Anda di halaman 1dari 3

KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KAIRATU
REKAM MEDIK RAWAT JALAN
NO INDEX :…………………………………………. STATUS PASIEN :………………………………..
NAMA PENDERITA :………………………………………… ALAMAT :………………………………..
NAMA KK :……………………………………….. AGAMA :…………………………………
TEMPAT TANGGAL LAHIR:……………………………………….. JENIS KELAMIN :………………………………….
PEKERJAAN :………………………………………..

No TGL Umur SUBJECT OBJECT ASSESSMENT PLANNING Paraf


KU: T: N:

AT: P: S:

BB: TB:

PEMFIS:

RIW PENY:
PEM LAB:

KU: T: N:

AT: P: S:

BB: TB:

PEMFIS:

RIW PENY:
PEM LAB:
KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KAIRATU
REKAM MEDIK RAWAT JALAN

No TGL Umur SUBJECT OBJECT ASSESSMENT PLANNING Paraf


KU: T: N:

AT: P: S:

BB: TB:

PEMFIS:

RIW PENY:

PEM LAB:

KU: T: N:

AT: P: S:

BB: TB:

PEMFIS:

RIW PENY:

PEM LAB:

KU: T: N:

AT: P: S:

BB: TB:

PEMFIS:

RIW PENY:
PEM LAB:
KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KAIRATU
REKAM MEDIK RAWAT JALAN