IMOGENE M. KING
I. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
b. Identitas Orang Tua
1) Nama Ayah :
Umur :
Alamat :
2) Nama Ibu :
Umur :
Alamat :
II. PENGKAJIAN
PENCAPAIAN TUJUAN ATAU HASIL
1. Persepsi
Bagaimana kesehatan anak anda secara keseluruhan ?
.............................................................................................................................
Bagaimana perasaan Anda tentang kesehtan anak Anda?
.............................................................................................................................
Apakah Anda tahu penyebab anak Anda sakit ?
............................................................................................................................
Apakah Anda pernah membawa anak Anda berobat ke dokter ?
...........................................................................................................................
Apakah Anda terfikirkan kalau anak Anda menderita penyakit yang serius.
..........................................................................................................................
2. Peran
Bagaimana penyakit anak Anda dapat berefek untuk peran kehidupan Anda?
..........................................................................................................................
Bagaimana peran keluarga Anda setelah mereka tahu kalau Anda mempunyai
anak dengan penyakit serius ?
.............................................................................................................................
Bagaimana Anda melakukan peran Anda setelah Anda mempunyai anak dengan
penyakit serius ?
............................................................................................................................
Apakah menurut Anda perawat dan dokter telah melakukan perannya ?
..............................................................................................................................
3. Transaksi
Informasi apa yang perawat berikan untuk informasi yang berhubungan dengan
penyakit anak Anda ?
.............................................................................................................................
Perawatan seperti apa yang Anda inginkan ?
.............................................................................................................................
Apakah Anda merasakan sangat penting bila perawat mendiskusikan dengan
Anda setiap akan memberikan asuhan keperawatan terhadap anak Anda ?
..............................................................................................................................
Bagaimana perasaan Anda ketika dokter dan perawat berdiskusi mengenai
proses keperawatan terhadap anak Anda ?
..............................................................................................................................
4. Stess dan koping
Apakah penyakit anak Anda membuat Anda stress ?
.............................................................................................................................
Bagaimana Anda berprilaku ketika Anda mengalami stess ?
.............................................................................................................................
Apakah Anda menginginkan seseorang memotivasi Anda ketika Anda stess ?
.............................................................................................................................
Apakah penyakit anak Anda membuat Anda stress ?
.............................................................................................................................
5. Komunikasi
Ketika Anda mempunyai masalah apakah Anda menceritakan pada keluarga
Anda ?
..............................................................................................................................
Apakah dokter dan perawat memberikan informasi mengenai penyakit anak
Anda ?
..............................................................................................................................
Observasi proses komunikasi, ekspresi wajahnya, kontak matanya ?
.............................................................................................................................
6. Ruang
Apa yang Anda inginkan dari orang lain ketika Anda mengalami kekhawatiran
akan kondisi anak Anda ?
..............................................................................................................................
Siapa yang Anda inginkan, untuk mendampingi Anda ketika Anda merasa
khawatit akan kondisi anak Anda ?
..............................................................................................................................
Apakah Anda menginginkan privasi, ketika Anda berada di rumah sakit ?
..............................................................................................................................
Apakah Anda merasa nyaman dengan ruang rawat anak Anda selama di rumah
sakit ?
..............................................................................................................................
7. Waktu
Apakah anak Anda sering menangis ?
............................................................................................................................
Kapan anak Anda sering menangis ?
............................................................................................................................
Apakah tangisan anak Anda memberi efek kepada setiap aktivitas Anda ?
............................................................................................................................
Apakah saat anak Anda menangis keluarga Anda selalu menemani Anda?
............................................................................................................................
8. Pertumbuhan dan perkembangan
Apa pengalaman Anda ketika menangani anak nangis ?
.............................................................................................................................
Ketika anak nangis, bagaimana Anda menangani tangisan anak Anda dan
bagaimana hasilnya ?
.............................................................................................................................
Apa aktivitas Anda sebelum anak Anda sakit serius ?
.............................................................................................................................
9. Interaksi
Apakah Anda sering berinteraksi dengan keluarga Anda ?
...........................................................................................................................
Bagaimana hubungan anak Anda dengan keluarga ?
..........................................................................................................................
Bagaimana perasaan anda ketika Anda kontak dengan perawat atau dokter ?
..........................................................................................................................
Apakah Anda merasa nyaman interaksi dengan orang tua pasien lain ?
..........................................................................................................................
10. Diri sendiri
Apakah Anda merupakan individu yang memiliki inisiatif ?
..........................................................................................................................
Apakah perasaan Anda ketika anak Anda menderita penyakit yang serius ?
.........................................................................................................................
Apakah Anda merasa diri Anda dapat menyelesaikan masalah Anda sendiri ?
........................................................................................................................
III. DIAGNOSA
Teori King pencapaian tujuan dapat mengidentifikasi diagnosis keperawatan, gangguan
masalah atau kekhawatiran kemana pasien mencari pertolongan. Aksi – reaksi antara
perawat – klien. Stress merupakan konsep yang penting dalam hubungannya dengan
diagnosa keperawatan.
IV. PERENCANAAN
4. Merupakan bagian dari transaksi dan partisipasi pasien/klien yang dianjurkan ikut
serta dalam pengambilan keputusan tapi tidak harus bertanggung jawab.
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
Merupakan gambaran bagaimana mengenal hasil tujuan yang dicapai dan
membahas tentang pencapaian tujuan dan keefektifan proses keperawatan (Perry
& Potter, 2005).
Pencapaian tujuan klien
Efektivitas asuhan keperawatan, komunikasi, pengambilan keputusan, persepsi,
interaksi dan transaksi.
Melibatkan deskripsi tentang bagaimana hasil yang diidentifikasi sebagai tujuan
yang tercapai.