SURVER KEBUTUHAN MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

Kepada Yth

Bapak/Ibu/Saudara……………………………………..

Di tempat

Tujuan survey ini Adalah untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan. Oleh karena itu kami mohon, Anda meluangkan waktu sedikit
untuk menjawab daftar pertanyaan di bawah ini.

Pendapat Anda sangat berarti sebagai bahan pertimbangan untuk perbaikan Puskesmas
kami dalam memberikan pelayanan kesehatan selanjutnya.

Petunjuk Pengisian kuisioner :

1. Mohon diisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia

2. Mohon diisi dengan menggunakan tanda silang (X) pada pilihan tanggapan yang paling
sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara rasakan atau alami, tanpa mendapat
pengaruh apapun
IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :………………………………………..
2. Jenis Kelamin :………………………………………..
3. Alamat :………………………………………..
4. Pekerjaan :………………………………………..
a. Ibu rumah tangga
b. Karyawan swasta
c. Wiraswasta/dagang
d. Pegawai Negeri Sipil
e. Pengusaha
f. Pensiunan
g. Lain-lain (……………………………………..)
5. Pendidikan terakhir
a. Tidak pernah sekolah
b. SD/Sederajat
c. SMP/Sederajat
d. SMA/Sederajat
e. Diploma
f. Sarjana
6. Penghasilan keluarga dalam sebulan
a. < 1 Juta
b. 1-5 Juta
c. 5-10 Juta
d. >10 Juta
7. Apakah anda memiliki asuransi kesehatan
a. Ya
b. Tidak

(Jika ya, lanjut ke nomor 8)

8. Apakah jenis asuransi yang anda miliki

a. Jaminan sosial pemerintah (BPJS, KIS, Jamkesda Propinsi)
b. Asuransi perusahaaan, termasuk jaminan sosial tenagakerja
c. Asuransi swasta priba
KEBUTUHAN KESEHATAN

1. Apakah dalam periode 6 (enam ) bulan terakhir Anda pernah sakit

a. Ya
b. Tidak
2. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila sakit ?
a. Dokter praktek
b. Rumah Sakit
c. Puskesmas
d. Bidan Praktek Mandiri
e. Lainnya, sebutkan - ……………………………………………………………………………………………..
3. Apakah alasan saudara datang ke tempat pelayanan kesehatan tersebut ?
a. Jarak dekat dengan tempat tinggal
b. Biaya terjangkau
c. Petugas yang ramah
d. Kemanjuran obat
e. Lainnya, sebutkan…………………………………………………………………………………………………
4. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan anda kunjungi jika terjadi
kegawatdaruratan ?
a. UGD Rumah Sakit
b. Dokter praktek
c. Puskesmas
d. Bidan Praktek Mandiri
e. Lainnya, sebutkan…………………………………………………………………………………………………
5. Apakah yang menjadi pertimbangan Anda dalam menentukan pelayanan kesehatan ?
a. Jarak
b. Kualitas pelayanan
c. Kelengkapan sarana
d. Tarif/biaya
e. Lainnya, sebutkan…………………………………………………………………………………………………
6. Menurut anda apa yang menjadi kebutuhan utama dalam pelayanan Puskesmas ?
a. Dokter umum
b. Apotek/farmasi
c. Laboratorium
d. Keramahan petugas
e. Lainnya, sebutkan…………………………………………………………………………………………………
7. Menurut anda apa yang menjadi prioritas utama dalam pelayana puskesmas ?
a. Keamanan
b. Kebersihan
 c. Sarana penunjang ( ruang tunggu yang nyaman, kantin, dll )
d. Akses informasi mudah di dapat
e. Lainnya, sebutkan…………………………………………………………………………………………………
8. Seandainya memerlukan pelayanan gawat darurat, keunggulan apa yang Anda harapkan
a. Harga murah
b. Penanganan cepat
c. Fasilitas pelayanan lengkap
d. Petugas yang menanggani profesional
e. Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………..............................
HEALTH DEMAND (HARAPAN TENTANG KESEHATAN)

1. Apakah anda atau keluarga pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di suatu sarana
pelayanan kesehatan dalam 6 (enam ) bulan terakhir ?
a. Ya
b. Tidak

Bila “ya” lanjutkan kepertanyaan berikutnya, bila “tidak” berhenti di sini

2. Dimanakah anda memilih sarana pelayanan kesehatan tersebut ?

a. RS Umum Pemerintah
b. RS Swasta
c. Puskesmas
d. Klinik
e. Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………………………………………
3. Faktor utama apa yang membuat Anda memilih sarana pelayanan kesehatan tersebut ?
a. Jarak yang relatif dekat dengan tempat tinggal
b. Kualitas dokter dan petugas medis lainnya
c. Peralatan medis yang lengkap
d. Fasilitas penunjang yang nyaman
e. Harga yang terjangkau
f. Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………………………………………
4. Siapakah yang melakukan pemeriksaan terhadap Anda ?
a. Dokter Umum
b. Perawat
c. Bidan
d. Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………………………………………
5. Pelayanan kesehatan apa saja yang diberikan kepada Anda? (boleh lebih dari satu
jawaban )
a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan tekanan darah
c. Pemeriksaan suhu
d. Pemeriksaan penunjang laboratorium (darah,kencing/urin,dahak,dll )
e. Pemberian resep
f. Pemberian obat suntik
g. Pemberian obat minum
h. Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………………………………………
6. Berapa banyak biaya yang anda keluarkan ?
a. Asuransi / Jaminan Kesehatan
b. 50.000 – 200000
c. 200000 – 300000
d. Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………………………………………