Anda di halaman 1dari 1

MR.23/P.

PRIVASI/RI/2015

RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar


Jl. Paccerakang/Pajjaiang No 67. No Telp. 0411 – 512902
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Di isi oleh Pasien/Keluarga


Nama Lengkap Pasien : ...................................................... NO. RM : ..................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................................
Alamat : ............................................... ....................................................................................
Nomor Telepon : .......................................................................................................................
Hubungan dengan Pasien :diri sendiri / orang tua / anak / wali *)
.............................................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak
mengijinkan *)
Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama ...............................................
Dan kerabat yang bernama ............................................................. serta orang lain yang
bernama ................................................................... yang akan menengok/menemui
saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaanfisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

Makassar, .....................................................

Pasien / Keluarga / Wali

(...................................)
*) Coret yang tidak perlu