Argomenti: mediastino superiore (trachea, bronchi), strutture posteriori del mediastino (esofago), laringe
Nella lezione precedente è stata conclusa la spiegazione del cuore e sono state introdotte le strutture del
mediastino superiore che affronteremo nelle lezioni successive.
La professoressa inoltre comunica gli argomenti delle prossime lezioni: mediastino superiore con le
strutture anatomiche e i visceri; mediastino posteriore con le strutture anatomiche che si introducono nel
mediastino inferiore (le strutture lunghe, esofago e aorta discendente) e addome.
Lunedì verranno affrontate le logge pleuropolmonari e i polmoni con tutta la parte topografica finale.
MEDIASTINO
Strutture anatomiche
A livello di T4-T5 (angolo di Lewis), le strutture anatomiche che troviamo nel mediastino superiore sono:
Timo o residui timici: il timo va incontro ad involuzione e rimane nel mediastino superiore non come
organo linfoide, ma come residuo di tessuto adiposo
Arco aortico, con sue diramazioni a sinistra e a destra
Vena cava superiore e tronchi brachiocefalici (o vene brachicefaliche)
Componente nervosa
Le componenti nervose sono: il nervo vago e i nervi laringei ricorrenti,
diramazioni del nervo vago. I nervi laringei ricorrenti si organizzano
diversamente nella parte sinistra rispetto alla destra:
nervo laringeo ricorrente sinistro abbraccia l’arco aortico per
poi risalire verso la trachea e verso il collo (mette in
comunicazione il collo con la parte toracica)
nervo laringeo ricorrente di destra è posizionato tra il tronco
brachiocefalico e l’arteria succlavia e risale sempre verso il
collo. In particolare questo nervo scivola sull’arteria succlavia,
passa posteriormente al tronco brachiocefalico e va ad
innervare la trachea
A livello toracico troviamo inoltre le componenti simpatica e parasimatica del sistema nervoso autonomo.
Queste si anastomizzano tra loro per formare dei plessi: plesso cardiaco, polmonare ed esofageo.
Il plesso polmonare è diviso in due parti: una anteriore e una posteriore rispetto all’ilo polmonare. La stessa
cosa vale per il plesso esofageo e per il plesso cardiaco, dove troviamo un plesso anteriore e uno posteriore
rispettivamente sulla faccia anteriore e posteriore dell’organo considerato. I plessi anteriore e posteriore
anastomizzano tra loro.
Questi plessi costituiscono una comunicazione tra i due sistemi (simpatico e parasimpatico) e tra la parte
anteriore e posteriore degli organi.
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Trachea
(la struttura della trachea verrà affrontata in anatomia strutturistica e microscopica. La professoressa
aggiunge che l’anatomia microscopica si occupa del riconoscimento dell’organo con diagnosi fatta al
microscopio e della parte funzionale strutturistica, che viene chiesta all’orale)
La trachea si estende da C6 a livello cervicale, fino all’angolo di Lewis (T4-T5), dove si biforca nei due
bronchi principali. Il punto di biforcazione della trachea nei due bronchi si definisce come carena o angolo
tracheale.
Le dimensioni della trachea, intese come diametro del lume, variano in relazione all’età: nel neonato (<1
anno) il diametro è di 4 mm, mentre nell’adulto è di 12 mm. La trachea è quindi completamente visibile in
sezione trasversale al microscopio ottico.
A livello della carena, la trachea si divide nei due bronchi principali, i quali hanno un diametro e una
lunghezza differente a destra e a sinistra, a causa della presenza ingombrante del cuore.
Il bronco principale di sinistra ha una lunghezza di 5 cm, che è il doppio rispetto a quella del bronco
principale destro (2,5 cm). Il diametro del bronco sinistro è la metà del diametro del bronco destro, questo
perché il quantitativo di aria che arriva ai polmoni destro e sinistro deve essere uguale.
I bronchi principali si trovano fuori dalla struttura polmonare, in quanto sono diramazioni della trachea.
Successivamente questi due bronchi si ramificano e con le loro diramazioni entrano a livello del parenchima
polmonare.
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Vascolarizzazione
La componente toracica della trachea (insieme ai bronchi e ai polmoni) è
vascolarizzata dalle arterie bronchiali, che originano dall’aorta toracica.
Le vene bronchiali drenano invece il sangue venoso della componente
toracica della trachea al sistema azygos (tramite la emiazygos e emiazygos
accessoria).
Drenaggio linfatico
A livello della trachea, della carena tracheale e dei bronchi troviamo un
accumulo di linfonodi che va a costituire, nell’insieme, i linfonodi
tracheobronchiali. Questi linfonodi drenano la linfa della parte toracica
della trachea ai tronchi broncomediastinici, che la portano nei dotti.
Innervazione
L’innervazione autonoma della trachea a livello toracico è effettuata dal
plesso polmonare, anteriore e posteriore. Il plesso polmonare ha una
componente parasimpatica e ortosimpatica di fibre sensitive e fibre
effettrici/motorie (lo stesso concetto vale per il plesso cardiaco, per il
plesso esofageo e per tutta la componente viscerale in cui esiste anastomosi
tra i due sistemi simpatico e parasimpatico).
Il sistema parasimpatico trasporta un input sensitivo che riguarda la componente epiteliale, la tonaca mucosa
e la lamina propria della trachea a livello toracico (lo stesso vale per l’esofago e per quei visceri addominali
su cui i plessi hanno la stessa azione). Le fibre motorie del parasimpatico permettono la secrezione delle
ghiandole presenti nelle strutture dei visceri. Rispetto al simpatico, il sistema parasimpatico è
broncocostrittore: ha quindi un’azione opposta e antagonista che agisce su recettori muscarinici (diversi dai
recettori β). Se si considera l’azione del simpatico e del parasimpatico sui vasi, si nota che il simpatico è un
vasocostrittore e il parasimpatico dovrebbe essere un vasodilatatore. Tuttavia, nella maggior parte dei vasi
corporei è presente solo uno dei due sistemi: quando smette l’azione di quella componente sul sistema,
questo torna nelle condizioni fisiologiche. Infatti, quando termina l’azione del simpatico, che è
vasocostrittore, la muscolatura dei vasi torna al tono fisiologico (tono vasale).
L’azione del sistema nervoso autonomo sulla trachea è opposta a quella analizzata per il cuore. Le coronarie
sono gli unici vasi in cui sono presenti entrambe le componenti, ma con azione opposta rispetto a trachea e
visceri. Il sistema simpatico, infatti, aumenta il ritmo cardiaco (tachicardia), agendo da vasodilatatore. Nel
momento in cui il cuore sta funzionando tanto, l’apporto di sangue deve essere molto elevato e pertanto sarà
necessaria l’azione di un vasodilatatore.
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componente nervosa: catena paravertebrale (sistema simpatico), nervo vago e suoi plessi
Le catene paravertebrali simpatiche sono costituite da 12 gangli ciascuna. I gangli sono per la maggior parte
posizionati a livello della testa delle coste, ad eccezione del secondo ganglio che si trova nel II° spazio
intercostale. Gli ultimi 4-5 gangli, invece, sono strettamente associati al corpo delle vertebre. Il primo
ganglio (ganglio cervicale inferiore del collo) si anastomizza con il primo toracico e costituisce quello che è
chiamato ganglio stellato o cervico-toracico. Tutti gli altri sono gangli singoli. Nella parte inferiore del
torace, dal 9°/10° ganglio toracico in giù, le fibre nervose vanno a costituire, anastomizzandosi tra loro, i
nervi splancnici che continuano anche a livello addominale. Tra questi troviamo il grande splancnico che
oltrepassa l’orifizio aortico e continua nella cavità addominale (splancnica).
Esofago
L’esofago è un organo cavo che viene diviso in un tratto cervicale, un tratto toracico e un tratto addominale
(oltrepassato l’orifizio diaframmatico). Questo organo inizia a livello di C6, con la parte cervicale, continua
lungo tutto il torace (è una struttura lunga, come l’aorta toracica), arriva al diaframma, in prossimità
dell’orifizio diaframmatico (iato esofageo), e termina a livello di T10. Al termine dell’esofago troviamo lo
stomaco.
Tratto toracico
L’esofago è l’unico viscere dell’apparato digerente che
ha una tonaca muscolare costituita sia da muscolatura
striata, sia da muscolatura liscia. Questi due tipi di
muscolatura servono all’esofago per spingere il bolo
alimentare: nel primo tratto è presente muscolatura
striata, successivamente troviamo muscolatura liscia,
in quanto il bolo scende grazie alla forza di gravità. La
differenza di muscolatura è ben visibile a livello
microscopico.
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Vascolarizzazione dell’esofago (tratto toracico)
La vascolarizzazione di questo tratto è a carico delle arterie esofagee e bronchiali, entrambi rami dell’aorta
toracica. Una volta superato l’orifizio diaframmatico, l’esofago è vascolarizzato dalle arterie freniche e dai
primi rami dell’aorta addominale, cioè i primi rami del tronco celiaco.
La componente venosa confluisce nel sistema azygos. Il drenaggio venoso parte da una serie di capillari che
formano un plesso nella tonaca sottomucosa. Questi capillari confluiscono a livello periesofageo nei plessi
superficiali dell’esofago (plesso periesofageo). Il sangue confluisce poi in vene esofagee di raccolta, per
terminare poi nel sistema azygos o emyazigos.
Drenaggio linfatico
Il drenaggio linfatico del tratto toracico dell’esofago confluisce nei tronchi bronco-mediastinici. Troviamo,
però, anche una componente linfatica a livello dell’orifizio esofageo, dove l’esofago passa nell’addome. Il
drenaggio linfatico nell’addome decorre parallelamente alla componente vascolare: i linfonodi gastrici sono
associati all’arteria gastrica di sinistra e la linfa confluisce a livello del dotto principale sinistro (poco più in
alto della cisterna del chilo). Il drenaggio dell’esofago si compone quindi di una parte toracica e di una parte
addominale.
Quale parte del mediastino corrisponde allo spazio connettivale del collo?
Il mediastino posteriore corrisponde allo spazio impari mediano del collo. Questo ha le stesse strutture (il
docente parla di “tubi”) del collo, mentre il mediastino medio esiste
solo perché nel mediastino posteriore primitivo è gemmato il cuore.
Inoltre, le logge pleuropolmonari sono una gemmazione del tubo
digerente primitivo. In questo modo viene a crearsi un collegamento
tra testa, collo e torace, molto importante dal punto di vista clinico:
qualsiasi situazione patologica seria (infezione, ascesso) può
raggiungere il mediastino posteriore e medio a partire dal collo o dal
cavo orale, dato che queste strutture sono strettamente collegate tra
loro.
Laringe
La laringe mima la costituzione della trachea, ma presenta alcune
peculiarità. Questo organo è lungo circa 4 cm e si estende a partire
da C3-C4 fino a C6 (punto di inizio della trachea). Posteriormente
rispetto alla laringe si trova la faringe, che si trova adesa strettamente
alla cartilagine della laringe. La laringe è in rapporto con il primo
tratto dell’esofago tramite il triangolo di Killian. A lato della laringe si trovano i muscoli sottoioidei, mentre
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a livello del piano mediano di simmetria si possono sentire, sotto la cute, le cartilagini della laringe.
Lateralmente al complesso laringo-faringeo si trova il fascio vascolo-nervoso del collo.
Guardando la laringe internamente (come tramite l’utilizzo di un endoscopio), osserviamo che l’adito
laringeo (apertura della laringe) non è orizzontale, ma prospetta verticalmente verso la faringe. In questo
modo è più difficile che il cibo, che transita nel laringo-faringe, entri erroneamente nella laringe.
Nell’anziano non è più presente una valvola epiglottide efficiente, per cui l’ingresso di cibo nelle vie
respiratorie diventa molto frequente. Questo provoca l’accumulo a livello polmonare di residui di cibo, che
possono portare ad un’infezione batterica.
Lungo la parete della laringe, dove essa si restringe, sono presenti due
pieghe: una superiore, la corda vocale falsa, e una inferiore, la corda
vocale vera. La corda vocale vera ci permette di parlare, mentre la corda
vocale falsa non ha una funzione specifica. Tra le due corde vocali è
presente un recesso che prende il nome di ventricolo laringeo.
La tonaca mucosa della laringe è quella tipica delle vie respiratorie: epitelio pseudostratificato ciliato con
cellule mucose. Tuttavia, a livello delle corde vocali, sia vere che false, l’epitelio di rivestimento diventa
pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato, come quello del cavo orale. L’epitelio deve essere robusto,
quindi pluristratificato, perché quando si parla le corde vocali picchiano l’una contro l’altra. In questo modo
si crea resistenza, senza ricorrere allo strato corneo.
I tumori della laringe che originano dalle corde vocali appartengono a quella tipologia di tumori tipica degli
epiteli stratificati. Questi tumori sono completamente diversi da quelli degli epiteli monostratificati. Ad
esempio, il carcinoma squamoso è un tumore che interessa gli epiteli pluristratificati, quindi a livello laringeo
avrà origine dalle corde vocali.
La tonaca sottomucosa della laringe contiene le cartilagini. La tonaca muscolare non è completa ma è
suddivisa in parti, ciascuna delle quali costituisce il muscolo della laringe.
Nella tonaca sottomucosa le cartilagini non sono più ordinate come gli anelli della trachea, ma sono
cartilagini ciascuna con un nome proprio e una forma definita, che si articolano tra loro. Queste articolazioni
e muscoli servono a far cambiare di forma la laringe in modo tale che, durante i cambiamenti di forma, si
possano tendere o rilasciare le corde vocali per modulare i suoni.
La laringe non è solo un tubo per il passaggio dell’aria, come la trachea o l’esofago per il cibo, ma è un
organo funzionalmente attivo per la fonazione.
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Si potrebbe trapiantare una trachea sintetica, ma non è possibile utilizzare una laringe sintetica perché non
sarebbe funzionalmente attiva.
I muscoli della laringe, che si portano da una cartilagine all’altra, sono parte della tonaca muscolare e sono
muscoli intrinseci. Ci sono poi dei muscoli estrinseci che dalla laringe si portano ad altri organi, come allo
ioide e alla trachea.
Oltre alle cartilagini, sono presenti membrane e legamenti. Abbiamo legamenti intrinseci, che si portano da
una cartilagine all’altra, ed estrinseci, che si portano da una cartilagine della laringe ad un’altra struttura
(come per quanto riguarda i muscoli), come ad esempio la membrana tiro-ioidea, che si porta dalla
cartilagine tiroide allo ioide, o la membrana crico-tiroidea.
La porzione superiore della tonaca sottomucosa è detta spazio intrafaringeo paraglottico, quella sotto il
vestibolo è detta spazio parafaringeo sottoglottico.
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La membrana quadrangolare origina dal margine dell’epiglottide, si inserisce internamente sulla faccia
interna della tiroide e presenta un margine libero. Troviamo un margine libero anche superiormente, che
corrisponde all’adito laringeo.
Cricotomia: intervento chirurgico di apertura delle vie aeree tramite un’incisura tra il margine inferiore della
tiroide e la cricoide.
Tracheotomia: intervento chirurgico di apertura delle vie aeree tramite un’incisura sotto la cricoide.
In situazioni di emergenza è preferibile effettuare una cricotomia e non una tracheotomia. Quest’ultima,
infatti, viene eseguita a un livello più profondo, dove sono presenti numerosi vasi (tra cui le arterie tiroidee)
che aumentano il rischio dell’intervento.
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