Características do Linfedema e a Eficácia da Fisioterapia Descongestiva Complexa no Linfedema

Maligno

Su-Fen Liao, MD1,2,3

Resumo: O objetivo deste estudo é identificar as características do linfedema e a

eficácia da fisioterapia complexa descongestiva (CDP) em 29 pacientes com
linfedema maligno. Após a CDP, o volume total diminuído de linfedema foi de 306
mL, a porcentagem do volume em excesso (VPE) passou de 43,4% para 22,7% e a
gravidade do linfedema melhorou de grave para moderada. A redução do
percentual de eficácia de CDP no volume em excesso (PREV) foi de 46,6%. O
estágio de linfedema (P = 0,004), amplitude de movimento (P <0,001), dor, peso e
escores de tensão (P <0,001) foram significativamente melhorados após a CDP. Isso
mostra que a CDP é eficaz e útil no linfedema maligno.

Palavras-chave: linfedema, linfedema maligno, fisioterapia complexa descongestiva, câncer de mama,

cuidados paliativos, bandagem.

Introdução

O linfedema pode ser definido como o acúmulo anormal de líquido intersticial rico em proteínas que
ocorre principalmente como consequência de malformação, displasia ou ruptura adquirida da circulação
linfática.1 O tratamento padrão atual para o tratamento do linfedema é a fisioterapia complexa
descongestiva (PDC), que inclui drenagem linfática manual (MLD), terapia de compressão, exercício e
cuidados com a pele.2 O CDP é dividido em uma fase intensiva e uma fase de manutenção. A peça de
compressão substitui a bandagem na fase de manutenção. Demonstrou-se que o CDP é eficaz no
linfedema relacionado ao câncer de mama (BCRL) e no linfedema de membros inferiores (LLL) após o
câncer pélvico.2-8 O linfedema pode se desenvolver quando há fluxo linfático comprometido nos canais
linfáticos e / ou linfonodos a disseminação de tumor maligno e em pacientes com doença persistente ou
recorrente na área afetada por linfedema, que é referido como "linfedema maligno". 9,10 A forma maligna
pode ter um início súbito, progressão rápida, alterações na cor da pele e acompanhada de dor, parestesia e
fraqueza.10 Mas o próprio linfedema não causa parestesias ou fraqueza, mas a disseminação do câncer,
que comprime ou invade extravascularmente os linfáticos, também pode afetar os tecidos neurológicos
adjacentes.

A importância do tratamento precoce é indicada porque o linfedema maligno tende a progredir e causa
desconforto e estresse psicológico para os pacientes. 9,11 O uso de MLD no linfedema maligno foi
controverso no passado. Agora, a pesquisa sobre o câncer indica que a CDP que incorpora DLM não
contribui para a disseminação da doença e não deve ser retida de pacientes com metástase.10,12,13 Em
geral, a disseminação maligna depende das capacidades geneticamente determinadas das células tumorais,
não do desengajamento mecânico das células. células ou clusters de células. Uma vez que o linfedema
devido à obstrução cancerígena dos linfáticos ocorre na doença avançada e a maioria dos pacientes está
recebendo antineoplásicos, a preocupação com o potencial de disseminação induzido pela CDP é
exagerada. Soucek Hadwiger e Doller 14 concluíram que tanto a terapia específica do tumor como o
início precoce da complexa terapia de edema físico são necessários para que o linfedema maligno
secundário estabilize a doença sem sintomas. Estudos concorrentes sobre a eficácia da CDP no linfedema
maligno são poucos. Apenas Hwang e cols.9 e Pinell e cols.11 relataram a efetividade da fisioterapia para
o linfedema maligno.

O objetivo deste estudo de coorte retrospectivo foi estimar a eficácia de um programa intensivo de CDP e
identificar as características e os preditores associados à resposta à CDP no linfedema maligno.

Métodos

Após obter aprovação do comitê de revisão institucional, realizamos uma revisão

retrospectiva de pacientes com linfedema maligno após câncer avançado que foi
submetido a um programa de CDP no Departamento de Medicina Física e
Reabilitação do Hospital Cristão de Changhua, entre janeiro de 2004 e junho de
2013. Trinta pacientes com linfedema maligno foram encaminhados para o CDP.
Para o objetivo do estudo, o linfedema maligno foi definido como (1) uma
porcentagem do volume em excesso (VPE) maior que 5%, 15,16 (2) status de
câncer em estágio IV e com recidiva regional local, (3) tendo um quadro agudo.
início e progressão rápida e (4) úlcera cutânea combinada, dor, parestesia ou
paralisia. Nos 30 pacientes, 1 foi excluída porque foi submetida a terapia apenas
uma vez, e a circunferência e a pontuação dos sintomas não foram completamente
registrados. Três pacientes com câncer de mama bilateral foram incluídos porque
tinham apenas linfedema unilateral. Um paciente que tinha BCRL por 15 anos, mas
cujo linfedema progrediu recentemente devido à progressão da doença, também foi
incluído. Um total de 29 pacientes com linfedema maligno que foram submetidos ao
programa CDP foram analisados em nossa revisão.

Todos os pacientes foram submetidos a um programa intensivo de CDP no

ambulatório. Pacientes com linfedema nos estágios II e II-III receberam 12 sessões
regulares de CDP.17 Dependendo da adesão do paciente e de sua condição médica,
os pacientes receberam de 4 a 12 sessões de CDP. O programa CDP incluiu os
seguintes 4 componentes: 45 minutos de DLM, terapia de compressão com curativo
de curta duração, exercícios corretivos para facilitar o fluxo venoso e linfático e
instruções para cuidados com a pele e unhas. As características do câncer e do
linfedema (estágio e duração) foram registradas. A duração do linfedema foi
relatada por pacientes e prontuários. A fase do linfedema foi avaliada pelo membro
do linfedema e avaliada pelo mesmo fisioterapeuta. Uma escala de avaliação
numérica (NRS), 18 0 a 10 (escala de 11 pontos), foi usada para avaliar a dor, peso
e tensão do membro linfedematoso no início e no final da PDC. A amplitude de
movimento do ombro (ADM) e a ADM do joelho também foram registradas.

Medidas circunferenciais foram feitas na articulação metacarpofalângica e no punho

(ou tornozelo) e repetidas a cada 10 cm proximalmente da ponta do terceiro dígito
até a parte superior do braço (dobra axilar) ou do calcanhar até a altura máxima. O
volume de cada membro foi calculado a partir da circunferência usando a fórmula
do cone truncado.19 A confiabilidade e a especificidade do volume calculado já
foram estabelecidas.20 Na avaliação inicial, ambos os braços ou pernas foram
medidos. O membro afetado foi medido no início e no final da fase intensiva do CDP.
A gravidade do linfedema foi definida como o VPE, o excesso de volume (a diferença
entre o membro linfedematoso [VL] e o membro saudável [VH]) em relação ao
volume do membro saudável (VH), VPE ¼ [(VL basal VH) / VH] 100%. A VPE é
melhor para definir a gravidade do linfedema do que o volume de diferença
absoluta.2-5 A eficácia da CDP, a resposta à intervenção terapêutica, foi
quantificada como a redução percentual no volume excessivo (PREV), PREV ¼
(100% [(VL pós-tratamento da linha de base VL) / volume em excesso]). Se o PREV
foi de 100%, o volume do membro linfedematoso foi reduzido com sucesso ao nível
do membro saudável. Estatísticas descritivas (incluindo média, intervalo, frequência
e porcentagem) foram analisados os fatores demográficos e clínicos / tratamento de
interesse. As variáveis categóricas foram analisadas por meio do teste não
paramétrico e teste de McNemar. Fatores contínuos, incluindo o volume de cálculo,
foram analisados usando o teste t de amostras pareadas. Os fatores contínuos
associados ao PREV foram identificados pela correlação de Pearson. Todas as
análises foram realizadas usando o SPSS versão 15.0 para Windows (SPSS Inc,
Chicago, Illinois). Um valor de P inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente
significativo.

Resultados

A média de idade dos 29 pacientes foi de 49,2 anos, 27 (93,1%) pacientes eram do
sexo feminino, 25 (86,2%) pacientes apresentavam linfedema de membros
superiores e 4 (13,8%) apresentavam LBI. Ao todo, 23 (69,2%) pacientes
apresentavam câncer de mama e 2 (6,8%) pacientes apresentavam câncer de
pulmão. Todos os pacientes tinham estágio IV e câncer recorrente com metástase à
distância, 26 (89,7%) receberam radioterapia antes, 21 (72%) estavam em
quimioterapia regular e o número de linfonodos removidos foi 20,9 (Tabela 1). A
obstrução cancerosa dos linfáticos foi confirmada por estudos seriados de
tomografia por emissão de pósitrons, ressonância magnética e tomografia
computadorizada em 19 pacientes. Houve múltiplas metástases, mas não
encontramos a evidência de obstrução local por câncer em 5 pacientes. O número
de pacientes analisados foi marcado em tabelas, pois os prontuários médicos não
foram preenchidos. Os pacientes receberam 10,5 sessões diárias de CDP, a duração
do linfedema quando o paciente foi encaminhado para CDP foi de 12,3 meses, e
74% dos pacientes apresentaram linfedema por menos de 6 meses. O tempo de
bandagem dos 13 pacientes registrados foi de 19,5 horas. O excesso de
circunferência inicial foi de 24,7 cm, o volume do linfedema foi de 725 mL e a
gravidade do linfedema-PEV foi de 43,4%, que foi o linfedema grave baseado na
definição da International Society of Lymphology (ISL) 21 (Tabela 2). Nos programas
pós-CDP, o excesso de circunferência diminuiu 10,5 cm, o volume do linfedema
diminuiu 306 mL e o VPE foi de 22,7%. A gravidade do linfedema melhorou para
moderar o linfedema após o CDP.21 O PREV, conhecido como eficácia do CDP, foi de
46,6%, o que significa que o volume do edema poderia ser reduzido em quase
metade com 10 sessões de CDP (Tabela 2). A circunferência do membro, o volume
de cálculo e a VPE do membro linfedematoso foram significativamente reduzidos
após a CDP (P <0,001; Tabela 3). Após análise univariada e multivariada usando
correlação de Pearson, a PREV não se correlacionou com o VPE, a idade, o número
de sessões de PDC e o número de linfonodos removidos (Tabela 4). O efeito da
radioterapia não foi analisado porque 90% dos pacientes receberam radioterapia.

No total, um paciente estava no estágio I, 20 pacientes estavam no estágio II e dois

pacientes estavam no estágio III do linfedema antes do CDP. O estágio do linfedema
foi definido pelo Documento de Concenso do ISL em 2009.21 Após o CDP, 10
pacientes foram identificados como estágio I, e 13 pacientes eram linfedema no
estágio II. A fase do linfedema (P = 0,004) foi significativamente melhorada após a
CDP (Tabela 3). Antes da CDP, o escore de dor era de 4,8, o escore de peso era de
5,1 e o escore de tensão de 5,7. Após o CDP, o escore registrado de dor, peso e
tensão foi 2,8, 3,25 e 3,42, respectivamente. O escore de dor diminuiu 2,1, o escore
de peso diminuiu 1,9 eo escore de tensão reduziu 2,3 após o tratamento. Os
escores de sintomas (P <0,001), incluindo dor, peso e tensão, melhoraram
significativamente após a CDP (Tabela 3). A ADM foi de 147,9 antes da terapia e
156,2 após a terapia. A ADM (P <0,001) foi significativamente melhorada após a
CDP (Tabela 3). Como a maioria dos pacientes apresenta linfedema do membro
superior, a função do membro superior foi analisada separadamente. A ADM do
ombro foi de 151,7 antes da CDP e aumentou para 159,7 após a terapia, o que
mostrou uma diferença significativa (P = 0.001; Tabela 3).

Discussão

O presente estudo mostrou que a circunferência, volume de cálculo e PEV foram

significativamente diminuídos após a CDP. A gravidade do linfedema (VPE) melhorou
de 43,4% para 22,7% após a CDP ou de linfedema grave para linfedema moderado,
e a redução do linfedema (PREV) após 10 sessões de CDP foi de 46,6% .2 Com
relação ao linfedema maligno, nosso resultado é melhor do que aqueles relatados
por Hwang e Pinell. Hwang e cols. Concluíram que a alteração de volume no
membro superior era de 3,7% e a do membro inferior de 10,9% em 10 sessões de
terapia.9 Hwang aplicou o CDP sem o componente MLD e seu resultado foi o pior
nestes três estudos. O resultado de Pinell e cols. Mostrou que o PREV era de 22% e
também descobriram que o efeito da CDP era equivalente em pacientes com e sem
tumor locorregional, mas para isso foram necessárias mais sessões de terapia.11
Em nosso relato, o número médio de CDP sessões foi semelhante aos relatórios de
Hwang, mas menos do que os relatórios de Pinell. Pinell concluiu que 12 sessões de
CDP eram necessárias para pacientes sem massa locorregional e 15 sessões de CDP
foram necessárias para pacientes com recorrência locorregional para obter o
mesmo efeito. Entretanto, nossos pacientes não receberam tratamentos para o
platô, mas foram prescritas 12 sessões regulares de CDP. Como Hwang et al
descobriram, o programa de duas semanas de CDT é efetivo para melhorar a
BCRL.17 O tempo de bandagem foi de 19,5 horas, o que não satisfez o tempo de
bandagem solicitado de 23 horas na CDP convencional.4,10 O professor Fo ¨ldi et al
indicou o CDP não seria bem sucedido se os pacientes não pudessem cooperar na
terapia compressiva.10 E Forner-Cordero et al concluíram que a boa adesão da
bandagem melhorou o PREV em 25%, comparado com a concordância justa ou má
em pacientes com BCRL.2 O efeito da CDP em linfedema maligno não foi tão bom
quanto no linfedema benigno, como nossos relatórios anteriores mostrou o PREV foi
de 50,5% no BCRL e 55,5% no LLL, 3,4 eo PREV foi de 71,7% no estudo de Forner-
Cordero. Os pacientes com linfedema maligno não puderam cooperar
completamente com a CDP convencional (tempo de bandagem longa e pelo menos
12 sessões de CDP), embora precisem de mais visitas para obter um resultado
melhor. A aplicação de CDP intensiva pode ser modificada entre pacientes com
câncer avançado.

Em nosso estudo, o PREV não se correlacionou com o VPE, a idade, o número de sessões de CDP e o
número de linfonodos removidos. Isso foi diferente do linfedema benigno. O VPE foi o preditor mais
predominante do PREV nos estudos de BCRL e LLL, ou seja, um valor mais baixo de VPA predizia uma
melhor resposta ao CDP, 2-5,22 mas não encontramos a relação no linfedema maligno.

Os escores dos sintomas, incluindo dor, sensação de peso e tensão, revelaram dor
moderada de câncer antes da CDP.23,24 Isso é compatível com a conclusão de
Zeppetella e cols. De que a maioria das dores crônicas em pacientes com câncer de
pélvis era de intensidade moderada.25 Após CDP, o escore de dor diminuiu 2,1;
essa foi uma diferença significativa e clinicamente importante, como Farrar et al
concluíram. Farrar e cols. Relataram que uma redução de 2 pontos ou uma redução
de 30% na intensidade da dor NRS representou uma diferença clinicamente
importante, e a relação foi consistente, independentemente da dor inicial.18 Hwang
et al também revelaram redução de 1,5 pontos nos 10 ponto-escala analógica
visual após o CDP.9 Após o CDP, a ADM melhorou, mas a ADM do ombro foi mais
baixa do que em outro estudo sobre a BCRL benigna.26 Nesse estudo, a flexão do
ombro do membro linfedematoso foi de 161,26. e 159 antes e depois do CDP,
respectivamente. A lesão combinada do plexo braquial, a fibrose de radiação e a
metástase da pele e do osso diminuiriam o movimento do ombro e deteriorariam a
qualidade de vida (QV) dos pacientes. Hwang et al encontraram que os
componentes físicos e mentais da forma curta-36 na QV foram estatisticamente
melhorados após o CDP.9.

Em nosso estudo, o estado do linfedema é linfedema grave, embora o mesofredo

tenha ocorrido em menos de 6 meses. Na BCRL atípica, a gravidade do linfedema
não se deterioraria em um curto período, exceto em um estado de infecção, e a
fibrose poderia se desenvolver após o linfedema de longa duração. A rápida
progressão do edema é a especificidade do linfedema maligno.10 Em nosso estudo,
dois pacientes apresentavam linfedema estágio III com fibrose esclerose
predominante. Dois a três anos são geralmente necessários para a progressão do
estágio II para o estágio III do linfedema no BCRL, mas o linfedema de nossos
pacientes ocorreu em apenas 4 a 9 meses. Ambos receberam terapia com
docetaxel (Taxotere) para tratar câncer de mama metastático, e a droga foi relatada
como indutora de fibrose cutânea e características semelhantes à
esclerodermia.27,28 A progressão do linfedema pode estar relacionada a esse
agente quimioterápico.

As limitações deste estudo são as seguintes: (1) foi um estudo de coorte retrospectivo com um pequeno
número de casos, (2) o índice de massa corporal e características de tratamento do câncer (dose de
radiação e resultados de patologia) não foram completamente registrados; QV não foi incluída e (4) a
etiologia do linfedema não foi confirmada em todos os pacientes.

Em conclusão, este estudo mostrou que o programa intensivo de CDP efetivamente

melhorou o volume do linfedema, dor, peso, tensão e ADM em pacientes com
linfedema maligno. Isso mostra que a CDP é eficaz e útil no linfedema maligno. Mais
pesquisas são necessárias para avaliar o efeito da CDP na QV em pacientes com
linfedema maligno.

Declaração de Interesses Conflitantes

O autor declarou não haver conflitos de interesse com relação à autoria e / ou

publicação deste artigo.

Financiamento

O autor não recebeu nenhum apoio financeiro para a pesquisa, autoria e / ou

publicação deste artigo.

American Journal of Hospice & Palliative Medicine®

1-5 ª
The Author(s) 2015 Reprints and permission: sagepub.com/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177/1049909115587496 ajhpm.sagepub.com

REFERENCIAS

1. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients

with breast carcinoma-associated lymphedema. A randomized, prospective
study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer.
2002;95(11):2260-2267. 2. Forner-Cordero I, Munoz-Langa J, Forner-Cordero
A, DeMiguelJimeno JM. Predictive factors of response to decongestive therapy
in patients with breast-cancer-related lymphedema. Ann Surg Oncol.
2010;17(3):744-751.
2. 3. Liao SF, Li SH, Huang HY, et al. The efficacy of complex decongestive
physiotherapy (CDP) and predictive factors of lymphedema severity and
response to CDP in breast cancer-related lymphedema (BCRL). Breast.
2013;22(5):703-706. 4. Liao SF, Li SH, Huang HY. The efficacy of complex
decongestive physiotherapy (CDP) and predictive factors of response to CDP
in lower limb lymphedema (LLL) after pelvic cancer treatment. Gynecol
Oncol. 2012;125(3):712-715. 5. Yamamoto R, Yamamoto T. Effectiveness of
the treatment-phase of two-phase complex decongestive physiotherapy for
the treatment of extremity lymphedema. Int J Clin Oncol. 2007;12(6): 463-
468. 6. Martin ML, Hernandez MA, Avendano C, Rodriguez F, Martinez H.
Manual lymphatic drainage therapy in patients with breast cancer related
lymphoedema. BMC Cancer. 2011;11:94. 7. Haghighat S, Lotfi-Tokaldany M,
Yunesian M, Akbari ME, Nazemi F, Weiss J. Comparing two treatment
methods for post mastectomy lymphedema: complex decongestive therapy
alone and in combination with intermittent pneumatic compression.
Lymphology. 2010;43(1):25-33. 8. King M, Deveaux A, White H, Rayson D.
Compression garments versus compression bandaging in decongestive
lymphatic therapy for breast cancer-related lymphedema: a randomized
controlled trial. Supportive Care Cancer. 2012;20(5):1031-1036. 9. Hwang
KH, Jeong HJ, Kim GC, Sim YJ. Clinical effectiveness of complex decongestive
physiotherapy for malignant lymphedema: a pilot study. Ann Rehabil Med.
2013;37(3):396-402. 10. Fo¨ldi M, Fo¨ldi E, Kubik S. Textbook of Lymphology,
2nd ed. Mu ¨nchen: Urban & Fischer; 2006. 11. Pinell XA, Kirkpatrick SH,
Hawkins K, Mondry TE, Johnstone PA. Manipulative therapy of secondary
lymphedema in the presence of locoregional tumors. Cancer.
2008;112(4):950-954. 12. Godette K, Mondry TE, Johnstone PA. Can manual
treatment of lymphedema promote metastasis? J Soc Integr Oncol.
2006;4(1): 8-12. 13. Flor EM, Flor EM, Flor AM. Manual lymph drainage in
patients with tumoral activity. J Phlebol Lymphol. 2009;2:13-15. 14. Soucek-
 Hadwiger B, Doller W. Secondary malignant lymphedema [in German]. Wien
Med Wochenschr. 2006;156(9-10): 309-313.
3. 15. Johansson K, Branje E. Arm lymphoedema in a cohort of breast cancer
survivors 10 years after diagnosis. Acta Oncol. 2010; 49(2):166-173. 16.
Werngren-Elgstrom M, Lidman D. Lymphoedema of the lower extremities
after surgery and radiotherapy for cancer of the cervix. Scand J Plast
Reconstr Surg Hand Surg. 1994;28(4):289-293. 17. Hwang JM, Hwang JH, Kim
TW, et al. Long-term effects of complex decongestive therapy in breast
cancer patients with arm lymphedema after axillary dissection. Ann Rehabil
Med. 2013;37(5): 690-697. 18. Frampton CL, Hughes-Webb P. The
measurement of pain. Clin Oncol. 2011;23(6):381-386. 19. Casley-Smith JR,
Casley-Smith J. Modern Treatment for Lymphedema. 5th ed. Adelaide: The
Lymphedema Association of Australia, Inc; 1997. 20. Sitzia J. Volume
measurement in lymphoedema treatment: examination of formulae. Eur J
Cancer Care (Engl). 1995;4(1):11-16. 21. The diagnosis and treatment of
peripheral lymphedema. 2009 Concensus Document of the International
Society of Lymphology. Lymphology. 2009;42(2):51-60. 22. Ramos SM,
O’Donnell LS, Knight G. Edema volume, not timing, is the key to success in
lymphedema treatment. Am J Surg. 1999; 178(4):311-315. 23. Serlin RC,
Mendoza TR, Nakamura Y, Edwards KR, Cleeland CS. When is cancer pain
mild, moderate or severe? Grading pain severity by its interference with
function. Pain. 1995;61(2):277-284. 24. McCaffery M, Beebe A. Pain: Clinical
Manual for Nursing Practice. Baltimore: V.V. Mosby Company; 1993. 25.
Zeppetella G, O’Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of
breakthrough pain in cancer patients admitted to a hospice. J Pain Symptom
Manage. 2000;20(2):87-92. 26. Smoot B, Wong J, Cooper B, et al. Upper
extremity impairments in women with or without lymphedema following
breast cancer treatment. J Cancer Surviv. 2010;4(2):167-178. 27. Cleveland
MG, Ajaikumar BS, Reganti R. Cutaneous fibrosis
inducedbydocetaxel:acasereport.Cancer.2000;88(5):1078-1081. 28.
Battafarano DF, Zimmerman GC, Older SA, Keeling JH, Burris HA. Docetaxel
(Taxotere) associated scleroderma-like changes of the lower extremities. A
report of three cases. Cancer. 1995; 76(1):110-115.