Anda di halaman 1dari 19

CONTOH

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi Puskesmas Ngabuburit

Proses yang dianalisis Pelayanan pemberian obat

Tim FMEA Nama Peran

Ketua Ka Tim FMEA

Anggota anggota

anggota

anggota

anggota

Petugas pencatat (notulis)


I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

Petugas
menerima
resep

Petugas mencatat resep pada buku registrasi

Petugas membaca/menelaah resep

Petugas menyiapkan obat

Petugas menulis etiket obat / labelling

Petugas
menyerah
kan obat
II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes


1 Petugas menerima resep Salah identitas
Resep tertukar

2 Petugas mencatat resep pada buku register Salah mencatat dalam buku register

3 Petugas membaca/menelaah resep Tulisan tidak jelas


Salah membaca resep
Salah dosis obat

4 Petugas menyiapkan obat Salah mengambilobat


Salah labelling obat

5 Petugas menulis etiket obat/labelling Salah menulis aturan pakai


Salah menuliskan nama

6 Petugas menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat


Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai
sop

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki prosedur pelayanan obat dan meminimalkan risiko kesalahan pemberian obat.
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat


1 Petugas menerima resep Salah identitas Salah obat dan penerima obat
Reseptertukar Salah penerima obat

2 Petugas mencatat resep pada buku register Salah mencatat dalam buku register Salah pemberian obat
Salah menyusun rencana kebutuhan obat

3 Petugas membaca/menelaah resep Tulisan tidak jelas Salah membaca resep


Salah membaca resep Salah pemberian obat
Salah dosis obat Salah memberikan dosis obat
Keracunaan obat, pingsan, coma

4 Petugas enyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat/alergi


Salah labelling obat Salah labelling, salah pemberian informasi obat

5 Petugas menulis etiket obat/labelling Salah menulis aturan pakai Salah minum obat
Salah menuliskan nama Salah memberikan obat

6 Petugas menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah minum obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat
menyerahkan obat/tidak sesuai sop
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Petugas menerima Salah identitas Salah obat dan penerima Nama hampir sama/mirip Sosialisasi ulang SOP identifikasi
resep obat Dan tdk dilakukan pengecekan
Resep tertukar Salah penerima obat Nama hampir sama/mirip Perbaikan SOP penulisan resep
Petugas tidak teliti & pasien Melakukan pembinaan pd petgs
banyak untuk lebih cermat dan teliti .

2 Petugas mencatat Salah mencatat dalam buku Salah pemberian obat Terlalu buru2 karena banyak Melakukan pembinaan pd petgs
resep pada buku register pasien, tulisan tidak jelas. untuk lebih cermat dan teliti .
register

3 Petugas - Tulisan tidak jelas Salah membaca resep Tulisan resep jelek & tdk - Sosialisasi cara penulisan resep
membaca/menelaah terbaca. yang benar .
resep - Membuat edaran Ka. Pus untk
menulis resep dgn benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
Salah dosis obat - Penulisan resep tidak jelas - Sosialisasi cara penulisan resep
yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus untk
menulis resep dgn benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
Keracunaan obat, pingsan, - Penulisan resep tidak jelas - Sosialisasi cara penulisan resep
coma yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus untk
menulis resep dgn benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
4 Petugas menyiapkan Salah mengambil obat Keracunan obat/alergi Penataan obat tidak sesuai Menata obat dengan baik dan
obat benar
pemberian label LASA
5 Petugas menulis Salah labelling obat salah pemberian informasi Petugas kurang teliti dalam Monitoring SOPpemberian
etiket obat/labelling obat pemberian label obat. pelayanan obat

Salah menulis aturan pakai Salah minum obat Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan pelatihan
pelayanan kefarmasian untuk
petugas kamar obat
Salah menuliskan nama Salah memberikan obat Pasien banyak Monitoring dan evaluasi PIO
Petugas tidak tahu SOP Membuat dan mensosialisasikan
penyerahan obat SOP penyerahan obat
6 Petugas Salah/keliru memberikan Salah minum obat Petugas tidak melakukan Monitoring SOPpemberian
menyerahkan obat informasi obat komunikasi yang efektif dalam pelayanan obat
penyerahan obat
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat S (Severty) Kemungkinan sebab O Upayakendaliygsdhdilakuk D RPN (Risk
Proses (Occurrence) an (Detectability) Priority
Number)

1. Petugas a. Salah identitas Salah obat dan 7 Nama hampir 4 Sosialisasi ulang SOP 2 56
menerima penerima obat sama/mirip identifikasi
resep Dan tdk dilakukan
pengecekan
b. Resep tertukar Salah penerima obat 9 Nama hampir 4 Pembuatan SOP penulisan 6 216
sama/mirip resep
Petugas tidak teliti & Melakukan pembinaan pd
pasien banyak petgs untuk lebih cermat
dan teliti .

2. Petugas c. Salah mencatat Salah pemberian obat 9 Terlalu buru2 karena 5 Melakukan pembinaan pd 2 90
mencatat dalam buku banyak pasien, tulisan petgs untuk lebih cermat
resep pada register tidak jelas. dan teliti .
buku
register

3. Petugas d.Tulisan tidak Salah membaca resep 9 Tulisan resep jelek & 5 - Sosialisasi cara penulisan 8 360
membaca/ jelas tdk terbaca. resep yang benar .
menelaah - Membuat edaran Ka. Pus
resep untk menulis resep dgn
benar.
- Menanyakan kepada
petugas yang menulis
resep.
Salah dosis obat - Penulisan resep - Sosialisasi cara penulisan
tidak jelas resep yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus
untk menulis resep dgn
benar.
- Menanyakan kepada
petugas yang menulis
resep.
Keracunaan obat, - Penulisan resep - Sosialisasi cara penulisan
pingsan, coma tidak jelas resep yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus
untk menulis resep dgn
benar.
- Menanyakan kepada
petugas yang menulis
resep.
4. Petugas e. Salah Keracunan obat/alergi 5 Penataan obat tidak 2 Menata obat dengan baik 2 20
menyiapka mengambil obat sesuai dan benar
n obat pemberian label LASA
5. Petugas f. Salah labelling salah pemberian 9 Petugas kurang teliti 2 Monitoring SOPpemberian 3 54
menulis obat informasi obat dalam pemberian pelayanan obat
etiket label obat.
obat/labelli
ng

g. Salah menulis Salah minum obat 8 Tidak paham PIO 5 Sosialisasi PIO dan 8 320
aturan pakai pelatihan pelayanan
kefarmasian untuk petugas
kamar obat
h. Salah Salah memberikan obat 9 Pasien banyak 2 Monitoring dan evaluasi 2 36
menuliskan nama PIO
Petugas tidak tahu Membuat dan
SOP penyerahan obat mensosialisasikan SOP
penyerahan obat
6. Petugas i. Salah/keliru Salah minum obat 5 Petugas tidak 8 Monitoring SOPpemberian 6 240
menyerahk memberikan melakukan pelayanan obat
an obat informasi obat komunikasi yang
efektif dalam
penyerahan obat
VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailuremodeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif
d Tulisan tidak jelas 360 360 25,86 %

g Salah menulis aturan pakai 320 680 48,85 %

i. Salah/keliru memberikan informasi obat 240 920 66,09 %


b. Resep tertukar 216 1136 81,61 % Cut off point

c. Salah mencatat dalam buku register 90 1226 88,07 %


a. Salah identitas 56 1282 92,09 %

f. Salah labelling obat 54 1336 95,97 %


h. Salah menuliskan nama 36 1372 98,56 %

e. Salah mengambil obat 20 1392 100 %

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,


tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinanseb O Upayakendaliygsd D RPN Kegiatan yg direkomendasikan penang waktu
Proses Modes ab hdilakukan (Risk gungja
Priority wab
Number)
Menerim Salah Salah penerima 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & Sosialisasi KTM 1
aresep identitas obat tdk dilakukan sekali) obat kelengkapan SOP kelengkapan pengisian minggu
pengecekan pengisian resep obat, petugas farmasi
melakukan pengecekan
identitas setiap kali menerima
resep
Reseptertuk Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 28 288 Perbaikan dan resosialisasi PJ 1 hari
ar penerima obat disingkat macam identifikasi SOP identifikasi penerima kamar
obat dan implementasikan obat
Penyusunan SOP monitoring pelaksanaan
indentifikasi SOPkonfirmasi kepada
penerima obat pemberi resep jika
diketemukan nama pasien
yang disingkat
Pengisian Salah penerima 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP
data resep obat & pasien banyak penjelasan penulisan resep telaah resep.
tidak pentingnya Jika resep tidak lengkap, maka
lengkap menuliskan petugas melakukan konfirmasi
lengkap kepada dokter untuk
melengkapi data yang tidak
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan
Resep membacare pasien, tulisan dokter jika tulisan membuat usulan penambahan
sep tidak jelas, tdk jelas tenaga
terburu2, bukan
Menempatkan
tenaga yang
tenaga 1 org
kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 2 90 Perbaikan SOP penulisan resep
identitas pemberian obat jelek & tdk identitas pasien Kajian kebutuhan tenaga dan
terbaca membuat usulan penambahan
singkatan nama, tenaga
salah penulisan
nama

Telaahres Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek
ep interaksiob obat, pemantauan efek samping obat samping obat dan
at alergi,pingsan, samping obat dalam rekam implementasikan
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinanseb O Upayakendaliygsd D RPN Kegiatan yg penan Kegiatan yang S O D R
Proses Modes ab hdilakukan (Risk direkomendasikan ggung dilakukan
Priority jawab
Number)
Menerim Salah Salah penerima 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & KTM S 4 (3 2 56
aresep identitas obat tdk dilakukan sekali) obat kelengkapan Sosialisasi SOP blnse
pengecekan pengisian kelengkapan pengisian kali)
resep obat
Reseptertuk Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 28 288 Perbaikan dan PJ 7 4 8 28
ar penerima obat disingkat macam identifikasi resosialisasi SOP kamar
identifikasi penerima obat
Penyusunan SOP obat dan
indentifikasi implementasikan
penerima obat monitoring pelaksanaan
SOP
Pengisian Salah penerima 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP 9 10 2 18
data resep obat & pasien banyak penjelasan penulisan resep
tidak pentingnya
lengkap menuliskan
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga 9 4 2 72
Resep membacare pasien, tulisan dokter jika tulisan dan membuat usulan
sep tidak jelas, tdk jelas penambahan tenaga
terburu2, bukan
Menempatkan
tenaga yang
tenaga 1 org
kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 2 90 Perbaikan SOP penulisan 9 5 2 90
identitas pemberian obat jelek & tdk identitas pasien resep
terbaca Kajian kebutuhan tenaga
singkatan nama, dan membuat usulan
penambahan tenaga
salah penulisan
nama

Telaahres Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP 9 5
ep interaksiob obat, pemantauan efek samping obat pencatatan efek samping
at alergi,pingsan, samping obat dalam rekam obat dan
coma SOP tdk ada, tdk medik implementasikan
ada pencatatan
efek samping
obat dalam
rekam medis
Salah dosis Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan dosis 7 315 Sosialisasai KMK 9 5
obat obat, pingsan, petugas kurang 514/2016, tingkatkan
coma kompetensi

Tulisan Salah baca obat 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke 9 6


tidak jelas banyak pembuat resep petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan SOP 9 2
memasukka identifikasi pendaftaran pasien penulisan identitas pada
numur orang dan dosis salah menghitung rekam medis
obat umur pasien

Menyiap Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 SOP penyimpanan 3 54 Memperbaiki SOP 5 2 8 36
kanobat mengambil banyak, obat termasuk penyimpanan obat
obat penataan obat pengaturan obat termasuk pengaturan
kurang baik LASA obat LASA dan
( aturan LASA) implementasikan
Tenaga Salah labelling, 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi 9 10 7 31
yang salah terlatih usulan Tenaga yg ada sambil
menyiapka pemberian permohonan mnunggu feed back dr
n tidak informasi obat, tenaga ke Dinkes dinkes
kompeten kab/kota

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP 9 5 2 10
labelling pemberian obat pelabelan dan pelabelan obat pelabelan dan
obat tenaga tidak implementasikan
Sudah dibuatkan
terlatih
usulan Tingkatkan kompetensi
permohonan Tenaga yg ada sambil
tenaga mnunggu feed back dr
dinkes
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada 9 2 2 20
kadaluarsa/ obat, muntah pemantauan obat kartu stok obat dan implementasikan
rusak kurang baik
Sdh ada SOP Monitoring ED obat,
(Penyimpan
Pemantuan obat Penataan obat
an obat
kadaluarsa FIFO/FEFO
tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP 9 2 3 54
dilabel obat yang paham, tempat LASA penyimpanan obat ,
LASA bentuknya terbatas memperbaiki pengelolaan
sama obat LASA, perbaiki
sarana
Menyera Salah/keliru Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan SK 8 320 resosialisasi SOP PIO, 5 8 8 32
hkan memberika menyimpan dan PIO dan SOP ttg PIO implementasikan dan
obat n informasi minum obat monitoring pelaksanaan
obat

Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP PIO 2 80 Monitoring dan evaluasi 5 8 2 80
memberika dan sdh pelaksanaan PIO
n informasi diSosialisasikan
obat

9 4 2 72 Memperbaiki SOP 9 4 2 72
penyerahan obat,
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan SOP implemaentasikan dan
melakukan pemberian obat tahu SOP penyerahan obat monev pelaksanaannya
identifikasi penyerahan obat
sebelum
menyerahk
an
obat/tidak
sesuai sop

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:


Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan

X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. SK dan SOP penulisan resep


2. SOP Penyerahan obat
3. SOP identifikasi pasien
4. SOP PIO

1. Petugas farmasi menerima resep


2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....

Anda mungkin juga menyukai