FECHA:

ANAMNESIS
1. IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Dirección:
Establecimiento: Curso:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del padre
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Antecedentes de la madre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Otros datos familiares
N° de hermanos: Lugar que ocupa:
Persona con quienes vive: Persona responsable:

3. ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad: Año: Edad: Curso:
Año: Edad: Curso:
Repitencias :
Año: Edad: Curso:

4. 1. ANTECEDENTES PRENATALES (período de embarazo)

Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuáles):
Caídas: Síntomas de aborto (mes):
Estado Nutricional:
Estado Emocional:
Estado Físico-Biológico
4.2. ANTECEDENTES PERINATALES (parto)
Parto: Peso: Talla: Apgar:
Problemas durante el parto (cuáles):
4.3. ANTECEDENTES POSTNATALES (después del parto)
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes:

Encefalitis : Meningitis : Sarampión: Poliomielitis:

Hepatitis: Amigdalitis: Fiebres altas: Tuberculosis:
Operaciones – hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: Pérdida de conciencia:
Problemas de visión: ¿Cuál? Usa anteojos:
Problemas de Audición: ¿Cuál? Usa audífonos:

5. DESARROLLO PSICOMOTOR, ¿A qué edad aproximadamente…?

Controló la cabeza: Se sentó:
Se paró: Caminó:
Control de esfínter:

6. DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿A qué edad?

Dijo primeras palabras: Dijo Frases:
Dijo Oraciones: Habló espontáneamente:
Comprendió instrucciones:

7. HÁBITOS
¿Cuántas horas duerme? ¿Tiene problemas para dormir?
¿Posee hábitos de estudio? ¿Qué asignatura le gusta?
¿En qué se entretiene? ¿cuántas horas del día dedica al juego?

8. RELACIONES FAMILIARES
Como es la relación con su:
Madre:
Padre:
Hermanos:
Otros Familiares:

9. HA NECESITADO EVALUACIÓN
Psicológica cuándo
Neurológica cuándo
Psiquiátrica cuándo
Psicopedagógica cuándo

Firma profesional: