1|Page

dr. Anik Widijanti, Sp.PK(K)

Jl. Taman Riau No.18, Kasin, Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65117

Malang,

Kepada Yth.
Pimpinan Lab.KEDUNGDORO
SURABAYA

Bersama ini kami kirim bahan pemeriksaan dari :

1 NAMA :
ALAMAT :
UMUR : Lk / Pr
BAHAN :
PEMERIKSAAN :
DIAGNOSIS :

2 NAMA :
ALAMAT :
UMUR : Lk / Pr
BAHAN :
PEMERIKSAAN :
DIAGNOSIS :

DOKTER YANG MEMERIKSA PENANGGUNG JAWAB,

dr.Anik Widijanti,Sp.PK(K)
 2|Page

dr. Anik Widijanti, Sp.PK(K)

Jl. Taman Riau No.18, Kasin, Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65117

Malang,

Kepada Yth.
Pimpinan Lab.KEDUNGDORO
SURABAYA

Bersama ini kami kirim bahan pemeriksaan dari :

1 NAMA :
ALAMAT :
UMUR : Lk / Pr
BAHAN :
PEMERIKSAAN :
DIAGNOSIS :

Dokter pengirim :
Harga :

2 NAMA :
ALAMAT :
UMUR : Lk / Pr
BAHAN :
PEMERIKSAAN :
DIAGNOSIS :

Dokter pengirim :
Harga :

Hormat kami,

dr.Anik Widijanti,Sp.PK(K)