponder, por aquela via, ao maior
número de CH acrescido de 50% do valor dos outros
atos praticados, desde que não haja um código
específico para o conjunto.
7. AUXILIARES DE CIRURGIA
20
8. ACRÉSCIMO NOS VALORES DE HONORÁRIOS
EMERGÊNCIA)
o Tabelas Específicas:
São tabelas compostas de códigos específicos de
outras entidades de classe, empresas ou até
mesmo da própria operadora não constantes nas
tabelas AMBs ou que tenham uma estrutura de
codificação diferenciada.
Especialidades Médicas
Relação das especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal
de Medicina para efeito de registro de qualificação de
especialistas.
Materiais
Relação de materiais utilizados num evento/procedimento
(consulta, exame ou procedimento cirúrgico).
21
Pacotes
São acordos firmados entre operadora e prestadores de serviços
para alguns procedimentos cirúrgicos (ex. parto, cirurgia cardíaca
etc) com valor fechado, nos quais já estão incluídos os
procedimentos, materiais, medicamentos, taxas e diárias
envolvidas no evento.
Mecanismos de Regulação:
São recursos adotados pelas operadoras de planos e seguros-
saúde para controlar a demanda ou utilização dos serviços
assistenciais prestados aos usuários.
o Exemplos:
Autorizações prévias
Direcionamento: o usuário só pode realizar os
procedimentos previamente determinados no
credenciado/referenciado escolhido pela operadora
Porta de Entrada: o usuário tem de passar por um
médico avaliador que irá ou não autorizar a
realização de um determinado procedimento antes
de dirigir-se a um especialista.
Fator Moderador/Co-Participação: É quando o
consumidor, por contrato, arca com parte do custo
do procedimento. Normalmente, é estipulada em
percentagem ou valor. É um sistema de
pagamento facultativo que pode ser ou não
oferecido pelas operadoras.
A co-participação não pode ser integral (100%) ou
ser tão alta a ponto de impedir o acesso do usuário
ao tratamento necessário. Nas internações, a co-
participação não pode ser em forma de percentual,
exceto nos tratamentos psiquiátricos.
22
2.4.4. Produtos e serviços – características
a. Contrato regulamentado
São os contratos comercializados a partir de
01 de janeiro de 1999, de acordo com a lei
9.656/98, contemplando as segmentações:
ambulatorial, hospitalar com e sem
obstetrícia e odontológica.
b. Contrato não-regulamentado
São os planos negociados anteriores a lei
9656/98.
Individual ou familiar
23
uma população delimitada, com adesão global e
vinculada a uma pessoa jurídica. Poderá ser
prevista a inclusão de dependentes legais.
NOTAS:
Na contratação individual ou familiar poderá
haver cláusulas de agravo ou cobertura
parcial temporária, em caso de lesões ou
doenças preexistentes.
24
cláusulas de agravo ou cobertura
parcial temporária, nos casos de
doenças ou lesões preexistentes e a
exigência de cumprimento de prazos
de carência.
25
pecuniária é total ou parcialmente paga pela
pessoa jurídica contratante, a operadora.
a . Pré-pagamento (co-participação)
São contratos individuais, familiares ou
coletivos nos quais cobra-se uma mensalidade por
beneficiário, podendo ser fixa de acordo com a faixa
etária, independentemente da utilização dos
serviços.
26
2.4.5. As fases dos processos
2.4.5.2. Comercialização
2.4.5.3. Cadastramento
27
Atendimento – autorizações
Faturamento
Processamento de contas
28
o Tipos de notas processadas:
Pagamento
Rotina de geração do demonstrativo de pagamento e respectivo
holerith (extrato) da rede credenciada e de fornecedores,
referente aos atendimentos realizados – produção médica do mês
com os impostos incidentes já deduzidos ou algum adicional.
Integração contábil/financeira
Todo o processamento (cobrança e pagamento) será executado
pelo sistema Plano de Saúde –PLS-, isto inclui geração de
faturas/boletos, assim como holerith (extrato) – valor de
depósito para o prestador de serviço.
Com a integração ao ERP: GESTÃO FINANCEIRA que controlará
os títulos a receber e a pagar e GESTÃO CONTÁBIL para os
devidos lançamentos.
O Sistema junto à integração contábil disponibilizará toda
informação necessária para a atualização do plano de contas da
operadora, ressaltando o envio de documentações obrigatórias
para ANS (DIOPS) e/ou SUSEP (FIP).
Informações gerenciais
Visão gerencial para a tomada de decisões e ações preventivas
junto aos clientes e aos prestadores de serviço, focado nas
principais áreas de controle da operadora de saúde:
o Financeira: utilização da empresa, cliente e prestadores de
serviços; utilização de consultas, custo médico, custos de
serviços e procedimentos; custo do beneficiário e custo
atuarial.
29
Uma análise mais elaborada por meio da monitorização de
indicadores e da utilização dos recursos pode apontar para
desvios significativos, com custos elevados e baixa qualidade;
assim como estudos isolados de profissionais, prestadores ou
mesmo de setores como os hospitais não irão refletir a gravidade
que o cenário descrito representa para a operadora de saúde.
30
3. FLUXO OPERACIONAL
31
32
4. CREDENCIAMENTO
É o processo de seleção, homologação e contratação de prestadores de serviços para a
formação da rede de atendimento aos clientes (beneficiários) da operadora de saúde,
composta por médicos, clínicas, laboratórios, hospitais e outros.
Esse processo envolve também toda a definição de regras de relacionamento da
operadora com sua rede de atendimento: os locais de atendimento, especialidades
médicas e serviços autorizados, assim como as regras para valorização desses
serviços.
OPERADORA
Tipo empresa
Atualizações
Operadora
Tipo Empresa
33
Devem ser observados os seguintes campos:
Todos os cadastros serão controlados a partir desse código, por isso não será
permitida a sua duplicidade.
Classe operadora
Este cadastro tem como finalidade classificar uma operadora em relação às demais
operadoras pertencentes ao mesmo grupo, de acordo com o seu grau hierárquico na
estrutura organizacional. Esta tabela será utilizada na rotina de -Operadora de Saúde-.
Atualizações
Operadora
Classes Operadoras
Grupo operadora
Esse cadastro cria os chamados facilitadores - o grupo de operadora -, que tem como
função agrupar as operadoras cadastradas no ambiente com
tratamentos/características administrativo-financeiro iguais, facilitando assim a
manutenção desses dados, que em vez de serem realizados individualmente, poderão
ser feitos para o grupo de uma só vez.
Atualizações
Operadora
Grupo Operadora
34
Modalidade operadora
Neste cadastro, deverá ser incluído o tipo de modalidade que a operadora foi
registrada na ANS. Esta tabela será utilizada na rotina de -Operadora de Saúde-.
Atualizações
Operadora
Modalidade Operadora
Operadora de saúde
Cadastro dos dados gerais da(s) operadora(s) de saúde que será(ão) gerenciada(s)
pelo Sistema.
Neste cadastro, além da operadora de saúde que irá utilizar o produto para gerenciar o
seu negócio, devem ser incluídas também todas as operadoras de saúde com as quais
esta operadora gestora tem relacionamento de prestação de serviços.
Atualizações
Operadora
Operadora de Saúde
35
Na pasta “Operadoras de Saúde”, selecione a opção – Incluir –.
Expr. AdvPl: permite informar o nome do programa que será executado na emissão
de carteiras de identificação dos usuários.
Esse campo foi criado porque algumas operadoras terceirizam o serviço de emissão da
carteirinha de seus usuários. Dessa forma, o Sistema cria um arquivo de exportação,
contendo as carteiras a serem geradas para alguma empresa terceirizada.
36
Nome Id. Usr.: possibilita informar o nome padrão para a identificação da carteira do
usuário adotado pela operadora. Algumas chamam de “cartão" outras de "carteirinha".
Vlr. 2ª Via B.: permite informar o valor que será atribuído para a cobrança do
usuário, quando solicitada a 2ª via do boleto bancário.
Para cadastrar esta informação, existem vários níveis no Sistema, são eles:
Operadora, Produto e Subcontrato.
Observe abaixo que a checagem nos níveis é iniciada do mais específico (subcontrato)
para o mais abrangente (operadora).
NÍVEIS:
Nr. Dias. Rn.: possibilita informar o número de dias que servirão como parâmetro
para que o Sistema emita, automaticamente, a renovação de carteirinha antes do
vencimento da sua validade.
Period. Ren.: permite informar ao Sistema qual o período de renovação (de quanto
em quanto tempo a carteirinha deverá ser reemitida). Cabe ressaltar que essa
informação pode ser parametrizada nos níveis de Operadora, Produto e Subcontrato.
37
Pasta Cargo Social: nesta pasta, são informados os cargos dos membros da diretoria
da operadora com os referentes cargos sociais. Este cadastro é importante para
identificação dos colaboradores da empresa que para exercício do cargo tenham um
valor de produtividade relacionado.
Pasta Áreas de Ação: nesta pasta, são informados os municípios atendidos que
compõem as áreas de ação desta operadora. Os municípios deverão ter sido
previamente cadastrados na rotina -Localidade/Município-.
Pasta Regiões de Atuação: nesta pasta, são informados os municípios que compõem
as regiões de atuação desta operadora. As regiões deverão estar previamente
cadastradas na rotina -Localidade/Região-.
Complemento
Pasta Parâmetros para Pagamento: nesta pasta, são cadastrados, por tipo de
prestador (médico, clínica, laboratório etc.), os valores de US oficiais que a
operadora utilizará na valorização da produção médica dos seus prestadores
de serviços. Esse é o nível mais abrangente. Essa informação poderá ser
parametrizada em outros níveis mais específicos.
38
Exercício:
1. Vamos cadastrar a operadora de saúde. Para isso, selecione as
seguintes opções:
Atualizações
Operadora
Operadora de Saúde
39
BLOQUEIO
Nesta tabela, são cadastrados os motivos por parte da operadora de saúde ou da rede
de atendimento que levam ao bloqueio ou suspensão temporária de prestação de
serviços, bem como os motivos de desbloqueio que ativam novamente o
funcionamento da RDA.
Essa tabela será utilizada na rotina –RDA/cadastro-, em que há uma opção para
bloquear e desbloquear a rede de atendimento.
Atualizações
Bloqueio
Bloqueio Rede Atendimento
40
Perm. Bloq.: possibilita informar se a forma de bloqueio/desbloqueio será
controlada automaticamente pelo Sistema ou manualmente pelo próprio
usuário. Quando for selecionada a opção “Automático”, os campos abaixo serão
habilitados.
Rotina ADVPL: indica a regra que será analisada pela rotina automática
de bloqueio para efetuar ou não o bloqueio da RDA. Deve ser informada
uma expressão em ADVPL.
ANS
Atualizações
ANS
Tipo Rede Atendimento
Pasta Tipo Rede Atendimento – Incluir: nesta pasta, são informados os tipos de
rede de atendimento com a qual a operadora trabalha.
41
Pasta Tipo de Rede de Atendimento Relacionada: nesta pasta, são informados os
relacionamentos entre as várias redes de atendimento da operadora.
Rol de procedimentos
Esse cadastro contém a lista dos procedimentos mínimos que a ANS exige para que
um produto regulamentado possa ser comercializado pela operadora.
Atualizações
ANS
Rol de Procedimentos
42
Complexidade: indica se este procedimento é de alta complexidade.
PROCEDIMENTOS
Tipo tabela
Máscara :
Atualizações
Procedimento
Tipo de Tabela
43
Cód.Tipo Tabela: o Sistema preenche o campo com um número seqüencial.
Segmento: número criado, automaticamente, pelo Sistema para identificar cada parte
da composição da máscara do código e seus atributos.
Dig. Do Seg.: informa a quantidade de dígitos que possui a seqüência da máscara que
será criada a partir dessa configuração.
Tendo como base o exemplo acima, devem ser criadas quatro linhas de registros,
conforme segue:
Cód. Nível: número criado, automaticamente, pelo Sistema para identificar cada nível
da composição da máscara do código e seus atributos.
44
Dígito: informe “SIM” quando a linha de registro na janela que está cadastrando é a
da máscara do dígito verificador e quando desejar que o Sistema calcule,
automaticamente, o dígito de controle.
Unidade de medida
Atualizações
Procedimento
Unidade Medida Saúde
Expr. Advpl.: possibilita informar a expressão ADVPL que contém a fórmula de cálculo
a ser utilizada pelo Sistema para valorização desta unidade de medida.
45
Valorização: indica a forma de valorização da unidade de saúde.
2. Informada: as unidades deste tipo terão seus valores informados pelo usuário
no momento da digitação da conta, sendo assim não sofrerão nenhuma validação.
Normalmente, é usado em casos de material, medicamento, taxas e diárias.
Classe procedimento
Atualizações
Procedimento
Classe Procedimento
Tabela honorário
46
Selecione as seguintes opções:
Atualizações
Procedimento
Tabela Honorários
Pasta Grupo/Empresa: Por meio desta pasta, será possível estabelecer uma tabela
de honorários específica para um grupo/empresa.
Neste cadastro, são registrados todos os procedimentos para uma determinada tabela
de honorários. Nela, serão inseridos os respectivos atributos/parâmetros que compõem
cada procedimento.
47
e a tabela padrão, os critérios de autorização (cobertura\carência, outros) da
operadora.
Codigo Proc.: neste campo, deverá ser informado um código para o procedimento. Ao
inserir um código, ele deve estar de acordo com o layout estabelecido no tipo de
tabela, ou seja, se estabelecido XX.XX.XXX.X na inserção, deverão ser digitados sete
números e o Sistema, automaticamente, irá gerar o dígito verificador.
48
Tipo: permite selecionar se o código é um procedimento analítico ou sintético. Se for
de nível grupo e subgrupo, será do tipo sintético, pois não há atributos para sua
composição.
Browse: esta tela somente será habilitada para preenchimento se o procedimento que
está sendo incluído for do tipo analítico, em que serão especificados os atributos que o
compõem. Dependendo do procedimento, poderá haver mais de uma linha de registro
contendo a sua composição.
Tabela padrão
Sua principal finalidade é fornecer informações e regras que serão utilizadas para os
processos “Autorizações” e “Auditoria” e será gerada e/ou excluída por meio da
movimentação do cadastro da TDE.
49
Selecione as seguintes opções:
Atualizações
Procedimento
Tabela Padrão
Pasta Gerais: nesta pasta, deverão ser informados os dados gerais do procedimento
como código, descrição, classe, dentre outros. O preenchimento dos campos dessa
tabela é auto-explicativo, entretanto existem alguns campos que devem ser
destacados:
50
Pasta Cobertura Padrão: no Sistema SIGAPLS, será possível o cadastramento de
regras para checagem de cobertura em diferentes níveis. O nível Tabela Padrão
será o mais genérico, ou seja, caso o Sistema não encontre regras especificadas
nos outros níveis, este será o padrão adotado.
Existem vários níveis para cadastramento dessas regras. A checagem das regras
ocorre da seguinte forma:
51
Ativo: permite informar ao Sistema se esta regra estará ativa, ou seja, se participará
da checagem de regras.
Autorização: possibilita informar como deverá ser efetuada a autorização/liberação deste procedimento.
Ele será muito importante, pois dependendo da opção selecionada a autorização/liberação somente será
efetuada após auditoria.
Descrição Particularidades
Opção
Libera a autorização DIRETO sem
checar nenhuma regra do
0 Dispensa Autorização
procedimento/cobertura cadastrados
(carência, periodicidade etc.).
Libera autorização depois de
validada a checagem das regras
procedimento/cobertura (carência,
Autorização via, POS,
periodicidade etc.). Obedece ao
1 Internet, URA,
conceito padrão de checagem de
Terminal e outros)
níveis do Sistema (usuário,família,
subcontrato, produto e tabela
padrão).
Autorização vinculada à
2 retirada de guia na
operadora Libera autorização depois de
Autorização vinculada à validada a checagem das regras
3 avaliação do médico procedimento/cobertura (carência,
auditor na operadora periodicidade, outros) e do (s)
documento (s) ou procedimentos
Autorização vinculada à
solicitados por cada tipo de
4 retirada de guia na
autorização respectivamente
empresa
(exemplo: guias, perícia junto ao
Autorização vinculada à médico auditor e análise contratual).
5 retirada de guia na Obedece ao conceito padrão de
empresa e operadora checagem de níveis do Sistema
Autorização vinculada a (usuário,família, subcontrato,
uma análise contratual produto e tabela padrão).
6
pela
operadora/auditoria
Qtde Min Aut. e Qtde. Max Aut: possibilita informar ao Sistema a quantidade
mínima e a máxima para autorização do procedimento em uma guia.
52
Na autorização de um procedimento, é informada a sua quantidade. O Sistema valida a
quantidade informada na guia de autorização com as informações contidas nesses
campos. Se for maior, o Sistema critica.
Carência: permite informar a quantidade de carência que será atribuída a este evento
(procedimento).
53
Pasta Quantidade: nesta pasta, são estabelecidas as quantidades padrões para
realização do procedimento em um determinado período.
54
3=Relatar (o Sistema irá autorizar e relatar via workflow).
55
Pasta Outras Informações: esta pasta apresenta os atributos que definem as regras
para este procedimento dentro dos parâmetros gerais para a operadora de saúde.
Per. Forçar: deve ser informado “SIM” quando no ato de uma autorização ocorrer
alguma irregularidade gerando uma crítica, o tema exibe uma tela na qual será
possível "Forçar a Autorização"; ou seja, autorizar mesmo com críticas. Este conceito
completo poderá ser visualizado na função “Autoriza SADT”.
Caso esteja informada a opção "Sim", todos os procedimentos negados que não forem
encaminhados à auditoria serão enviados à liberação especial.
56
Pasta Fator Multiplicador: esta pasta apresenta os atributos que definem as regras
para este procedimento dentro dos parâmetros gerais.
Exercício:
1. Vamos alterar dados de um procedimento da tabela padrão. Para isso, selecione as
seguintes opções:
Atualizações
Procedimento
Tabela Padrão
Pasta Gerais
Pasta Carências
57
Campos Dados a alterar
Carência 100
Unidade 2 – Dias
Classe Carência 021 – Tomografias
Pasta Qtde
Pasta Periodicidade
CID
Atualizações
Procedimento
CID – doenças
58
Abreviação: permite informar o nome mais conhecido da doença.
Valor Agravo: no caso de doença pré-existente, esse campo deverá ser preenchido
com o valor padrão para cobrança para que seja possível realizar os procedimentos
relacionados ao CID.
Meses Agravo: no caso de doença pré-existente, esse campo deverá ser preenchido
com a quantidade de meses para cobrança do valor de agravo.
Pasta Browse: nesta pasta, deverão ser relacionados os procedimentos que não têm
referência com a doença que está sendo cadastrada.
Opção Inl/ALt Pad. Diária: neste cadastro, é possível estabelecer padrões de diárias
para internação. Esse cadastro será importante, tendo em vista que uma internação
poderá ser passível de auditoria se o limite de diárias padrões for excedido.
Opção Excluir Pad. Diária: nesta rotina, é possível excluir os padrões de diárias
estabelecidos anteriormente.
Especialidade
59
Neste cadastro, serão registradas as informações referentes às especialidades
médicas. Nele, deverão ser especificados os procedimentos relacionados com a
especialidade, bem como se esse procedimento poderá ser solicitado, executado ou
ambos pelo especialista.
NOTA:
Existem alguns outros parâmetros que também possuem relação com esta
rotina. São eles:
<MV_PLSCTES>:
<MV_PLSREGE>:
60
Atualizações
Procedimento
Especialidade Médica
Ativo: possibilita informar se este código de procedimento está ativo no cadastro, pois
a partir do momento em que houver alguma movimentação que o utilize, ele não pode
mais ser excluído, entretanto, se a operadora decidir não mais utilizá-lo, poderá
desativá-lo.
Subespecialidade
61
Neste cadastro, devem ser informadas as subespecialidades para as especialidades
cadastradas no menu -Especialidade Médica-.
Pasta Itens: nesta pasta, deverão ser relacionados os procedimentos que estão na
tabela padrão, compatíveis com a especialidade a ser cadastrada.
Atualizações
Procedimento
Subespecialidade
Procedimentos incompatíveis
Atualizações
Procedimento
Procedimentos Incompatíveis
62
Cód.Tab.Pad: possibilita selecionar o(s) código(s) do(s) procedimento(s)
incompatíveis com o procedimento principal na autorização do evento.
Esta rotina será útil para visualização dos itens da Tabela Padrão que estão
relacionados ao rol. Essa associação é realizada por meio do campo "Cod Rol Proc" ou
seja, todos os procedimentos na Tabela Padrão que estiverem com esse campo
preenchido serão, automaticamente, adicionados ao rol de procedimentos, logo, serão
listados nessa rotina.
Atualizações
Procedimento
Rol X Tabela Padrão
63
Porte anestésico
Nesse cadastro, serão registrados para cada tabela dinâmica de evento os dados
referenciais para valorização dos portes anestésicos.
Atualizações
Procedimento
Porte Anestésico
Vlr Real: permite informar o valor numérico referente ao porte em relação a sua
complexidade para o procedimento.
Padrão conforto
Neste cadastro, são criados todos os padrões caracterizados pelo do nível de conforto
das instalações, grau de conservação e depreciação de equipamentos e disponibilidade
de recursos para exames e testes por parte do prestador.
Atualizações
Procedimento
Padrão de Conforto
64
Fator: indica o fator a ser aplicado no momento da valorização do procedimento.
Auxiliares
Nesta rotina, é identificado o percentual atribuído ao auxiliar de acordo com o seu grau
de participação no evento. Essa informação será um parâmetro para a valorização de
procedimentos que contemplam auxiliares.
Atualizações
Procedimento
Auxiliares
Filme
65
Toda estrutura de filme será replicada para o nível de rede e local de atendimento. Isto
significa que para um determinado prestador ou para um determinado local de
atendimento pode haver uma valorização diferenciada para o mesmo código de filme.
Atualizações
Procedimento
Filmes
Vlr filme Pagt: permite informar o valor do m 2 do filme utilizado para pagamento ao
prestador.
Vlr Filme Rec: possibilita informar o valor do m2 do filme utilizado para cobrança do
usuário.
Horários especiais
Neste cadastro, devem ser padronizados os horários especiais para jornada de trabalho
que poderão ser utilizadas no caso de algum atendimento médico de urgência ou
emergência.
Atualizações
Procedimento
Horários Especiais
66
Dias da Semana: possibilita selecionar os dias da semana que farão parte do horário
especial.
Via de acesso
Atualizações
Procedimento
Via de Acesso
Cadastro CEP
67
Nesta tabela, são registradas as informações do cadastro de códigos de
endereçamento postal que serão futuramente utilizados em outras funções do Sistema.
Esse cadastro pode ser importado de um programa que as agências dos correios
comercializam em todo o Brasil.
Atualizações
Localidade
Cadastro de CEP
Município
Nesta tabela, serão efetuados os cadastros dos municípios que serão utilizados
futuramente pelo Sistema.
Atualizações
Localidade
Município
Cd. Município: neste campo, deverá ser informado o código do município que será
cadastrado; ou seja, um código numérico seqüencial que identifica o município.
Normalmente, usa-se o código padrão do IBGE para este cadastro.
Estado: neste campo, deverá ser informado o estado em que se localiza o município
adicionado anteriormente. Utilize a tecla [F3] disponível para consultar o cadastro de
estados.
Renda Per/Capta: neste campo, deverá ser informada a renda per capta da
população habitante deste município.
Atualizações
Localidade
Tipo Local Atendimento
Ambulatório
Nesta tabela, são cadastrados os ambulatórios que serão utilizados pelas operadoras.
68
Este cadastro será importante, pois na rotina -Local de Atendimento- será feita a
relação entre ambulatório e local de atendimento; importante também na rotina de
-Marcação de Consulta-.
Atualizações
Localidade
Ambulatório
Local de atendimento
Nessa tabela, será possível fazer toda a relação da(s) operadora(s) com os seus
respectivos locais de atendimentos e ambulatórios. Isso facilitará o controle no
momento da realização do cadastro na rede de atendimento, pois restringe o
atendimento a um local específico.
Atualizações
Localidade
Local Atendimento
Número Salas: este campo deverá informar o número de salas disponíveis para este
local de atendimento.
69
Pasta Ambulatório: nesta pasta, será possível fazer o cadastro de tipos e número de
ambulatórios/salas disponíveis para este local de atendimento.
Atualizações
Localidade
Local x Procedimentos x RDA
REDE ATENDIMENTO
Profissional de saúde
70
Nesta tabela, são cadastrados os profissionais de saúde (pessoa física) que não fazem
parte da rede de atendimento da operadora, mas que poderão prestar atendimento a
um usuário.
Atualizações
Rede Atendimento
Profissional Saúde
Sigla CR: possibilita selecionar a sigla do conselho a que o profissional faz parte.
Exercício
71
Atualizações
Rede de Atendimento
Profissionais de Saúde
Conselho regional
Atualizações
Rede Atendimento
Conselho Regional
Equipe médica
Essa tabela será importante tendo em vista que em alguns casos a valorização de
alguns procedimentos destina-se à equipe e não especificamente a um prestador.
Atualizações
Rede Atendimento
Equipe Médica
72
Descrição: nome atribuído à equipe médica.
Documento
Atualizações
Rede Atendimento
Documento
Tipo Pessoa: possibilita selecionar o tipo de pessoa para quem será solicitada a
documentação.
Atualizações
Rede Atendimento
Classe Rede Atendimento
73
Qtd. Espec.: permite informar a quantidade máxima de especialidades que um
prestador associado a esta classe poderá possuir.
Tipo Pessoa: possibilita selecionar o tipo de pessoa da RDA; sendo assim, será
possível cadastrar classes específicas por tipo de pessoa; por exemplo, somente
prestadores do tipo pessoa jurídica poderão ser cadastrados com a classe "Hospital".
Rede não-referenciada
Este é o cadastro da rede de atendimento (pessoa física ou jurídica) que não está
credenciada, ou seja, que não possui nenhum vínculo com a operadora de saúde; logo,
não faz parte da rede de atendimento.
Atualizações
Rede Atendimento
Rede não-referenciada
Sigla CR: possibilita selecionar a sigla do conselho a que o prestador faz parte.
74
Conselho Reg: permite informar o número de registro do prestador no conselho.
Atualizações
Rede Atendimento
RDA - Cadastro
Nome Guia: permite informar o tipo do nome que será impresso na guia
médica.
75
funcionários da operadora, sendo assim recebem um salário fixo mensal em vez
da produtividade.
Observe que esta pasta será de extrema importância, pois no momento da efetivação
do pagamento dos procedimentos, as regras de verificação que o Sistema irá buscar
serão as que estiverem contidas nela.
Cod. Fornec: permite informar o código do fornecedor que irá receber da operadora o
valor referente à prestação de serviço realizada, caso não seja incluído nenhum código
nesse campo, no momento da efetivação do cadastro o Sistema irá gerar um novo
fornecedor a partir dos dados cadastrais informados anteriormente.
Recibo: possibilita informar se esse prestador emitirá recibo para sua contraprestação
de serviço.
76
% Adiant/Vlr. Adiant.: possibilita informar o percentual/valor de adiantamento a ser
pago ao credenciado.
Apr. Produção: possibilita selecionar por qual meio o prestador entregará a produção.
Dia Pagto: permite informar o dia para pagamento do prestador, caso seja informado
"0", o Sistema identificará como data para pagamento do prestador aquela informada
no parâmetro da rotina -Pagamento da RDA-.
Nr. Períodos: possibilita informar o número de períodos que após a data informada no
calendário de pagamento, será utilizado para pagar a produção do médico.
Trat. Pr. Deb.: permite informar como o Sistema irá tratar um saldo em débito do
prestador, ou seja, isso ocorre quando a produção médica não é suficiente para cobrir
os débitos do credenciado. Existem duas:
2-Gerar título a receber - neste caso deve ser informado o código do cliente.
77
e a clínica.
Exercício:
1. Vamos cadastrar a rede de atendimento. Para isso, selecione as seguintes opções:
Atualizações
Rede de Atendimento
RDA - Cadastro
78
Pasta Rede de Atendimento, subpasta Dados Gerais
Pasta Especialidades
Pasta Documentos
79
Entregue 1 – Sim
Pasta Operadoras
Pasta Especialidade
Campos Dados a inserir
Especialid Clínica Médica
Dt Inclusão 10/10/01
Guia Médico 1- Sim
80
Rede de atendimento X tabela preços
Atualizações
Rede Atendimento
RDA x Tabela Preços
Cód Tab Padr: permite informar o código do procedimento padrão da operadora que
se relacionará com o código de procedimento na RDA.
81
Cod. Loc. Ate: possibilita selecionar o local de atendimento.
Atualizações
Rede Atendimento
RDA - Formas Pagamento
82
Qt. Contratad.: permite informar a quantidade referente à participação de serviço
contratada.
Mod. Forma Pg.: possibilita selecionar como será realizado o tipo de lançamento.
83
5. VENDAS
BLOQUEIO
Bloqueio ANS
ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) todo mês solicita listagens de algumas
movimentações da operadora e uma dessas listagens deve indicar os motivos
responsáveis pelo não atendimento (bloqueio).
Atualizações
Bloqueio
Bloqueio ANS
ANS
Tipo usuário
Este cadastro apresenta, de acordo com o padrão da ANS, a classificação das pessoas
que irão se beneficiar do plano, levando em consideração o grau de parentesco ou
afinidade com o titular.
Essa tabela será utilizada por várias rotinas do Sistema entre elas: -Operadora de
Saúde-, -Grupo Empresa-, – Subcontrato-, -Família/Usuário- e outros.
Atualizações
ANS
Tipo Usuário
84
Tipo contrato
1. Individual ou Familiar.
3. Coletivo Empresarial.
Atualizações
ANS
Tipo Contrato
Tipo acomodação
Atualizações
ANS
Tipo Acomodação
85
Cód Proced.: possibilita selecionar ou informar o código do procedimento da tabela
padrão, relacionado ao tipo de acomodação para posterior valorização.
Pasta Tipo Acomodação Relacionada: nesta pasta, são cadastrados os demais tipos
de acomodação a que o usuário também terá direito.
Segmentação
Atualizações
ANS
Tipo Segmentação
86
Abrangência
Atualizações
ANS
Abrangência
Faixa etária
Nesse cadastro, encontra-se a padronização da ANS para as faixas etárias que farão
parte dos produtos comercializados pela operadora.
Atualizações
ANS
Faixa Etária Padrão
87
PROCEDIMENTO
Situações adversas
Neste cadastro, deverão estar padronizadas as situações adversas que serão utilizadas
no momento do cadastro de um usuário no Sistema.
Nela, é possível identificar alguns padrões de comportamento que relacionados a
alguns procedimentos médicos poderão não ter cobertura contratual.
A exibição da tela de situações adversas é parametrizada no SX6 <MV_PLSSTAD>.
Esse parâmetro indicará em quais níveis deverá ser exibida tela de situações adversas.
Atualizações
Procedimento
Situações Adversas
88
PRODUTO
Grupo produto
Atualizações
Produto
Grupo de Produto
Caso este campo esteja preenchido como "Sim", no momento de o usuário agregar um
produto opcional a um outro (isso deve ser realizado por meio do cadastro de -Produto
Saúde- na pasta "Produtos Relacionados"), o filtro da rotina não atuará sobre produtos
com esse grupo de produto; ou seja, eles estarão passíveis de seleção.
Classe carência
Essa tabela tem a finalidade de cadastrar as classes que indicam períodos de carência
a serem cumpridos para realização de procedimentos. Essa classe, posteriormente,
será relacionada em diferentes níveis.
Atualizações
Produto
Classe de Carências
89
Carência: permite informar a quantidade de carência a ser considerada para esta
classe.
Grupo carência
Neste cadastro, será possível o agrupamento das classes de carência que serão
impressas no cartão de identificação do usuário.
Atualizações
Produto
Grupo de Carência
90
Grupo quantidade
Neste cadastro, será possível listar o limite de sessões que serão permitidas para
determinados grupos de procedimentos.
Esse cadastro é posteriormente associado a diferentes níveis; ou seja, é possível
informar um grupo de quantidade específico para um usuário, família ou subcontrato.
Atualizações
Produto
Grupo Quantidade
Grupo de cobertura
Nesta tabela, será editado o conjunto de procedimentos que irão caracterizar um grupo
de cobertura do produto.
Estas informações serão usadas para formar os diversos planos ou contratos oferecidos
pela operadora.
O Sistema traz, automaticamente, os parâmetros definidos na tabela padrão podendo
ser alterados, se for o caso.
Atualizações
Produto
Grupo de Cobertura
91
Tb. Honorário: possibilita selecionar a TDE para que o Sistema entenda que além dos
procedimentos que serão incluídos no grupo, todos os procedimentos que estão
incluídos na tabela informada fazem parte deste grupo de cobertura.
Grupo Princ.: permite selecionar um grupo de cobertura para que o Sistema entenda
que além dos procedimentos que serão incluídos, naturalmente, no grupo, todos os
procedimentos que estão incluídos no grupo de cobertura principal informado fazem
parte deste grupo de cobertura.
92
Pasta Dados Cadastrais: nesta pasta, deverão ser informados os dados cadastrais
do procedimento.
Pasta Benefício: nesta pasta, deverão ser informados os dados restritos ao benefício;
ou seja, tipo de usuário autorizado a utilizar este procedimento, tipo de
autorização ou até mesmo o tipo de guia.
O campo "Carência" deve ser preenchido com essa finalidade. Caso nada esteja
informado nele, o Sistema irá buscar a informação existente no campo "Classe
Car". Este campo informa uma classe de carência para o respectivo procedimento.
Pasta Auditoria: nesta pasta, deverão ser informados os parâmetros para indicar
quando a solicitação para execução do procedimento deverá ser enviada para
auditoria.
Exercício:
Atualizações
Produto Saúde
Grupo de Cobertura
93
Forma de cobrança
Nesta rotina, são configurados os layouts das formas de cobranças realizadas pelo
Sistema e não é necessário a sua inclusão ou alteração a não ser quando a operadora
definir um novo tipo de cobrança.
Atualizações
Produto
Forma Cobrança
Esta rotina é interna do Sistema e já foi citado que ela é alterada se houver realmente
uma necessidade totalmente fora do padrão.
Produto saúde
Atualizações
Produto
Produto Saúde
94
Grupo Produto: possibilita selecionar o grupo de produto correspondente.
Exercício:
Atualizações
Produto Saúde
Produto Saúde
95
Pasta Produto Saúde – Incluir, subpasta ANS
Ocorrência 01
Reg Atendto 1 – Internação
Qtde Até 5
% Co-Part 0%
Pagto no Ato 0 – NÃO
Ocorrência 02
Reg Atendto 1 – Internação
Qtde Até 9
% Co-Part 5,00 %
Pagto no Ato 0 – NÃO
Pasta Carência
96
Unidade 2 – dias
Ocorrência 01
Tipo Usuário T – Titular
Grau parentesco Titular
Sexo 3 – Ambos
Num Min Usr 1
Num Max Usr 1
Idade Mínima 0
Unidade 2 – dias
Idade Máxima 999
Unidade 2 – anos
Ativo 1 - Sim
Ocorrência 02
Tipo Usuário D – Dependente
Grau parentesco 02 - esposa
Sexo 2 - feminino
Num Min Usr 1
Num Max Usr 1
Idade Mínima 0
Unidade 2 – dias
Idade Máxima 999
Unidade 2 – anos
Ativo 1 - Sim
Ocorrência 1
97
Idade Mínima 0
Idade Máxima 999
Valor Faixa 100,00
Limite Usr 1
Qtde Min Usr 1
Qtde Max Usr 1
Ocorrência 2
Ocorrência 1
Ocorrência 2
Pasta Operadora
98
Pasta Cobrança Identif. Usuário
99
Lançamento faturamento
COMERCIAL
Formas de cálculo
Atualizações
Comercial
Formas de Cálculo
100
Tipo: permite informar se o cálculo da comissão será feito por usuário ou contrato.
Atualizações
Comercial
Grupo Produtos para Comissão
Vendedor
101
Campos específicos do ambiente PLANO DE SAÚDE:
Equipe de vendas
Neste cadastro, são incluídas todas as informações sobre a equipe de vendas como
composição e regras para cálculo de comissões, obedecendo à seguinte estrutura:
102
- Vendedor 1 (vendedor): % rateio = 30%
- Vendedor 2 (vendedor): % rateio = 30%
- Vendedor 3 (supervisor): % rateio = 40%
Regras da Equipe: os campos não são obrigatórios para permitir criar regras
genéricas.
- Para uma regra, poderá haver vários itens que nos quais será
informada a porcentagem de comissão:
103
Indica a Qtd De/Ate para pagamento de um valor fixo de
comissão sobre uma quantidade de usuários ou de
subcontratos vendidos.
Vigência: esta opção do menu serve para informar uma data fim da vigência e
permite copiar os dados da vigência atual para uma nova vigência.
Copia: permite copiar os dados de uma determinada vigência para uma nova vigência.
Meta vendas
Atualizações
Comercial
Meta de Vendas
104
Tipo: permite selecionar o tipo de meta de vendas.
Tipo Plano: possibilita selecionar se a meta será para pessoa física ou jurídica.
Regras vendedor
Atualizações
Comercial
Regras Vendedor
105
Forma Calc.: possibilita selecionar o tipo da regra de comissão.
Com base nas vendas e nas regras de cálculo, o Sistema irá gerar uma programação
de cálculo de comissão para cada venda efetuada, registrando essa programação em
tabelas específicas.
Atualizações
Comercial
Cálculo Programação
Manutenção programação
Permite consultar o que foi programado para cálculo da comissão referente a cada
usuário vendido.
106
Questionário
Atualizações
Comercial
Questionário
107
Simulação de vendas
Atualizações
Comercial
Simulação de Venda
Concorrentes
Atualizações
Comercial
Concorrentes
108
MISCELÂNEA/GENÉRICO
Motivo gratuidade
Esta é uma rotina padrão do Sistema para definir o código de dependência dos
usuários durante o processo de geração da matrícula. Esse modelo é utilizado pelas
cooperativas médicas.
Indica, para cada grau de parentesco, qual o código a ser utilizado para identificar o
usuário por meio de sua matrícula.
Indica, para cada grau de parentesco, qual o código a ser utilizado para identificar o
usuário por meio de sua matrícula.
109
6. CONTRATOS
BLOQUEIO
Bloqueio usuário
Neste cadastro, são incluídos os motivos alegados pela operadora de saúde ou pelo
beneficiário/usuário que podem ocasionar um bloqueio ou suspensão temporária dos
benefícios; bem como os motivos de desbloqueio que ativam novamente os benefícios,
após a regularização.
Atualizações
Bloqueio
Bloqueio Usuário
110
Perm. Bloq.: É necessário informar se a forma de bloqueio/desbloqueio será
controlada automaticamente pelo Sistema ou manualmente pelo próprio usuário.
Quando for selecionada a opção “automático”, os campos abaixo serão habilitados:
Rotina ADVPL: Nesse campo, deve ser informada a expressão ADVPL que irá
habilitar o bloqueio automático quando atendidas às condições/regras definidas
para a situação.
Período: neste campo, deve-se informar o período em que a rotina ADVPL será
executada.
Un. Prazo: este campo deve conter a unidade de tempo para o prazo de suspensão de
atendimento.
Mensg.Boleto: neste campo, deve-se redigir a mensagem a ser impressa nos boletos
dos usuários bloqueados, determinando o motivo específico.
Miscelanea
Generico
Bloq. Automático
Bloqueio família
Neste cadastro, são incluídos os motivos alegados pela operadora de saúde ou pelo
beneficiário/usuário que podem ocasionar um bloqueio ou suspensão temporária de
atendimento à família; bem como os motivos de desbloqueio que ativam novamente os
benefícios, após a regularização.
Atualizações
Bloqueio
Bloqueio Família
111
Utl Pln: Parâmetro que sinaliza se o atendimento será permitido ou não, mesmo que o
usuário/família esteja tecnicamente bloqueado.
Deve-se informar “SIM” para permitir a continuidade de atendimento ao
usuário/família.
Bloqueio subcontrato
Nesta rotina, são incluídas as razões que levam a operadora de saúde ou a empresa a
bloquear um subcontrato.
Atualizações
Bloqueio
Bloqueio Subcontrato
112
Utl Pln: Parâmetro que sinaliza se o atendimento será permitido ou não, mesmo que o
usuário/família esteja tecnicamente bloqueado.
Deve-se informar “SIM” para permitir a continuidade de atendimento ao
usuário/família.
PRODUTO
Cadastro de mensagem
Atualizações
Produto
Cadastro Mensagens
113
CONTRATO/FAMÍLIA
Cliente
Atualizações
Contrato/Família
Cliente
114
Grupo/empresa
Por ser esse o nível organizacional mais abrangente do ambiente PLANO DE SAÚDE, os
registros aqui cadastrados serão classificados em pessoa física e pessoa jurídica. Esta
rotina refere-se às empresas ou grupos contratantes de plano de saúde.
Atualizações
Contrato/Família
Grupo/Empresa
115
Exercício:
Atualizações
Contrato Família
Grupo Empresa
Contrato
116
Folder Dados do Contrato
Folder Financeiro
Cb. Neste Niv.: possibilita informar se a cobrança será ou não neste nível.
Exercício:
Atualizações
Contrato Família
Grupo Empresa
117
Pasta Financeiro, subpasta Dados do Contrato
Subcontrato
Folder Financeiro
Cb. Neste Niv.: permite informar se a cobrança será ou não neste nível.
118
Exercício:
Atualizações
Contrato Família
Grupo Empresa
Família/usuário
119
Operadora: permite selecionar a operadora de saúde.
Quando Sim, o Sistema busca os valores de adesão para cada usuário incluído e
gera um título a receber com esses valores; assim, na próxima fatura não mais
120
será cobrada a inscrição, somente a mensalidade, o opcional etc.
Basicamente, existem dois parâmetros relacionados a este conceito, são eles:
<MV_PLSTPTA> e <MV_PLSPRTA>.
Isto quer dizer que coberturas e carências também poderão ser cadastradas em outros
níveis.
Data Nasc: permite informar a data de nascimento do usuário para cálculo do valor a
ser pago pelo produto.
Universitari: indique S caso o usuário seja universitário, o que o permite manter-se
como dependente até 24 anos.
Matr Sis Ant: este campo deverá ser preenchido caso o usuário esteja cadastrado no
sistema antigo da operadora de saúde.
10 Anos Plan: se o usuário tiver mais de dez anos nesse plano de saúde, o valor não
deverá ter reajuste.
121
Entrevista qualificada
Após a inclusão de uma vida, o seu titular deverá responder um questionário que
consiste, principalmente, na constatação de doenças pré-existentes. Os dados desse
questionário são acessados a partir de um outro previamente preenchido na rotina –
Questionário-.
Atualizações
Contrato/Família
Entrevista Qualificada
122
Vidas
Atualizações
Contrato/Família
Vida
123
Transferência
Atualizações
Contrato/Família
Transferência
Grau parentesco
Atualizações
Contrato/Família
Grau Parentesco
124
Altera vencimento
Essa rotina altera a data de vencimento da cobrança somente para famílias que
tenham parametrizada a cobrança em seu nível.
Atualizações
Contrato/Família
Altera Vencimento
Religião
Neste cadastro, deverão ser mencionadas as opções religiosas dos usuários a serem
informadas no cadastro de vida.
Atualizações
Contrato/Família
Religião
Índices de reajustes
125
Neste cadastro, é possível incluir os tipos de índices que a operadora irá utilizar para
fazer os reajustes dos contratos, tanto para pessoa física quanto para jurídica.
Atualizações
Contrato/Família
Índices
Tipo Taxa: permite informar o tipo da taxa. Esse campo é igual ao do ERP
Índices/taxas
Neste cadastro, é possível incluir os percentuais dos índices que a operadora irá utilizar
para fazer os reajustes dos contratos tanto para pessoa física ou jurídica.
Atualizações
Contrato/Família
Índice x Taxas
Índice (%): possibilita informar qual será o valor do índice a ser aplicado.
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO
126
Motivo emissão cartão de identificação
Atualizações
Cartão Identificação
Motivo Emissão Cartão
As regras para cobrança das vias de identificação são informadas na pasta Cobrança
de Identificação de Usuário, situada nos seguintes níveis: subcontrato, produto e
operadora.
127
O campo "Expr. AdvPl" (BA0_EXPIDE) deve conter a rotina AdvPl a ser utilizada para
emissão de identificação.
Deve-se lembrar que alguns processos, assim como esse, ao serem desencadeados na
inclusão de um usuário e/ou família podem ser controlados pelo ponto de entrada
PLS260INC.
Para efeitos didáticos, apresenta-se o processo divido em: geração em novas inclusões
e para lotes específicos.
128
Atualizações
Cartão Identificação
Exportação/Emissão Cartão Identificação
Esta rotina exibe os lançamentos com as matrículas dos usuários dos lotes de
cobranças de identificação que foram gerados anteriormente na rotina -Exp./Emitir
Ident-, bem como exibe a situação no FINANCEIRO por meio das cores de exibição dos
registros e será possível também a exclusão de matrículas.
Observe que ao excluir uma matrícula, o lote a que ela se refere não será excluído,
entretanto o contrário é inverso. Ao excluir um lote todas as matrículas a ele
referentes serão excluídas.
A opção de reemissão de lotes já gerados é feita por meio de duas opções no menu
são: Reemite Família e Reemite Usuário.
Atualizações
Cartão Identificação
Lançamento de Cobrança de Cartão de Identificação
129
Gera cartão agora?: permite informar se irá ou não emitir agora o cartão do usuário.
130
7. AUTORIZAÇÃO
OPERADORA
Caso não seja encontrada nenhuma parametrização em outro nível, o Sistema adotará
as regras aqui cadastradas. Lembrando-se de que essas regras deverão ser
cadastradas mensalmente.
Atualizações
Operadora
Operadora Valor Co-participação
131
ANS
Contatos ANS
Atualizações
ANS
Contatos ANS
PAGAMENTO RDA
Parâmetros US
Nesta rotina será determinado o valor unitário da unidade de serviço para cada mês e
ano de competência (o mês e o ano em que serão rodados os pagamentos).
Atualizações
Pagamento RDA
Parâmetros da US
132
Exercício:
Atualizações
Pagamento da RDA
Parâmetros da US
Calendário de pagamento
Esta rotina determina o período de competência (mês/ano) que será considerado pelo
Sistema para todo o processo de pagamento.
Atualizações
Pagamento RDA
Calendário de Pagamento
Data Inicial e Data Final: permite informar a data inicial e final de vigência para o
calendário de pagamento.
133
Exercício:
Atualizações
Pagamento da RDA
Calendário de Pagamento
Atualizações
Pagamento
Cad. Tipo Lacto
134
ATENDIMENTO
Libera
Atualizações
Atendimento
Libera
135
Tp. Paciente: permite informar o tipo de paciente a ser atendido.
Libera especial
Atualizações
Atendimento
Libera Especial
Autoriza SADT
Atualizações
Atendimento
Autorização SADT
136
Tp. Paciente: permite informar o tipo de paciente a ser atendido.
Na rotina de –Autorização SADT-, sempre que um usuário não possuir permissão para
a realização de um procedimento, será exibida uma tela de Autorização Forçada; ou
seja, autorização para realização de um procedimento mesmo que o usuário não
possua cobertura.
Finalmente, sempre que uma autorização forçada for realizada, o histórico de sua
movimentação será apresentado neste cadastro.
Atualizações
Atendimento
Histórico das Autorizações Forçadas
137
Rotina utilizada somente para visualização
O histórico de todas as liberações especiais que sejam efetuadas por meio da rotina
-Liberação Especial- poderá ser visualizado nesta rotina.
Atualizações
Atendimento
Histórico das Liberações Especiais
CONTAS MÉDICAS
Locais digitação
Esse cadastro foi criado com intuito de facilitar o trabalho de algumas operadoras que
possuem diferentes locais de digitação. Neste ambiente, deverão ser cadastrados os
locais de digitação dos PEGs (protocolos de entregas de guias).
Atualizações
Contas Médicas
Locais Digitação
138
Tipos de serviços
Uma conta médica pode ser composta por vários tipos de serviços como procedimentos
médicos, diárias, taxas, medicamentos etc.
Este rotina irá cadastrar esses tipos de serviços que serão utilizados na digitação das
contas médicas.
Atualizações
Contas Médicas
Tipos de Serviços
139
Tipos guias
Neste cadastro, são informados os tipos de guias que deverão ser digitadas na rotina
de -Digitação das Contas Médicas-.
Este cadastro permite configurar a tela para digitação de guias de acordo com os
layouts utilizados pelo usuário.
Atualizações
Contas Médicas
Tipos de Guias
Motivos críticas
Crítica é um processo interno do Sistema que irá verificar a validação das regras de
negócio e dos campos envolvidos na autorização.
A crítica poderá existir em dois níveis: a crítica no momento de uma autorização e/ou
liberação e a crítica no momento da mudança de fase de uma guia médica.
Atualizações
Contas Médicas
Motivos Críticas
140
Perm. Lib. Esp.: indica se os procedimentos negados no ato da liberação/autorização
devem ser encaminhados de forma automática para a liberação especial. Caso esteja
selecionada a opção Sim, todos os procedimentos negados que não forem
encaminhados à auditoria serão enviados à liberação especial.
Tipo paciente
Nesta tabela, deverá ser informado o tipo de paciente a ser atendido pela operadora.
Atualizações
Contas Médicas
Tipos Pacientes
141
Tipo admissão
Atualizações
Contas Médicas
Tipo Admissão
Motivo liberação
Atualizações
Contas Médicas
Motivo Liberação
142
PAGAMENTO RDA
8. AUDITORIA
AUDITORIA
Auditoria conta
Atualizações
Auditoria
Auditoria da Conta
143
Parecer: permite informar o parecer da auditoria (liberado, negado ou pendente).
Movimentação auditoria
Todas as guias liberadas, negadas e em parecer que foram auditadas estarão listadas
nesta movimentação.
Atualizações
Auditoria
Movimentação Auditoria
144
9. CONTAS MÉDICAS
Contas médicas é a rotina que irá processar toda a movimentação de guias de
atendimento (autorizações) proveniente dos prestadores de serviço validando as
regras de negócio.
ATENDIMENTO
Autorização de internação
Para que uma internação ocorra, deve ser efetuada uma autorização de internação na
qual devem ser informados os procedimentos a serem autorizados, a data prevista e a
quantidade de dias previstos para a internação, entre outros.
Seria um equívoco pensar que a partir desse instante fosse gerada uma guia de
internação hospitalar na rotina -Digitação de Contas Médicas-. Isso não ocorre, tendo
em vista que uma autorização de internação, como o próprio nome diz, é uma
autorização, sendo assim, fica a cargo do usuário a opção da internação. Por isso, uma
GIH (guia de internação hospitalar) somente é gerada após a inclusão de uma data de
internação.
É importante lembrar que caso a validade da guia já tenha aspirada, não será possível
a inclusão de uma data de internação.
145
Data internação
Uma autorização para internação possui uma validade, indicando que o usuário pode
não ser internado, necessariamente, após uma autorização.
Devido a isso, foi criada essa rotina; ou seja, sempre que uma internação for efetuada
a partir de uma autorização, deverá ser cadastrada a data dessa internação.
Prorrogação internação
146
Dias Prorro.: permite informar a quantidade de dias de prorrogação da internação.
Evolução diária
Nesse caso, uma diária seria a forma de internação de um usuário. Por exemplo: uma
diária de UTI.
Uma internação está sujeita a imprevistos; sendo assim, pode ser que um usuário, já
internado, tenha de ser submetido a outro procedimento. Para estes casos, existe a
rotina -Evolução de Diárias-, por meio da qual será possível a inclusão de
procedimentos para um usuário já internado.
147
Tipo internação
Tipo de admissão
É a forma na qual um usuário dará entrada em uma internação; ou seja, a forma como
ele se acidentou.
Tipo de internação
CONTAS MÉDICAS
Tipo saída
Atualizações
Contas Médicas
Tipo Saída
148
Descrição: permite informar o motivo de saída ou de alta.
Tipo nascimento
Atualizações
Contas Médicas
Tipo Nascimento
Tipo parto
Classificação, de acordo com o Ministério da Saúde, das formas em que podem ser
feitos os partos.
Atualizações
Contas Médicas
Tipo Parto
149
Tipo participação serviços
Atualizações
Contas Médicas
Tipo Participação de Serviços
Motivos prorrogação
Atualizações
Contas Médicas
Tipo Participação de Serviços
DIGITAÇÃO DE CONTAS
PEGs
PEGs são protocolos de guias, de competência da operadora, por meio dos quais a
operadora mantém o controle dos serviços realizados pelos credenciados e de seu
futuro pagamento.
Por meio desta rotina, será possível fazer a inclusão de PEGs (Protocolo de Entrega de
Guias) para prestadores.
150
Os protocolos são subdivididos em três competências, são elas: protocolo de consulta,
de serviço e de internação.
Atualizações
Digitação Contas Médicas
PEGs
151
Cd Local Dig: Código do local de digitação da guia. O conteúdo a ser sugerido neste
campo no momento da inclusão é o existente no parâmetro <MV_PLSLDPD>.
Em casos de geração de PEG on-line, será gravado nesse campo o conteúdo do
parâmetro <MV_PLSPEGE>.
Qtd Eventos: Quantidade de eventos a serem incluídos neste protocolo. Observe que
a quantidade de eventos não é a quantidade de guias e sim a quantidade de
procedimentos existentes nas guias.
Por meio desta rotina, será possível realizar toda a movimentação de contas médicas
dos prestadores.
Contas médicas são as guias geradas a partir de uma rotina de autorização ou aquelas
que são entregues à operadora pelo próprio prestador.
É importante lembrar que não será possível incluir uma guia de internação hospitalar
(GIH) por meio desta rotina. Uma guia desse tipo é gerada, automaticamente, no
momento de uma autorização de internação.
Será apresentada uma janela com as guias já cadastradas deste prestador. Além
disso, é exibida uma tela com as informações relativas ao PEG, como a exibida abaixo:
152
Observe o campo "Eventos Digitados" nesta tela. Nele, será exibido o número máximo
de eventos, contidos nas guias que deverão ser incluídos. Esta informação foi
especificada no ato da inclusão de um PEG.
Caso o usuário tente adicionar mais de um evento após ter excedido o limite máximo,
será exibida a mensagem: "A quantidade de guia(s) digitada(s) no PEG está maior ou
igual à informada no cabeçalho do Peg.", entretanto ela não impede a inclusão da guia.
Esta pasta será exibida, exclusivamente, quando se tratarem de PEGs contendo guias
de serviços.
Atenção!
Nesta tabela, será possível fazer a mudança de fase para um determinado lote de
guias médicas.
O procedimento de mudança de fase de guia a guia pode ser demorado, dessa maneira
pode-se mudar a fase diretamente de um lote de guias, agilizando o processo.
153
Confirmar liberação
Serão listadas, nesta tabela, todas as contas hospitalares já registradas pelo Sistema.
Será apenas permitida a visualização, não sendo possível realizar alterações nem
exclusões.
154
10. REEMBOLSO
Refere-se ao processo de reembolso de valores pagos pelos beneficiários diretamente
ao prestador do serviço; direito garantido em contrato.
REEMBOLSO
Solicitação reembolso
O operador pode utilizar esta tela de trabalho de análise, pois o Sistema irá verificar
coberturas/carências e calcular o custo do procedimento, auxiliando o trabalho de
análise para a realização do reembolso.
registrar o reembolso;
Atualizações
Reembolso
Solicitação Reembolso
11. COBRANÇA
155
Envolve os processos de cálculo e emissão de cobrança dos usuários do plano de
saúde, assim como os de outras operadoras com as quais possui contratos de
intercâmbio.
PRODUTO
Lançamento faturamento
FATURAMENTO
Reajuste empresa
Para esse órgão regulamentador, existem duas formas distintas de reajuste: reajuste
para pessoa física e para pessoa jurídica.
A própria ANS define as regras de reajuste para usuários do tipo pessoa física,
entretanto, para usuários classificados como pessoa jurídica, as regras são definidas
entre a operadora de saúde e a respectiva empresa contratante.
156
Atualizações
Faturamento
Reajuste Empresas
Lotes cobrança
Grupo Cobran: permite informar o grupo de cobrança para facilitar a geração do lote.
Fis/Jurídica: possibilita informar se o lote de cobrança será gerado para pessoa física
ou jurídica.
157
Exportar cobrança
Atualizações
Pagamento
Tipo Lançamento Débito/Crédito
158
Valor Padrão: permite informar o valor em reais para o débito ou crédito.
Grupos cobrança
Por meio dos grupos de cobrança, é possível facilitar a geração dos lotes de cobrança,
fazendo um filtro somente nos subcontratos que pertencem ao grupo cadastrado. Essa
parametrização é feita no subcontrato.
Atualizações
Faturamento
Grupos de Cobrança
Débito/crédito
159
Rotina que viabiliza o processo de pagamento à rede de atendimento por serviços
prestados que não fazem parte de sua produção médica.
Atualizações
Pagamento
Débitos/Créditos
Código RDA: permite selecionar o prestador que será sinalizado com débito ou
crédito.
Ano e Mês Base: indica o mês e o ano a ser aplicado o débito/crédito para o
prestador.
Valor: possibilita informar o valor em reais do débito ou crédito a ser aplicado para o
prestador.
Baixa títulos
160
Por meio desta rotina, será possível baixar títulos gerados referentes ao cliente.
Nesta pasta, podem ser selecionados os títulos a serem baixados no momento. A baixa
utiliza a mesma rotina de baixas de títulos a receber do ambiente FINANCEIRO.
Cancelamento de títulos
Por meio desta rotina, será possível o cancelamento de títulos gerados por um
determinado lote de cobrança sem a necessidade de cancelamento de todo o lote.
12. PAGAMENTO
161
Envolve os processos de pagamento a todos os prestadores da rede de atendimento,
bem como a outras operadoras com as quais possui contratos de intercâmbio.
COMERCIAL
Cálculo comissão
Neste cadastro, pode-se calcular o valor das comissões a serem pagas com base nos
títulos emitidos e/ou baixados (conforme a parametrização no cadastro de vendedor) e
com base na programação para pagamento de comissões.
Manutenção comissão
Nesta rotina, é possível visualizar o que foi calculado para cada usuário que teve
emissão e/ou baixa de título no período.
162
Neste cadastro, é possível gerar um título a pagar no CONTAS A PAGAR ou gerar um
lançamento em Folha de Pagamento para o pagamento da comissão, conforme o que
estiver parametrizado.
REDE ATENDIMENTO
Atualizações
Rede Atendimento
Mensagem Extrato RDA
Nesta tabela, poderão ser adicionadas mensagens a serem impressas nos extrato ou
boletos bancários das redes de atendimento. Esse cadastro será útil para a operadora
emitir mensagens, automaticamente, para toda ou apenas alguma rede de
atendimento.
PAGAMENTO RDA
Débito/crédito
163
Rotina que viabiliza o processo de pagamento à rede de atendimento por serviços
prestados que não fazem parte de sua produção médica.
Atualizações
Pagamento
Débitos/Créditos
Código RDA: permite selecionar o prestador que será sinalizado com débito ou
crédito.
Ano e Mês Base: indica o mês e o ano a ser aplicado o débito/crédito para o
prestador.
Valor: permite informar o valor em reais do débito ou do crédito a ser aplicado para o
prestador.
164
Atualizações
Pagamento
Tipo Lançamento Débito/Crédito
Esta rotina deve ser executada, periodicamente, antes da rotina -Gerar Contas a
Pagar-.
165
Ela busca as informações da RDA que possue a divisão de remuneração cadastrada e
verifica se, no período informado, existem movimentações para ela. Caso existam,
será lançado um registro de débito, na rotina -Débito/Crédito-.
Atualizações
Pagamento
Geração de Pagamentos Divididos
RDA de RDA ate: indica o intervalo de códigos de prestadores de serviço para gerar o
pagamento.
Ano e Mês: indica para que ano/mês de referência deve ser gerado o pagamento.
Esta rotina é responsável pela geração do pagamento processado pela rotina -Contas
Médicas- para rede de atendimento. Ela irá gerar títulos no Contas a Pagar, no
ambiente FINANCEIRO, assim como extrato da composição do pagamento.
Atualizações
Pagamento
Geração de Contas a Pagar
166
167
13. GLOSSÁRIO
168
Aparelho Complementar de Terapêutica: Dispositivo para corrigir ou compensar
incapacidades físicas.
Área de Ação: Região abrangida pelo plano, constituída única e exclusivamente do(s)
município(s) discriminado no contrato.
169
Autorização: Ato de liberação de atendimento após validação das regras de negócio
da operadora estabelecidas para o cliente e para o prestador de serviço executante.
Benefício: É uma cobertura não obrigatória, oferecida aos usuários, nas condições
expressas do contrato. Exemplo: Benefício Família – BF, PEA, PCA (Plano de
Continuidade Assistencial) ou Similar. É plano de benefícios instituído em favor dos
usuários dependentes para que possam gozar, sem ônus e após o óbito do usuário
titular, dos serviços médico-hospitalares previstos em contrato durante o prazo fixado
no regulamento.
170
Centro de Saúde: Estabelecimento público de saúde, que visa a promoção da saúde,
prevenção da doença e a prestação de cuidados, quer intervindo na primeira linha de
atuação do Serviço Nacional de Saúde, quer garantindo a continuidade de cuidados,
sempre que houver necessidade de recurso a outros serviços e cuidados
especializados. Dirige a sua ação tanto à saúde individual e familiar como à saúde de
grupos e da comunidade, através dos cuidados.
Internação Clínica: Internação para tratamento clínico que não requeira cirurgia.
171
de consulta externa. Nota 1: Estas consultas devem ser registradas separadamente
das efetuadas em regime de ambulatório, pois apenas relevam para efeitos
estatísticos. Nota 2: Apenas são consideradas as consultas efetuadas por especialidade
diferente da que assiste o doente em internamento. Nota 3: Para fins estatísticos
devem ser individualizadas as consultas prestadas por outros profissionais de saúde.
172
Convivente: É a pessoa que vive com o titular do plano em união estável, assim
definida, na forma da lei.
Data Base: É o dia e o mês de início de vigência do contrato, que servirá de base para
a reavaliação anual do valor da mensalidade.
Day Clinic: Cirurgias que não necessitem hospitalização, mas exijam repouso
observação do paciente por no máximo 12 horas (a critério da solicitação/avaliação
médica).
Diária Hospitalar: Custo diário de hospitalização, cobrado por hospitais e/ou clinicas,
que é reembolsado ou custeado pelo plano de assistência saúde, em caso de
internação, que corresponda a um dia de tratamento de um paciente internado, por
acidente ou doença coberta pelo contrato.
173
são incluídos os dias de estada em berçário ou em serviço de observação de serviço de
urgência. Nota 2: este conceito é também aplicável a um só Serviço de Internamento.
174
Especialidade Médica: Título que reconhece uma diferenciação a que corresponde
um conjunto de saberes específicos em medicina. Fonte: Ordem dos Médicos – OM
Estância Termal: Área geográfica que tem por base a exploração de uma água
mineral natural e um ou mais estabelecimentos termais. Fonte: Direção Geral da
Saúde – DGS
Este conceito aplica-se apenas à relação entre o SNS e os prestadores de cuidados
privados. Se, por exemplo, a relação se estabelecer entre uma ARS e um Hospital
público trata-se de um "acordo" e não de uma "convenção".
175
apenas a farmacêuticos. O exercício da sua atividade está devidamente
regulamentado, competindo aos farmacêuticos, ou aos seus colaboradores, sob a sua
responsabilidade, a função de preparar, controlar.
Glosa: É a quantidade e/ou valor de um evento recusado pelo plano de saúde durante
o processamento de contas médicas.
Hospital de Tabela Própria: É aquele hospital que utiliza sua própria lista de preços
e procedimentos, não se sujeitando à Tabela de Referência de terceiros.
Hospital Especializado: Hospital em que predomina o número de camas adstritas a
uma dada valência ou que presta assistência apenas ou especialmente a utentes de
um determinado grupo de idade.
176
curativa e de reabilitação, competindo-lhe também colaborar na prevenção da doença,
no ensino e na investigação científica. Nota: Os critérios para a classificação dos
hospitais enquadram-se em abordagens diversas, designadamente: área de
influência/diferenciação técnica; hierarquização de valências; número de
especialidades/valências; regime de propriedade; ensino universitário; situação na
doença; ligação entre hospitais.
IGP-M: Índice Geral de Preços do mercado, editado pela Fundação Getúlio Vargas.
Internação Clínica: Internação para tratamento clínico que não requeira cirurgia.
177
Lista de Espera: Número de doentes do sistema de saúde, geralmente em hospitais,
que aguardam a realização, não urgente, de consulta, exame, tratamento, operação ou
procedimento especial.
Fonte: Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico – OCDE
Médico Cooperado: É o médico que participa com cotas, numa das cooperativas de
trabalhos médicos.
Órtese: Acessório (peça ou aparelho) usado em atos cirúrgicos e que não substitui
parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado
posteriormente.
Pacotes: São acordos firmados entre operadora e prestadores de serviços para alguns
procedimentos cirúrgicos (ex. parto, cirurgia cardíaca etc) com valor fechado, nos
178
quais já estão incluídos os procedimentos, materiais, medicamentos, taxas e diárias
envolvidas no evento.
Parto Distócico: Parto efetuado com intervenções instrumentais tais como: fórceps,
ventosa ou cesariana.
Pessoa: Pessoa física ou jurídica que mantenha qualquer tipo de negociação financeira
(Recebimento/Pagamento) com a operadora.
179
maioria dos postos médicos destina-se a uma população restrita de utentes, como por
exemplo: moradores de uma freguesia ou membros de um sector ou ramo das Forças
Armadas ou corporação paramilitar – postos médicos oficiais, trabalhadores de uma
empresa e familiares, associados de uma instituição particular não lucrativa, posto
médico particular sem fins lucrativos.
Fonte: Instituto Nacional de Estatística – INE
Protocolos Clínicos: Critérios para diagnosticar cada doença, assim como qual
tratamento a ser aplicado, prescrição de medicamentos e respectivas dosagens.
180
Rede de Atendimento: Rede própria ou credenciada.
Saúde: Considerando que a Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como
o "estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de
doença".
Seguradora: Uma instituição que tem como objetivo indenizar prejuízos involuntários
verificados no patrimônio de outrem, ou eventos aleatórios que não trazem
necessariamente prejuízos, mediante recebimento de prêmios.
No Brasil, as seguradoras são organizadas em forma de sociedades anônimas, sempre
por ações nominativas, não estando sujeitas a falência nem podendo impetrar
concordata, embora possam ser liquidadas voluntária ou compulsoriamente. As
cooperativas também podem atuar como se seguradoras fossem, mas unicamente com
seguros agrícolas e de saúde.
181
Serviço Complementar de Terapêutica: Unidade orgânico-funcional dotada de
recursos especializados e destinada a prestar cuidados curativos após diagnóstico.
Nota: Este serviço pode ser simultaneamente de diagnóstico e terapêutica
SIP: Sistema de Informações do Produto. Por meio desse sistema, serão alimentadas
informações de eventos da operadora para Agência Nacional de Saúde.
Sistema de Saúde: Conjunto constituído pelo SNS e por todas as entidades públicas
que desenvolvam atividades de promoção, prevenção e tratamento na área da saúde,
bem como por todas as entidades privadas e por todos os profissionais liberais que
acordem com o SNS a prestação de todas ou de algumas daquelas atividades. Fonte:
Lei de Bases da Saúde Lei 48/90 de 24/8
182
(versão 90, e 92) ou valores referenciais (versão 96 e 99) para remuneração dos
profissionais, conforme o grau de complexidade, entre outros atributos de cada
procedimento.
183
tutelado pelo Ministério da Defesa Nacional; paramilitar: tutelado pelo Ministério da
Administração Interna; prisional: tutelado pelo Ministério da Justiça.
tutelado pelo Ministério da Saúde ou Secretarias Regionais de Saúde; militar:
184
Urgência: É o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo
gestacional. Ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de
vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. § 1º - Define-se por
URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de
vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
LEITURA COMPLEMENTAR
Síntese da Legislação
REGULAMENTAÇÃO ANS
185
Coube ao Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), presidido pelo Ministro da Saúde,
concretizar sua regulamentação a partir de propostas encaminhadas pela Câmara de
Saúde Suplementar (CSS) que reúne representantes de operadoras, entidades de
defesa do consumidor, hospitais, médicos, dentistas, entidades filantrópicas, Ministério
Público e órgãos do governo.
1. Contratos com, no mínimo, cinco anos e naqueles que não prevêem exclusões de
doenças e lesões preexistentes, doenças e procedimentos específicos discriminados
em contrato – o usuário terá direito à assistência imediata a partir da
adaptação do contrato.
Plano Ambulatorial
186
Compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares,
hemoterapia e outros procedimentos, em nível ambulatorial, incluindo atendimentos e
procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 (doze)
horas.
Plano Hospitalar
187
Plano Odontológico
ACOMODAÇÃO
O usuário que possui plano com internação hospitalar tem direito ao padrão contratado
(enfermaria, apartamento ou suíte) ou Centro de Terapia Intensiva ou similar (quando
necessário), sem limite de tempo de permanência.
Se não houver leito disponível nos hospitais da rede própria ou credenciada ao plano, a
operadora terá de garantir ao consumidor uma acomodação em nível superior, sem
cobrar nenhum custo adicional.
ACOMPANHANTE
ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS
A adaptação dos contratos não implica em nova contagem de carência ou mesmo parte
do prazo que já tenha sido cumprido.
AGRAVO
Acréscimo que o usuário deve pagar por mês, caso no momento da adesão ao novo
plano, optar pela cobertura imediata de doenças ou lesões preexistentes. Uma vez
aceito pelo usuário, o agravo passará a fazer parte da mensalidade até o final do
contrato.
Nos contratos antigos não é permitido o agravo, mas apenas cobertura parcial
temporária às doenças e lesões preexistentes.
188
APOSENTADO
Quando o período de contribuição for inferior a dez anos, o usuário poderá continuar a
se beneficiar do plano, durante um período igual ao tempo de contribuição. Também
neste caso, terá de assumir o pagamento integral do plano. Esses direitos são
extensivos aos dependentes inscritos na vigência do contrato de trabalho, mesmo em
caso de falecimento do titular. Os direitos deixam de existir quando da admissão em
novo emprego.
ATRASO DE PAGAMENTO
CARÊNCIAS
Período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o usuário não pode usar
integralmente os serviços oferecidos pelo plano.
Os períodos máximos de carências são:
189
O recém-nascido, filho natural ou adotivo do usuário, possuidor de plano hospitalar
com cobertura obstétrica, estará isento de carência desde que seja incluído no prazo
máximo de 30 dias do nascimento.
Empresarial Coletivo
A co-participação não pode ser integral (100%) ou ser tão alta a ponto de impedir o
acesso do usuário ao tratamento necessário. Nas internações, a co-participação não
pode ser em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.
190
CO-RESPONSABILIDADE (artigo 26)
1. Nos contratos com, no mínimo, cinco anos e naqueles que não prevêem exclusão
de doenças e lesões preexistentes, doenças e procedimentos específicos
discriminados em contratos.
CREDENCIADOS
191
durante o período de internação, cabendo a operadora, neste caso, arcar com a
responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente,
garantindo a continuação da assistência, sem despesas para o usuário.
DEMITIDOS/EXONERADOS
DOENÇAS CONGÊNITAS
São doenças e lesões que são do conhecimento do usuário no momento em que assina
o contrato.
192
ENTREVISTA QUALIFICADA
Se o usuário quiser ser orientado por profissional não pertencente à lista da operadora,
poderá fazê-lo, entretanto ele terá de arcar com as despesas da entrevista.
EXAMES
Em Todos os Planos
Inseminação artificial.
193
Em casos de cataclismos, guerras e comoções internas que forem declaradas pela
autoridade competente.
No Plano Ambulatorial
Quimioterapia intratecal.
No Plano Hospitalar
FRANQUIA
194
Mecanismo de regulação, a franquia não pode alcançar valores de modo a restringir o
acesso aos serviços pelo usuário e deve ser descrita em contrato.
LIVRE ESCOLHA
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Todos esses mecanismos têm de ser aprovados previamente pelo Ministério da Saúde
e não podem restringir, dificultar ou impedir o acesso do usuário a qualquer tipo de
atendimento ou procedimento, devendo estar claramente descritos no contrato.
Autorizações prévias.
Porta de entrada – o usuário tem de passar por um médico avaliador que irá ou
não autorizar a realização de um determinado procedimento, antes de dirigir-se a
um especialista.
Franquia.
Co-participação.
195
VEDADO:
Operadora de Planos de Saúde – É uma empresa privada que oferece planos de saúde
a partir do pagamento de mensalidade e/ou co-participação nas despesas médicas e
que ofereça atendimento em rede própria ou por meio de serviços credenciados.
ÓRTESES E PRÓTESES
A prótese substitui de forma artificial uma parte do corpo danificada por doença ou
acidente (por exemplo, pinos metálicos, válvulas cardíacas etc.). Já a órtese auxilia o
desempenho de um órgão do corpo (por exemplo, marca-passo etc.).
196
PLANO OU SEGURO SUCESSOR
É quando uma operadora transfere ou vende sua carteira de clientes para outra. Pode
ocorrer ainda quando a mesma operadora muda sua constituição jurídica.
REEMBOLSO
REMOÇÕES
RESCISÃO
197
2. Planos de contratação coletiva:
RESSARCIMENTO AO SUS
Todos os usuários de planos e seguros de saúde têm pleno direito ao atendimento pelo
SUS. Entretanto, quando os usuários são atendidos na rede pública, a operadora fica
obrigada a ressarcir ao SUS as despesas efetuadas no atendimento.
ROL DE PROCEDIMENTOS
É uma lista de procedimentos (exames, cirurgias, tratamentos etc.) que serve como
referência básica para cobertura assistencial conforme cada modalidade de plano ou
seguro.
SAÚDE MENTAL
198
A lei não garante cobertura à psicanálise.
TRANSPLANTES
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
São situações que implicam em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis em uma
pessoa.
199
Cobertura da lei por tipo
de contrato
Tema Direitos
Individual /
Coletivo
Familiar
Cartão desconto não é plano de saúde. Os sistemas de descontos são
Cartão desconto vendidos por empresas que não garantem os serviços nem o Sim Sim
pagamento das despesas.
A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos
Fisioterapia de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é Sim Sim
obrigatória quando indicada pelo médico.
Os hospitais não podem exigir depósito antecipado. Quem tem plano
Cheque-caução de saúde não pode ser obrigado a deixar cheque-caução para ser Sim Sim
internado.
Quimioterapia e radioterapia têm cobertura obrigatória. Nos planos
Quimioterapia e
contratados a partir de 1999, o paciente pode realizar quantas Sim Sim
radioterapia
sessões forem recomendadas pelo médico.
Criança internada não precisa ficar sozinha no hospital. A estadia do
Estadia de
acompanhante de pacientes com até 18 anos deve ser paga pelo Sim Sim
acompanhante
plano de saúde.
Pacientes renais têm garantidas as suas sessões de hemodiálise. Nos
Hemodiálise planos contratados a partir de 1999, hemodiálise e os transplantes de Sim Sim
rim têm cobertura obrigatória.
Cirurgia de catarata e transplante de córnea têm cobertura
Distúrbios visuais obrigatória. nos planos contratados a partir de 1999, cirurgia de Sim Sim
catarata e de outros distúrbios visuais são garantidos.
Nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde.
Cobertura Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, aids Sim Sim
e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.
Doenças existentes antes da contratação do plano de saúde têm
Doenças pré- tratamento garantido. Nos planos de saúde contratados a partir de
Sim Sim
existentes 1999, apenas alguns procedimentos mais complexos ficam
temporariamente restritos.
Alteração na rede hospitalar informada no contrato de um plano tem
Rede Hospitalar que ser avaliada pela ANS. nos planos de saúde contratados a partir Sim Sim
de 1999, não pode haver redução da oferta de serviço.
200
IV. – A proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais
coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no
fornecimento de produtos e serviços.
IX. – (VETADO).
A ANS tem por finalidade contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no
país, promover o institucional em defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde e regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores.
201
No final de 1997 foi vencida a primeira fase do debate parlamentar, no campo da
Saúde Suplementar, com a aprovação de um projeto de lei na Câmara Federal, cujo
foco principal era a forte regulação da atividade econômica, adotando instrumentos
mais flexíveis na regulação da assistência.
202
A partir dessa profunda mudança, emerge do Senado o Sistema de Regulação Bi-
Partite, que trata da regulação da atividade econômica na esfera do Ministério da
Fazenda e a da atividade de produção dos serviços de saúde, da assistência à saúde,
no Ministério da Saúde.
Passou-se a ter como marco legal da regulação o conjunto formado pela lei 9656 e
pela MP 1665. Já que, em 03 de junho de 1998 foi promulgada a lei 9.656/98 e em 05
de junho de 1998 foi editada a Medida Provisória, de número 1665, alterando a lei
conforme negociado no Senado e sendo reeditada quase que mensalmente por força
da legislação vigente, até agosto de 2001.
Com isso, ao final de 1999, passamos a uma terceira etapa, onde o processo é
centralizado e o setor unificado sob responsabilidade do Ministério da Saúde. O
Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) transforma-se em Conselho Ministerial,
integrado por cinco Ministros de Estado, inclusive os da Saúde e da Fazenda, e a
Câmara de Saúde Suplementar, o CSS tem as suas atribuições ampliadas, passando a
abranger os aspectos econômico-financeiro da regulação.
203
A ANS está vinculada ao Ministério da Saúde como Agência Reguladora, que incorpora
ao processo as vantagens desse novo instrumento de atuação, com autonomia
administrativa, financeira e política expressas por uma arrecadação própria, decisões
em Diretoria Colegiada, cujos membros têm mandato definido em lei e, por último, o
poder legal dado às agências reguladoras em relação à efetivação de suas resoluções.
204
BIBLIOGRAFIA
205
CORRÊA, Therezinha; CASTRO, Regina Augusta de Castro e. (orgs.) Gestão do
Risco, Garantias, Controle Estatal. Abordagem para sistemas de pré-pagamento.
UNIMED Seguradora S.A., 1998.
206