PERJAIIJIAII KERJA SAMA

AITIIARA
BPJS I<ESEI{ATAI{ CAIAIYG
DEI{OAN 'UMAI
RI'MAIi SA(IT PERI'AAA iIAAI
AENAA]gG
PELAYANAN KDSEI|AAAN RU.'I'KAN TII{CKAT I,AITJUfAN
IAOT PESERTA PROCRIIII JAIuIITAII XESTITATAII

I99/mR/ 02/1)t4
Q3/FClF5lrl14$e:\Es / )) )-,t

Perjdjian Keda saha inl vdg selanjurnea disbur pe4anjjan, .libuat dan
ditddatdgani di Dudai, pada hari Rabu ranggal Tie; puluh satu butan
De*mber tahun Dua.ibu enrlar betas, oleh dd ztrrra.a :

D.s. Asrui J-uktua., MM, ,\AAK, Apt, setatru Kcpala BPJS (esenatan
cabans Dumai ydg berLedudukd dan herkdtor di Jdd Jendersl
Sudirman No- 135 Dumai, .latam hal tni be.tindak datah jabatsnya
tersebut be.dasdkd Kcputus& Direksi Utama BpJS IGsehatan Notu;,
: 0013/Pes 04/01!4 ld8gar 01 Jdudi2014 karenanya satl bertincldk
untuk dd atas nama serta mewat<ili BPJS Kcschaian, sctaniuinJa
disebut" FI AKPERTAMA,,
.
]I Dr. Elrianti, M.Xcs, selaLu Diiektur Rlmah Sakit peinata itati
berdasa.l<d Surat KcpLrtusan Komisads Utama ln. permara Hari
Suk:er Mmrir, \ono- ut S(.o.tsM r'I ZUUT.dnggdt O A6_r,\
2aa7.aa Lf drord ar dd bF.*,n,or.j .-ro. qdoj,rr,Nu J7
Dur:, dr'.'r hal I ip lir L r ad tdLar-nr .: r,.\.or ... Ldft ntu .: r.,n
\. 'rnd€l Ln .k,lnn /'sr 1,,mF s/,r< r-rval krndlr sdk: nrrl -
liati, selanjuinyd disebnr "prItAK xBDtra'
Selanjutnt'a PIltAq PERTAMA do pItlAA KEDUA yarg secara bersma
., -c lr$ bu' PARA PIRAK J rn,s..g.me\ ..s. c u-. Frnru< ,.t,\;.
rndr €r apnAr. .v,,; r.. r,..nru,. .!,g,:
b-r!krmF,drd.b.csi
 rM kom.p vn.lik otai. ^rpJ6 L|F , rr rrdd s.t<,r
:P-Adr pc-\Ftu
' brry. {udal r Trs,t. odar. cri \A-( q.s d<n rd.n b.r,..
'ng
dibebdkan 'ya
kepada pese.ra.
)clayand Atat Kesehard sudan termasuk dalm paker
ltNA,CBCs).
PI''A'<,'{EDIIA dan aar.anv, wdxb nen\ i d jtrr A t^ K-seh-,
0 lrLruhkan oleh Peserla *suai !n.tik,r mcn \
.r . -t.p

fATA CAIIA PEIITBAYARAN

PELAYAT|AN I{IAEIIATATC

::a caE pcmbat.e& pelayanm kesehatan yang djtat ukar dalam

\sd.al Pe,dJra, .n, ,tiLlitcn pt; -:;;t,;;" ij
".b"san,,,.
PASAL A
JA$CI.A TAI<IU PER.'AI{JIAI'
Pc.janrizn rnr hFrtaLu !ntut( I isatut rahdn dan sccara rfektif
rcrhrtung yj6k tdAfaj t Januaa 20li.j:r berakhir pada beriaku
tansgar 3t

:^lTi: "T!1!.a!J.'l.tc. b ,r". .eoe'Lr -," -""ska wok.,

::1""':" pall pr*Ax +p"k. Llu(bp.akhr.
...ic
asLon\"ap,hiJLei.t€t, memplrp.rda .ra,r,."r-",.: ",i,"n",."
.oa agka san i .Fbasamar a drm&,-o
,P-lr1tx
PER"Ai|A a*-r aptskuk.l F-r,-. . ^ a, ., n_,f"inai
ItEDltA *:a "
,. -a" as or {FTJ| nr dr oFta}.an ,a kFe-h, ,r'r.
o.n-Npr{qAtue- n^ldl.16r kcs"h..: ndu" .anehn w,\.- ri rl, .1..
L KeprUnan Ll,n komitmen rerhad-rp perrafrLd ,

PASAL 9
MONITORIIIG DAN EVALUA6i
PDITYDLENGGAR4AT{ PELAYANAN KISEIIATAN

:.:TI- _*"li'. \"n8 dr.ai,Lrib. ot.h prnAk KEDuA-._;.:

ner r a nc .*yi1!'.
l:-:l-1:lK traui Uiti zn ti n Re uetu
a
,] r r.\r.n k-\.a.,d .-\"sdi,. a.,
:,":.T-:"," 'ni
.k, , .l sar .ndi', . (-i. 6 ,- .tis k.p.d. pIItAK
RDD0a da ed d sp I rL.,nFnna\i?,reb:,;ipry.u,er.
I
ls:T,rJnsx" m. 'k.td,u ,t..{:
r,.rrrorir g dlr .vJ. dr, pUrAK FDRTAMA
. sn ,d.m s..
Jr r.o.-\r. drn-\ n.o-hJ.s, ,
\
?1 . .. ::. le.rdijan ini dibuat dald rangkaP 2 (dua), asli, masing
::-i b,nrinla, .ii atas kertas berDaierai cukup serta mchpu ai
.: : ,iun \-ang sama setelah ditdda-lllngani oieh PABA PI1IaR.

P'HAI( PERTAMA PIIIAK I

a?Ji KISDSATANI RUMAIT SAI<IA TA TTATI
.ABANG DUIIIAI

}l-trrl luldr!!.M .AAAX.ArI \

IUANAGER DIRE