Anda di halaman 1dari 1

UNIT BANK DARAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK


Jl. Dr. SOETOMO No. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

Kepada Yth.
UDD PMI Kota
Surabaya
Di
Tempat

Sehubungan dengan pemeriksaan (golongan darah/ crossmatching incompatible)


pada pasien dengan indentitas sebagai berikut:
Nama : Golongan Darah :
Umur : Diagnosis :
Alamat : No. RM :
Rumah sakit : Ruang :

Dengan ini kami rujuk/ kirim permintaan darah transfusi atas pasien tersebut
diatas, lembar kerja hasil pemeriksaan (golongan darah, crossmatching
incompatible) terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

Nganjuk,
Penanggung jawab BDRS

( )