STATUS PASIEN

ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Ny. Atik
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. Mayun
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Pematang Seleng Simpang No. 8 Aek Nabara
Tgl Masuk : 17 Juni 2013, Jam 09.30 WIB
Nomor MR : 20.12.82

ANAMNESIS PENYAKIT
KU : Perut membesar
Telaah : Hal ini dialami os sejak + 2 tahun belakangan ini, awalnya terasa kecil sebesar telur
ayam kemudian lama kelamaan dirasakan semakin membesar sebesar kepala orang
dewasa. Riwayat penurunan berat badan (+), riwayat penurunan nafsu makan (+),
riwayat keluar darah dari kemaluan diluar siklus menstruasi (-), riwayat keputihan
(-), riwayat campur dengan suami berdarah (-). Os mengeluhkan BAK dan BAB
terganggu 1 bulan ini.
RPT : (-)
RPO : (-)
Riwayat penggunaan KB : (-)
Riwayat Menarche : Menarche umur 13 tahun, siklus + 28 hari, lama 6 – 7 hari,
volume 2 – 3 kali ganti pembalut/hari, nyeri haid (-)

SMF. Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSU. Haji Medan 1

Kista Ovarium
Riwayat Perkawinan : Menikah umur 25 tahun, suami umur 28 tahun, lama menikah
28 tahun
Riwayat Kehamilan : P2A0
Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 146 cm

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Ikterus : (-)
Frekwensi Nadi : 82 x/i Cyanosis : (-)
Frekwensi Nafas : 20 x/i Dyspnoe : (-)
Suhu : 36,60C Edema : (-)

Status Generalisata :
Kepala : Normocephali
Rambut : Hitam tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva pucat (+), sclera tidak ikterik.
Telinga : Kedua membrane timpani intak.
Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak ditemukan kelainan .
Mulut : Tidak ada kelainan pada tonsil, uvula di tengah & simetris.
Thoraks
Mammae : Simetris dextra-sinistra.
Paru :I : Bentuk simetris dextra – sinistra, tidak ada nafas tertinggal.
P : Vocal fremitus normal dextra-sinistra,.
P : Batas paru – hepar, sonor ke pekak ICS 6 midclavicula dextra.
Batas paru – lambung, sonor ke timpani ICS 8 axillaris
anterior sinistra.
A : Vesikuler dextra sinistra.

Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihat di linea midclavicula ICS 5.

P : Ictus cordis tidak teraba.

SMF. Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSU. Haji Medan 2

Kista Ovarium
 P : Batas kanan jantung ICS 4 linea sternalis dextra.
Batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicularis sinistra.
Batas atas jantung ICS 2 line sternalis sinistra.
Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternalis sinistra.
A : Bunyi jantung 1 & 2 murni, gallop tidak ditemukan, murmur
tidak ditemukan.

Abdomen :I : Terlihat striae & tidak ada sikatrik.

A : Bising usus normal.
P : Nyeri tekan pada daerah suprapubik.
Hepar tidak teraba.
Lien tidak teraba.
Ginjal tidak teraba.
P : Timpani diseluruh lapang abdomen.

Alat Kelamin : Dalam Batas Normal

Status Ginekologi :
Abdomen : Membesar, teraba massa kistik sebesar kepala orang dewasa
dengan pole atas 3 jari di bawah processus xhypoideus dan pole
bawah setinggi symphisis pubis, permukaan rata, mobile, nyeri tekan
(-)
Inspekulo : Portio licin, erosi (-), F/A (-)
VT :
 Uterus antefleksi besar biasa
 Adnexa kiri lemas, adnexa kanan teraba massa kistik sebesar kepala orang dewasa
 Parametrium kiri lemas, parametrium kanan tegang
 Permukaan rata, mobile, nyeri (-)
 Cavum douglas tidak menonjol

SMF. Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSU. Haji Medan 3

Kista Ovarium
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorum (Tanggal 17 Juni 2013) Pukul 10.43 WIB
Hematologi :
Hb : 12,5 gr/dl
Ht : 37,5 %
Eritrosit : 4.000.000/mm3
Leukosit : 13.300/mm3
Trombosit : 296.000/mm3
Kimia Darah :
GDS : 130 mg/dl
Bilirubin total : 0,90 mg/dl
Bilirubin direk : 0,39 mg/dl
SGOT : 11 u/i
SGPT : 9 u/i
Protein Total : 7,81 gr/dl
Ureum : 28 mg/dl
Creatinin : 0,44 mg/dl
Hasil foto thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
EKG : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan USG ( Tanggal 17 Juni 2013 )

 Kandung kemih terisi baik
 Uterus antefleksi besar biasa
 Tampak gambaran hypoechoic, ukuran tak terukur kalifer
 Cairan bebas (-)
 Kesan : Kista ovarium dextra

DIAGNOSIS :
Kista Ovarium Dextra
Rencana : Kistektomi
Ca 125
 Lapor supervisor Prof. dr. Fauzie, Sp.OG → Kistektomi Tanggal 18 Juni 2013 pukul
14.00 WIB

SMF. Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSU. Haji Medan 4

Kista Ovarium
 LAPORAN OPERASI KISTEKTOMI
a/i KISTA OVARIUM DEXTRA

 Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik
 Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan povidon iodin 10% dan alcohol 70 % pada
dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi
 Dibawah anestesi spinal dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, sub kutis.
 Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting ke kanan dan ke
kiri, otot dikuakkan secara tumpul
 Peritoneum dijepit dengan klem, diangkat, lalu digunting keatas dan kebawah,
dipasang hack blast.
 Evakuasi cavum abdomen, uterus dalam batas normal, tampak massa kistik di tuba
sebelah kanan, evaluasi tuba kiri dalam batas normal
 Lalu diputuskan untuk dilakukan kistektomi
 Evaluasi perdarahan, kesan tidak ada perdarahan
 Rongga abdomen di cuci dengan NaCl 0,9% hangat, dibersihkan dari sisa darah
dengan kassa sebersih mungkin.
 Peritoneum dijahit secara continuous dengan plain catgut no. 3.0
 Otot di jahit dengan catgut no. 2.0 secara simple.
 Facia di jahit secara continuous dengan vycril no. 1.0
 Subkutis dijahit dengan catgut no. 2.0
 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril no. 4.0
 Luka operasi dibersihkan, diberi betadin, dan ditutup kasa steril
 KU ibu post operasi : baik

INSTRUKSI :
- Bed rest selama 24 jam
- Awasi VS, tanda – tanda perdarahan
- Cek Hb 2 jam post operasi : jika < 8 gr%  R/ transfusi WB sesuai kebutuhan

SMF. Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSU. Haji Medan 5

Kista Ovarium
Pemeriksaan Laboratorum (Tanggal 18 Juni 2013) Pukul 19.00 WIB
Hematologi :
Hb : 11,2 gr/dl
Ht : 36,5 %
Eritrosit : 4.700.000/mm3
Leukosit : 10.300/mm3
Trombosit : 256.000/mm3
Kimia Darah :
GDS : 110 mg/dl
Bilirubin total : 0,90 mg/dl
Bilirubin direk : 0,39 mg/dl
SGOT : 11 u/i
SGPT : 9 u/i
Protein Total : 7,81 gr/dl
Ureum : 28 mg/dl
Creatinin : 0,44 mg/dl

TERAPI :

SMF. Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSU. Haji Medan 6

Kista Ovarium
 - Tirah baring
- IVFD RL  30 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/IV/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/IV/8 jam
- Inj. Gentamicin 80 mg/8jam
- Inf. Metronidazol drip 500mg/8 jam

Follow up Tgl. 19 Juni 2013 Pkl. 08.00

S : Nyeri luka operasi
O : SP : Sens : Compos Mentis Anemis : -
TD : 110/80 mmHg Ikterik : -
HR : 80x/i Sianosis : -
RR : 20x/i Dypsnoe : -
T : 36,6 oC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) Normal
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban, kesan kering
Flatus : (+)
BAK : (+) via kateter 50cc/jam, warna kuning jernih
BAB : (-)
A : Post Kistektomi a/i Kista Ovarium Dextra + H1
Th/ : - IVFD RL  30 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/IV/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/IV/8 jam
- Inj. Gentamicin 80 mg/8 jam
- Inf. Metronidazol drip 500mg/8 jam
Advis : Obat injeksi Aff kecuali ranitidine 1 amp/12 jam
Obat oral : Cefadroxil tab 2 x 1
Asam Mefenamat tab 3 x 1
Becom C 1 x 1

Follow up Tgl. 20 Juni 2013 Pkl. 08.00

SMF. Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSU. Haji Medan 7

Kista Ovarium
S : Nyeri luka operasi
O : SP : Sens : Compos Mentis Anemis : -
TD : 110/70 mmHg Ikterik : -
HR : 78x/i Sianosis : -
RR : 20x/i Dypsnoe : -
T : 37,2 oC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) Normal
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban, kesan kering
Flatus : (+)
BAK : (+) via kateter 40cc/jam, warna kuning jernih
BAB : (-)
A : Post Kistektomi a/i Kista Ovarium Dextra + H2
Th/ : Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Cefadroxil tab 2 x 1
Asam Mefenamat tab 3 x 1
Becom C 1 x 1
Advis : Aff infuse dan kateter

Follow up Tgl. 21 Juni 2013 Pkl. 08.00

S : pusing dan susah tidur, setiap makan muntah, mencret 3x
O : SP : Sens : Compos Mentis Anemis : -
TD : 130/80 mmHg Ikterik : -
HR : 80x/i Sianosis : -
RR : 24x/i Dypsnoe : -
T : 36,5 oC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) Normal
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban, kesan kering
Flatus : (+)
BAK : (+) N
BAB : (-)
A : Post Kistektomi a/i Kista Ovarium Dextra+ H3

SMF. Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSU. Haji Medan 8

Kista Ovarium
Th/ : Oral : Cefadroxil tab 2 x 1
Asam Mefenamat tab 3 x 1
Becom C 1 x 1

Follow up Tgl. 22 Juni 2013 Pkl. 08.00

S : -
O : SP : Sens : Compos Mentis Anemis : -
TD : 120/80 mmHg Ikterik : -
HR : 80x/i Sianosis : -
RR : 22x/i Dypsnoe : -
T : 36,5 oC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) Normal
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban, kesan kering
Flatus : (+)
BAK : (+) N
BAB : (+)
A : Post Kistektomi a/i Kista Ovarium Dextra+ H4
Th/ : Oral : Cefadroxil tab 2 x 1
Asam Mefenamat tab 3 x 1
Becom C 1 x 1

Advis : GV  kering  pasien berobat jalan

SMF. Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSU. Haji Medan 9

Kista Ovarium