FORMULIR PENETAPAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………

Umur
Umur / TTL
TTL : …………
………………
…………
……………
……………
…………
…………
…………
…………
…………
……………
……………
…………
…………
………
…

 Alamat : ………………………………
………………………………………………
………………………………
…………………………………
………………………
……

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat ! dari "asien :

Nama : ………………………………………………………………………………………

Umur
Umur / TTL
TTL : …………
………………
…………
……………
……………
…………
…………
…………
…………
…………
……………
……………
…………
…………
………
…

N#$ %&
%& : ……
………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

'$ Tela
Telah
h meneri
menerima
ma dan
dan memah
memahami
ami in(#r
in(#rmas
masii menge
mengena
naii d#kte
d#kterr "ena
"enang
nggu
gung
ng )awab
)awab "asie
"asien
n
selama dirawat %umah Sakit$
*$ +erdasarkan
+erdasarkan hal tersebut diatas saya memilih
memilih d#kter
d#kter ……………………
……………………………………
………………$$
$$

Sebagai d#kter "enanggung )awab$

Demikian "ernyataan ini saya buat dengan sebenar,benarnya$

-akarta. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$

etugas Saya yang menyatakan.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
0Nama -elas dan Tanda Tangan! 0Nama -elas dan Tanda Tangan!

Ket:
! 1#ret yang tidak "erlu

FORM-RSUDKS.RM 058