Makalah Neurobehaviour

MAKALAH NEUROBEHAVIOUR
“Cerebrovaskuler Disease (CVD)”
Dosen Pembimbing:
Nuh Huda, M.Kep.Ns., Sp.KMB
Disusun Oleh :
1. Agung Prasetia Aji 151.0001
2. Dedi Permana Putra 151.0008
3. Dwi Rizqi Putri Wahyu D 151.0011
4. Imelda Sandy Wiratami S 151.0023
5. Novelda Febriyanti 151.0037
6. Selvia Kumala Dewi 151.0049
PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANGTUAH SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah ini yang berkenaan dengan Cerebrovaskuler Disease (CVD).
Penyusunan makalah ini merupakan salah satu metode pembelajaran pada mata
kuliah NEUROBEHAVIOUR di Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Hang Tuah
Surabaya.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah memberikan masukan, dorongan dan bimbingan kepada penulis dalam
menyusun makalah ini baik dari segi moril dan materil. Ucapan terimakasih tersebut
ditujukan kepada:
1. Wiwiek Liestyaningrum, M.Kep. Selaku ketua STIKES Hang Tuah Surabaya.
2. Sri Anik R, SH,S.Kep,. Ns,.M.Kes. Selaku penaggung jawab mata kuliah
Neurobehavior STIKES Hang Tuah Surabaya.
3. Nuh Huda, M.Kep.Ns., Sp.KMB. Selaku dosen mata kuliah Neurobehaviour
STIKES Hang Tuah Surabaya.
4. Rekan-Rekan Angkatan 21 Prodi S1 Ilmu Keperawatan STIKES Hang Tuah
Surabaya.
Dalam penyusunan makalah ini penulis menyadari masih jauh dari
kesempurnaan, untuk itu sangat diharapkan saran dan kritik yang sifatnya konstruktif
dari semua pihak untuk perbaikan makalah ini.
Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi yang
membaca dan bagi pengembangan ilmu keperawatan.
Surabaya, 10 November 2016
Penulis
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL .........................................................................................................i

KATA PENGANTAR ...........................................................................................................ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................... iii
BAB I. PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang .......................................................................................................1
1.2. Tujuan ....................................................................................................................1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi ..................................................................................................................2
2.2. Etiologi ..................................................................................................................2
2.3. Faktor Risiko .........................................................................................................4
2.4. Patofisiologi ...........................................................................................................6
2.5. Pathway .................................................................................................................7
2.6. Penatalaksanaan .....................................................................................................10
BAB III. IDENTIFIKASI
3.1. Mengidentifikasi Pengkajian Keperawatan .......................................................... 11
3.2. Mengidentifikasi Diagnosa Keperawatan ............................................................. 13
3.3. Mengidentifikasi Intervensi Keperawatan ............................................................. 14
3.4. Mengidentifikasi Implementasi Keperawatan ....................................................... 25
BAB IV. TINJAUAN KASUS
4.1 Pengkajian ...............................................................................................................27
4.2 Pathfolow Diagram Kasus ......................................................................................41
4.3 Analisa Data ............................................................................................................43
4.4 Diagnosa Keperawatan ........................................................................................... 45
4.5 Prioritas Masalah ....................................................................................................46
4.6 Rencana Keperawatan ............................................................................................. 47
4.7 Pelaksanaan Keperawatan ....................................................................................... 51
4.8 Evaluasi Keperawatan ............................................................................................. 57
BAB V. PEMBAHASAN
5.1 Pengkajian ...............................................................................................................60
5.2 Diagnosa Keperawatan ........................................................................................... 61
5.3 Perencanaan ............................................................................................................61
5.4 Pelaksanaan ............................................................................................................61
5.5 Evaluasi ...................................................................................................................62
BAB VI. PENUTUP
6.1 Simpulan .................................................................................................................63
6.2 Saran ....................................................................................................................... 64
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................................65
iii
iv
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan
penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat
ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan
stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat.
Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke
dapat menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka
kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin
tinggi kemungkinan terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Angka kejadian stroke memang meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap
penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain
itu,sekitar 5% orang Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya
satu kali stroke. Untuk usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah
stroke, baik di perkotaan maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional stroke
adalah 0,8% (berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Berdasarkan kasus diatas
maka penulis tertarik untuk membahas tentang perawatan klien dengan stroke sebagai bahan
makalah kelompok dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny.N Dengan Stroke
Hemoragic di RuangICURSUD Saras Husada Purworejo.
1.2. Tujuan
1. Tujuan umumMahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien
dengan stroke hemoragic.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke
hemoragic
b. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke
hemoragic
c. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke
hemorage
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke
hemoragic
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien
dengan stroke hemoragic
1
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 DEFINISI
Menurut WHO. (2007) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai
dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
Stroke terdiri dari 2 jenis yaitu : Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya
mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24
jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran otak non traumatic (Mansjoer 2007).
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara
tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau Cerebro
Vasculer Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner dan Suddarth, 2008).
2.2 ETIOLOGI
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali
memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme
berikut :
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
2
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus)
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
1. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan
dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
3
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
3. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
2.3 FAKTOR RESIKO

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit
jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri
sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke
disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%
4
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan
antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya
stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal
tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat
dapat menimbulka
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena
serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun
tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Klasifikasi
Menurut Lumbantobing (2007) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran
darah. Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
a. Infark Ischemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan
pembuluh darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang
disebabkan oleh thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.
Membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :
1) Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah
di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
2) Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik
Defisit(RIND). Gejala neurologik timbul ± 24 jam, tidak lebih dari seminggu.
3) Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.
4) Completed Stroke
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.
b. Perdarahan (Stroke Hemoragi).
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau
ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya
konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh
5
akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak
sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang
subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada
daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis
jaringan otak. (Arif mutakin,2008)
2.4 PATOFISIOLOGI
1. stroke hemoragic
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus
gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater
(hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang
subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi
intraserebral). Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang
memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan
arteri dengan arteri meningea lain. Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural
akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural
biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama (
intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien
mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala.
Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan
malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat
aneurisma. Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan
aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya
menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun,
hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena,
hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya
tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat
aditif). Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya
awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit
neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda
vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan
abnormalitas pada tanda vital.
6
2. Stroke Non Hemoragic
Terbagi atas 2 yaitu :

Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen
pembuluh darah otak karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran
darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran arah ini menyebabkan iskemik yang akan
berlanjut menjadi infark. Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema
dan lama kelamaan akan terjadi nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis
adalah di percabangan arteri carotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan dengan
arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya berjalan lambat.
Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian
tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang
lebih kecil dan biasanya pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri
carotis di bagian tengah atau Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan adanya sumbatan
oleh emboli akan menyebabkan iskemik.
2.5 PATHWAY
7
Factor pencetus/etiologi Penimbunan lemak/kolestrol Lemak yang sudah nekrotik dan Menjadi kapur / mengandung
yg meningkat dalam darah berdegenerasi kolesterol dg infiltrasi limfosit
(trombus)
Aterioskerosis Pembuluh darah menjadi Penyempitan pembuluih darah

kaku dan pecah (oklusi vaskuler)
Thrombus / emboli di cerebral
Aliran darah terhambat
Stroke non hemoragik Stroke hemoragik Kompensasi jaringan
Eritrosit bergumpal, endotel

Heriasi rusak
Penurunan suplai darah Proses metabolisme dalam
dan 02 ke otak otak terganggu
Cairan plasma hilang
Resiko ketidakektifan jaringan Peningkatan TIK Edema cerebral

otak
Gangguan rasa nyaman nyeri

Arteri carotis interna Arteri vertebra basilaris Arteri cerebri media
Disfungsi N II (optikus)
Penurunan aliran darah keretana

Kerusakan N I (olfaktorius), N II Kerusakan neuro Disfungsi N. XI ( assesoris)
(optikus), N IV (troklearis), N XII cerebrospinal N VII (facialis),
(hipoglosus) N. IX ( glossofaringeus)
Penurunan fungsi motorik dan
muskuluskeletal
8
Penurunan kemampuan Perubahan ketajaman Control otot facial / oral Kelemahan pada satu /
retina untuk sensori, penghidu, menjadi lemah keempat anggota gerak
menangkap penglihatan, dan
obyek/bayangan pengecap Hemiparase/ plegi
Ketidakmampuan bicara
kanan&kiri
Kebutaan Ketidak mampuan
Kerusakan artikular, tidak
menghidu, melihat,
dapat berbicara (disatria)
mengecap
Kerusakan komunikasi
Resiko Jatuh Gangguan perubahan verbal
Persepsi sensori
Penurunan fungsi N.X

(vagus), N.IX Kerusakan mobilitas fisik Tirah baring lama
(glosovaringeus)
Kerusakan integritas kulit Luka Dekubitus
Proses menelan tidak efektif
Refluks Gangguan menelan
Disfagia
Anoreksia
Ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh
9
2.6 PENATALAKSANAAN
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lender
yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
10
BAB III
IDENTIFIKASI
3.1 MENGIDENTIFIKASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dalam proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi dan data agar dapat mengidentifikasikan masalah kesehatan dan
keperawatan baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.
Pada pasien dengan gangguan neurologi: Cerebrovaskular Disease (CVD), hal-hal yang
perlu dikaji adalah sebagai berikut:
a. Aktifitas/istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis (hemiplegia), mudah lelah, susah untuk beristirahat
(nyeri/kejang otot).
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (MI, RHD, GJK, endokarditis bakterial), polisitemia,
riwayat hipotensi postural.
Tanda : Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi vaskular,

frekwensi nadi bisa bervariasi ( karena ketidakstabilan fungsi jantung, obat-
obatan, efekstroke pada pusat vasomotor), disritmia, perubahan EKG, desiran
pada karotis, femoralis, dan arterio iliaka/aorta yang abnormal.
c. Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
11
Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan
untuk mengekspresikan diri.
d. Makan/cairan
Gejala : Nafsu makan berkurang bahkan hilang, mual, muntah selama fase akut
(peningkatan TIK, kehilangan sensasi kecap, pipi, tenggorok, disfagia, adanya
riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas
(faktor resiko).
e. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola eliminasi, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen
(distensia kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik).
f. Neurosensori
Gejala : Sinkop/pusing (sebelum serangan CVS/selama TIA), sakit kepala, akan sangat
berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarachnoid,
kelamahan/kesemutan /kebas, penglihatan menurun (buta total, sebagian,
penglihatan ganda) atau gangguan lain, hilangnya rangsang sensorik kontralateral
pada ekstermitas dan kadang-kadang pada ipsilateral pada wajah.
Tanda : Status mental/tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragik: akan tetap sadar jika penyebabnya adalah thrombosis yang alami;
gangguan tingkah laku (letargi, apatis, menyerang); gangguan fungsi kognitif,
pemecahan masalah; paralisis kontralateral (pada semua jenis stroke),
genggaman tidak sama, refleks tendon tidak sama secara kontralateral: paralisis
wajah,: gangguan fungsi bahasa (afasia); kehilangan kemampuan motorik
(apraksia); ukuran/reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral
(perdarahan/herniasi).
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas berbeda (karena terkena pada arteri karotis).
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
h. Pernafasan
12
Gejala : Merokok (faktor resiko)
Tanda : Ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, pernafasan tidak teratur,
nafas berbunyi/ronkhi (aspirasi sekresi).
i. Keamanan
Tanda : Masalah dengan penglihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh
atau kesulitan melihat objek dari sisi kiri (stroke kanan); hilangnya kewaspadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit; tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan
wajah yang pernah dikenal dengan baik; gangguan berespon terhadap
panas/dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh; kesulitan dalam menelan, tidak
mampu memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri; gangguan dalam mengambil
keputusan, perhatian sedikit terhadap keamanan; tidak/ kurang sabar, kurang
kesadaran diri (stroke kanan).
j. Interaksi Sosial
Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
3.2 MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien dengan gangguan neurologi :
Cerebrovascular Disease (CVD) antara lain :
a. Perubahan perfusi jaringan cerbral berhubungan dengan interupsi aliran darah; gangguan
oklusif, hemoragik; vasospasme serebral, oedema serebral.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler: kelemahan,
parestesia; flaksid/paralisis, hipotonik (awal); paralisis spastis.
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral:
kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral;
kelemahan/kelelahan umum.
d. Inkontinensia fungsional berhubungan dengan ketidakmampuan atau kesulitan mencapai
toilet sekunder terhadap penurunan mobilitas atau motivasi.
e. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis atau paresis otot sekunder terhadap
kerusakan pada neuron motorik atas.
13
f. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan
kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot.
g. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual
kognitif.
h. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan lapang pandang, motorik atau
persepsi.
i. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan pengobatan
berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi
informasi, kurang mengingat.
3.3 MENGIDENTIFIKASI INTERNVENSI KEPERAWATAN
3. Rencana Keperawatan
Berkaitan dengan diagnosa-diagnosa keperawatan yang mungkin timbul tersebut, maka
rencana keperawatan yang bisa dibuat adalah sebagai berikut :
a. Perubahan perfusi jaringan cerbral berhubungan dengan interupsi aliran darah; gangguan
oklusif, hemoragik; vasospasme serebral, oedema serebral.
Hasil yang diharapkan :
 Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan

motorik/sensorik.
 Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak adanya tanda-tanda peningkatan
TIK.
Rencana Keperawatan :
1). Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama

koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK.
Rasional: Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala

neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan
pembedahan dan/atau pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis (ICU)
untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK.
14
2). Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normalnya/standar.
Rasional: Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan

TIK dan mengetahui lokasi, luas serta kemajuan/resolusi kerusakan SSP. Dapat
menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadinya thrombosis CVS baru.
3). Pantau tanda-tanda vital, seperti catat adanya hiper/hipotensi, bandingkan tekanan
darah dari kedua lengan.
Rasional: Variasi kemungkinan terjadi oleh karena tekanan/traumaserebral pada

daerah vasomotor otak. Hipertensi dan hipotensi postural dapat menjadi faktor
pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok (kolaps sirkulasi vaskular).
Peningkatan TIK dapat terjadi (karena oedema; adanya formasi bekuan darah).
Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan
pada kedua lengan.
4). Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya.
Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotoris (N. III) dan berguna
dalam menentukan apakan batang otak tersebut masih baik. Uuran dan kesamaan
pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis
yang mempersarafunya. Respon terhadap refleks cahaya mengkombinasikan fungsi
dari saraf cranial opticus (N. II) dan saraf cranial okulomotoris (N. III).
5). Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).
Rasional: Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan

meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.
6). Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenag, batasi
pengunjung/aktifitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodikantara
aktifitas perawatanbatasi lamanya setiap prosedur.
Rasional: Aktifitas/stimulant yang kontinyu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total

dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam
kasus stroke hemorrhagic/perdarahan lainnya.
7). Berikan oksigen sesuai indikasi.

15
Rasional : Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan
tekanan sertaterbentuknya oedema.
8). Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
Rasional: Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/kadar terapeutik.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler : kelemahan,

parestesia,; flaksid/paralisis, hipotonik (awal); paralisis spastis.
 Mempertahankan posisi optimal dan fungsi yang dibuktikan oleh tidak terjadi
kontraktur, footdrop.
 Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau
kompensasi.
 Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas.
 Mempertahankan integritas kulit.
Rencana Keperawatan :
1). Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang
teratur. Klasifikasikan melaui skala 0-4.
Rasional : Mengidentifikasikan kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan

informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam memilih intervensi, sebab teknik yang
berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid.
2). Ubah posisi minimal setiap 2 jam, dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika
diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.
Rasional : Menurunkan resiko terjadi trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena

mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih
besar menimbulkan kerusakan pada kulit/ dekubitus.
3). Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali nsehari jika pasien dapat
mentoleransinya.
16
Rasional : Membantu mempertahankan eksistensi pinggul fungsional; tetapi
kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien
untuk bernafas.
4). Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstermitas
saat masuk. Anjurkan melakukan latihan quadricef/gluteal, meremas bola karet,
melebarkan jari-jari dan telapak kaki.
Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah

kontraktur. Menurunkan resiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis jika
masalah utamanya adalah perdarahan. Stimulasi berlebihan dapat menjadi pencetus
perdarahan jantung.
5). Meninggikan tangan dan kepala
Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya

oedema.
6). Posisikan lutut dan panggul ekstensi.
Rasional : Mempertahankan posisi fungsional.
7). Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah menonjol secara teratur.
Lakukan masase secara hati-hati pada daerah kemerahan dan berikan alat bantu
seperti bantalan lunak kulit sesuai kebutuhan.
Rasional : Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk
terjadi penurunan perfusi/ iskemia. Stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan
membantu mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus.
8). Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan denagn menggunakan
ektermitas yang tidak sakit untuk menyokong/ menggerakkan daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.
Rasional : Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih
terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk ‘menyatukan kembali’
sebagai bagian dari tubuhnya sendiri.
9). Konsultasi dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan ambulasi pasien.
17
Rasional : Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan
yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan
kekuatan.
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral :

kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral;
kelemahan/kelelahan umum.
 Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.

 Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.
 Menggunakan sumber-sumber yang tepat.
Rencana keperawatan :
1). Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak dapat memehami kata atau
mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.
Rasional: Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi
dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi.
2). Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “buka mata”, “tunjuk
pintu”), ulangi dengan kata/kalimat sederhana.
Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia

sensorik).
3). Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang rawat dan ruangan pasien tentang
adanya gangguan bicara. Berikan bel khusus bila perlu.
Rasional : Menghilangkan ansietas pasien sehubungan dengan ketidakmampuannya

untuk berkomunikasi dan perasaan takut bahwa kebutuhan pasien tidak akan
terpenuhi dengan segera. Penggunaan bel yang diaktifkan dengan tekanan minimal
akan bermanfaat ketika pasien ketika pasien tidak dapat menggunakan bel regular.
4). Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal pasien, seperti pekerjaan keluarga, dan
hobi (kesenangan).
18
Rasional : Meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan
untuk ketrampilan khusus.
5). Konsultasikan /rujuk dengan ahli terapi wicara.
Rasional : Pengkajian secara individual kemampuan bicara sensorik, motorik dan

kognitif berfungsi untuk mengidentifikasikan kekurangan/ kenutuhan terapi.
d. Inkontinensia fungsional berhubungan dengan ketidakmampuan atau kesulitan mencapai

toilet sekunder terhadap penurunan mobilitas atau motivasi.
 Klien akan menggambarkan faktor penyebab untuk inkontinensia.

 Menghilangkan atau mengurangi episode inkontinensia.
1). Kaji lingkungan terhadap hambatan akses bagi klien untuk ke kamar mandi.
Rasional : Hambatan dapat memperlambat akses ke toilet dan menyebabkan

inkontinensia bila klien tak dapat menahan berkemih.
2). Siapkan pegangan tangan dan toilet duduk yang ditinggikan bila perlu.
Rasional : Alat ini dapat meningkatkan kemandirian dan mengurangi kesulitan

toileting.
3). Bila klien memerlukan bantuan siapkan akses yang mudah untuk meraih bel
pemanggil dan berikan respon dengan segera bila dipanggil.
Rasional : Menunda ke kamar mandi beberapa detik dapat memberikan perbedaan

diantara kontinen dan inkontinen.
4). Anjurkan klien menggunakan piyama atau pakaian yang d\biasa dikenakan.
Rasional : Membantu merangsang lingkungan rumah, dimana inkontinen tidak

terjadi. Pakaian rumah sakit dapat meningkatkan inkontinen.
5). Pertahankan hidrasi optimal (2000 hingga 2500 ml/hr kecuali dikontraindikasikan).
Berikan cairan dengan jarak pemberian 2 jam.
19
Rasional : Dehidrasi dapat menghambat sensasi penuhnya kandung kemih dan dapat
mengakibatkan penurunan tonus kandung kemih. Pemberian cairan berjarak
membantu meningkatkan pengisian dan pengosongan kandung kemih.
6). Kurangi masukan kopi, teh, cola dan jus buah anggur.
Rasional : Minuman ini bertindak sebagai diuretik, yang dapat menyebabkan

keinginan berkemih.
e. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis atau paresis otot sekunder terhadap
kerusakan pada neuron motorik atas.
 Klien akan mengungkapkan perasaan perasaan beban yang berhubungan dengan

kerusakan menelan.
 Menunjukkan menelan efektif.
 Menghindari komplikasi kerusakan menelan
1). Konsultasi dengan patologis wicara untuk evaluasi dan rencana yang spesifik.
Rasional : Patologis wicara punya keahlian yang dibutuhkan untuk evaluasi disfagia
yang akan terjadi kemudian.
2). Tetapkan metoda visual untuk mengkomunikasikan pada staf perawatan bahwa klien
mengalami disfagia.
Rasional : Risiko terjadi aspirasi dapat dikurangi jika semua staf perawatan
diingatkan.
3). Rencanakan waktu makan saat pasien segar; pastikan bahwa suction selalu siap
tersedia selama klien makan.
Rasional : Keletihan dapat meningkatkan risiko aspirasi.
4). Beri makanan kental pertama kali makan (mis:bubur, tomat, atau kuah daging).
Rasional : Makanan kental dapat meningkatkan peristaltik.
20
5). Bila bolus makanan tertampung pada sisi yang sakit, ajarkan klien untuk
memindahkan makanan atau berikan tekanan eksternal dengan jari pada pipi untuk
membantu memindahkan bolus yang terperangkap.
Rasional : Kontrol lidah yang buruk dengan kerusakan sensasi memungkinkan

makanan tertampung pada sisi yang sakit.
f. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan

kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot.
 Mendemonstrasikan teknik perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan

perawatan diri.
 Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri.
 Mengidentifikasikan sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai
kebutuhan.
1). Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (gunakan skala 0-4) untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari.
Rasional : Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan

secara individual.
2). Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan
bantuan sesuai dengan kebutuhan.
Rasional : Klien ini mungkin sangat ketakutan dan sangat tergantung, namun
meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dan mencegah frustasi adalah penting
bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri demi
mempertahankan harga diri dan mningkatkan pemulihan.
3). Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.
Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian dan

mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu.
21
4). Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kemampuan menggunakan urinal.
Bawa klien ke kamar mandi dengan teratur/interval waktu tertentu untuk berkemih
jika memungkinkan.
Rasional : Mungkin mengalami gangguan safar kandung kemih, tidak dapat

mengatakan kebutuhannya pada fase pemulihan akut, tetapi biasanya dapat
mengontrol kembali fungsi ini sesuai perkembangan proses penyembuhan.
5). Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.
Rasional : Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi

dan mengidentifikasikan kebutuhan alat penyokong khusus.
g. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual

kognitif.
 Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah
terjadi.
 Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.
 Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat
tanpa menimbulkan harga diri negatif.
1). Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya.
Rasional : Penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam

mengembangkan perencanaan asuhan/pemilihan intervensi.
2). Identifikasi arti dari kehilangan/disfungsi/perubahan pada klien.
Rasional : Kadang-kadang klien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara

efektif dengan sedikit penanganan, di lain pihak ada juga orang yang mengalami
kesulitan dalam menerima dan mengatasi kekurangannya.
3). Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa bermusuhan dan
perasaan marah.
22
Rasional : Mendemonstrasikan penerimaan/membantu klien untuk mengenali dan
mulai memahami perasaan ini.
4). Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/partisipasi

klien dalam kegiatan rehabilitasi.
Rasional : Mengisyaratkan kemungkinan adaptasi untuk mengubah dan memahami

tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.
5). Berikan penguatan terhadap penggunaan alat-alat adaptif, seperti tongkat untuk
berjalan.
Rasional : Meningkatkan kemandirian, menurunkan ketergantungan terhadap orang

lain untuk memenuhi kebutuhan fisik dan klien dapat bersosialisasi lebih aktif lagi.
6). Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/atau konseling sesuai kebutuhan.
Rasional : Dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk
perasaan/merasa menjadi orang yang produktif.
h. Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan lapang pandang, motorik atau
persepsi.
 Mengidentifikasikan faktor yang meningkatkan risiko terhadap cedera.

 Memperagakan tindakan keamanan untuk mencegah cedera.
 Meminta bantuan bila memerlukan.
1). Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan, seperti : orientasikan klien
pada lingkungan sekitarnya, istruksikan klien untuk menggunakan bel pemanggil
untuk meminta bantuan.
Rasional : Dengan menekankan keamanan dapat membantu menurunkan

kemungkinan cedera.
2). Lakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang berkenaan dengan penggunaan alat
bantu, seperti : kaji terhadap ketepatan alat, kaji terhadap kecocokan dan kondisi alat.
23
Rasional : Penggunaan alat bantu yang tidak tepat/pas menyebabkan regangan atau
jatuh.
3). Anjurkan klien dan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah seperti:
pinggirkan almari, benda yang berserakan, lantai yang sangat licin, pasang pegangan
tangan di kamar mandi.
Rasional : Klien dengan masalah mobilitas memerlukan pemasangan alat bantu ini
dan menghilangkan bahaya untuk mendukung aktifitas sehari-hari.
i. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi
informasi, kurang mengingat.
 Berpartisipasi dalam proses belajar.

 Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik.
 Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.
1). Evaluasi tipe/derajat gangguan persepsi sensori.
Rasional : Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi/kompleksitas

instruksi.
2). Diskusikan keadaan patologi yang khusus dan kekuatan pada individu.
Rasional : Membantu dalam membangun harapan yang realistis dan meningkatkan

pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini.
3). Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
Rasional : Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu direncanakan

berdasarkan kebutuhan secara individual.
4). Berikan instruksi dan jadwal tertulis mengenai aktifitas.
Rasional : Memberikan penguatan visual dan sumber rujukan setelah sembuh.
24
5). Sarankan pasien menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan terutama selama
kegiatan berpikir.
Rasional : Stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses pikir.
6). Identifikasikan faktor-faktor risiko secara individual (seperti: hipertensi, obesitas,

merokok, aterosklerosis, menggunakan kontrasepsi oral) dan perubahan pola hidup
yang penting.
Rasional : meningkatkan kesehatan secara umum dan mungkin menurunkan risiko

kambuh.
3.4 MENGIDENTIFIKASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap ini rencana keperawatan yang telah disusun tersebut dilaksanakan dengan tujuan
untuk memenuhi kebutuhan klien dan disesuaikan dengan prioritas masalah keperawatannya.
3.5 MENGIDENTIFIKASI EVALUSI KEPERAWATAN
Evaluasi
Evaluasi merupakan respon klien terhadap pelaksanaan rencana keperawatan dalam
rangka memenuhi kebutuhan klien. Tahap ini merupakan kunci keberhasilan perawat dalam
proses perawatan.
Adapun kriteria evaluasi asuhan pada klien dengan gangguan sistem neurologi;
Cerebrovascular Disease (CVD) adalah :
j. Tidak terjadi perubahan perfusi jaringan serebral.

k. Mencapai peningkatan mobilitas; kerusakan kulit terhindari, tidak terjadi kontraktur dan
footdrop, berpartisipasi dalam program latihan, mencapai keseimbangan saat duduk,
penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang
hemiplegia.
l. Tidak mengeluhkan adanya nyeri bahu; adanya mobilisasi (latihan) bahu, lengan dan
tungkai dinaikkan sesuai interval.
25
m. Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan menunjukkan adaptasi
terhadap pemakaian alat-alat.
n. Pembuangan kandung kemih dapat diatur.
o. Berpartisipasi dalam program penigkatan kognitif.
p. Adanya peningkatan komunikasi.
q. Mempertahankan keutuhan kulit /organ tubuh tanpa adanya kerusakan/cedera.
r. Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku positif dan menggunakan mekanisme
koping dengan mendukung program latihan serta berpartisipasi dalam proses rehabilitasi.
s. Tidak terjadi komplikasi: tekanan darah dan kecepatan irama jantung dalam batas normal
bagi klien, nilai gas darah arteri dalam batas normal.
26
BAB IV
TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Thomas Freditus R. NIM: 151.0001
Unit : P. Bedah & Syaraf Tgl. Pengkajian : 14-11-2007
Ruang/Kamar : Lukas II/21-1 Waktu Pengkajian : 07.00
Tgl. Masuk RS : 13-11-2007 Auto Anamnese : Pasien sendiri
Allo Anamnese : Ayah dan ibu klien
A. Pengkajian Keperawatan
1. IDENTIFIKASI
a. KLIEN
Nama Initial : Tn.”BA”
Tempat/Tgl Lahir (umur) : 31-01-1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Jumlah Anak : -
Agama/Suku : Islam/ Melayu
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang Digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMU, tamat, berijazah tahun 2005
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat Rumah : Tanjung Enim
b. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. Mz
Alamat : Tanjung Enim
Hubungan dengan klien : Ayah kliien

27
2. DATA MEDIK
Saat Masuk : Hemiparesis Sinistra
Saat Pengkajian : Hemiparesis Sinistra
3. KEADAAN UMUM
a. Keadaan sakit :
Klien tampak sakit sedang, tubuh terbaring lemah, tampak terpasang infus RL 25
tetes/menit set makro di lengan kiri, ekstermitas kiri atas dan bawah tidak bisa
digerakkan.
b. Riwayat kesehatan
1). Keluhan Utama :
Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan.
2). Riwayat kesehatan sekarang :.
Klien mengatakan sejak dua hari yang lalu tangan dan kaki sebelah kiri tiba-tiba
lemas dan tidak bisa digerakkan, oleh keluarga klien dijemur di luar rumah selama
sekitar 1 jam.
3). Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan sekitar 12 tahun yang lalu pernah jatuh dan luka di kepala dan
sudah sembuh, sudah sekitar 4 tahun belakangan klien mempunyai hobi main musik,
kebiasaan merokok sekitar 16 batang perhari, sering telat makan dan sering
begadang serta minum kopi 2 gelas perhari dan sesekali minum minuman keras
sejenis anggur bernama ’marjan’ dan sesekali menghisap candu/ganja bersama
kawan-kawan.
28
4. TANDA-TANDA VITAL
Secara kualitatif kesadaran klien composmentis, dimana secara kuantitatif : penilaian
dengan skala koma Glasgow didapatkan nilai : respon motorik: 6, respon bicara: 5, respon
buka mata: 4, berjumlah 15 sehingga klien disimpulkan dalam keadaan sadar penuh,
flapping tremor/asterixis negatif, Tekanan darah: 110/70 mmHg, MAP: 83,3 mmHg
memberi kesimpulan bahwa perfusi ginjal memadai, Suhu tubuh Axilla : 36.5 derajat
Celcius, Nadi Radialis 84 x/menit, Pernafasan 18 x/menit, teratur dan menggunakan
pernafasan perut.
5. PENGUKURAN
Tinggi Badan klien : 165 cm, Berat Badan : 50 kg, jadi Indeks Massa Tubuh
klien adalah : 50 = 50 = 15,15 kg/m²

(16,5)² 3,3
sehingga bisa diambil kesimpulan bahwa klien termasuk golongan kekurangan nutrisi.
Catatan: nilai normal IMT adalah lebih dari 22 – 25 kg/m², jadi klien masih memerlukan
minimal 6,85 kg/m².
29
6. GENOGRAM :
Hipertensi
21
Keterangan :
: Laki-laki
: perempuan
: meninggal
21 : klien
: orang terdekat
: tinggal serumah
30
Catatan :
Klien dan kedua orang tuanya mengatakan saat berusia sembilan tahun kilien pernah jatuh,
terbentur dinding sekolah dan terluka 2 cm di kepala, kakek klien sebelah ayah punya riwayat
Tekanan Darah Tinggi dan meninggal gara-gara terkejut saat gempa bumi.
7. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

a. PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
1). Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Klien mengatakan saat berusia sembilan tahun pernah mengalami

kecelakaan/jatuh, terbentur tembok di kelas, terluka 2 cm di kepala, saat itu terasa
pusing, tapi tidak pingsan dan tidak muntah, klien sudah berobat ke RS dan sudah
dinyatakan sembuh.
2). Data Subyektif
a). Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sejak 4 tahun ini punya hobi main band, sering begadang
sehingga tidur dan istirahat tidak teratur, makan sehari kadang hanya dua kali,
merokok sekitar 16 batang perhari, minum kopi 2 gelas perhari, sesekali minum
’marjan’ bersama kawan-kawan, dan sekali-sekali menghisap candu/ganja.
b). Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan dua hari yang lalu pasien tiba-tiba merasa dingin dan lemas
pada kaki sebelah kiri, diikuti tangan sebelah kiri, oleh keluarga klien dijemur
selama satu jam kemudian dibawa ke RS PTBA, dirawat satu hari kemudian
dirujuk ke RSRK Charitas, hingga saat ini kaki dan tangan kiri masih belum bisa
digerakkan.
3). Data Obyektif
Observasi :
Rambut klien tampak bersih, ikal tak teratur, tidak mudah rontok, kulit kepala
bersih, kulit tampak lembab dan elastis, rongga mulut tampak agak kotor, tidak
ada stomatitis dan aphtae, nafas bau, bibir agak kering, genitalia tampak bersih,
anus tampak bersih, tak tampak hemoroid.
31
b. NUTRISI DAN METABOLIK
1). Data Subyektif
Klien mengatakan sering terlambat makan, sangat menyukai telur, punya
riwayat alergi udang, minum air putih sekitar 1000 cc perhari, minum kopi
sekitar 2 gelas perhari, sesekali suka minum minuman keras, sekali minum
sekitar 1 gelas.
Klien mengatakan sejak sakit kurang nafsu makan karena diberi makan bubur,
padahal klien tidak menyukai bubur, klien minum air putih 6-8 gelas perhari.
2). Data Obyektif
a). Observasi :
Klien makan habis ½ porsi yang disediakan rumah sakit, diet Bubur Biasa,
badan klien tampak kurus.
b). Pemeriksaan Fisik :
Rambut klien tampak berwarna hitam agak kusam, ikal panjang tidak teratur,
tidak mudah rontok, hidrasi kulit elastis, tak tampak edema palpebrae, sklera
tampak an ikterik, konjungtiva an anemis, rongga hidung tampak bersih, tampak
ada polip di rongga hidung sebelah kiri, bibir tampak kering, rongga mulut agak
kotor dan bau, tampak banyak plak melekat di antara geligi, gigi geligi masih
utuh, mampu menjulurkan lidah, lidah tampak asimetris, lebih condong ke
kanan, uvula berada orosentris, tak tampak pembesaran tonsil, ukuran T1,
pasien mampu menelan ludah, tidak tampak pembesaran pada thyroid, abdomen
tampak simetris, tak tampak bayangan vena pada abdomen, auskultasi
peristaltik 18 x/menit.
32
c.. POLA ELIMINASI
1). Data Subyektif
Klien mengatakan kencing 4-5 kali sehari, warna air kencing kuning seperti teh,
banyaknya sekitar ¾ gelas sekali kencing, buang air besar satu kali sehari, tinja
berwarna kuning kecoklatan, lembek, waktu BABnya tidak teratur, kadang pagi,
kadang siang atau malam.
Klien mengatakan kencing 6-8 kali sehari, dibantu oleh keluarga atau perawat di
tempat tidur, dari mulai masuk rumah sakit pasien belum pernah BAB.
2). Data Obyektif
a). Observasi :
Urine klien tampak berwarna kuning jernih, berjumlah sekitar 150 cc setiap kali
BAK
Palpasi suprapubika, kandung kemih teraba kosong, tidak ada nyeri tekan dan
nyeri ketuk di kedua area ginjal, mulut uretra dan anus tampak bersih, tak tampak
tanda-tanda peradangan
d. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1). Data Subyektif
Klien mengatakan belum punya pekerjaan tetap, sehari-hari diisi dengan

kunpul-kumpul dan latihan band bersama kawan-kawan, olah raga kadang-
kadang saja seperti main volley.
b). Keadaan sejak sakit:
33
Klien mengatakan dua hari yang lalu tidak bisa melakukan aktifitas karena kaki
dan tangan kiri terasa lemas, terbaring terus, mandi, dan kencing dibantu di
tempat tidur oleh perawat dan keluarga.
2). Data Obyektif
a). Observasi :
Klien tampak terbaring, kaki dan tangan kiri tidak bisa digerakkan.
b). Aktivitas Harian :
Aktifitas harian klien masih didampingi dan dibantu oleh perawat atau
keluarga, seperti mandi, defekasi, berpakaian, mobilisasi di tempat tidur, klien
mampu memegang handphone dan menelpon sendiri menggunakan tangan
kanan.
c). Pemeriksaan Fisik :
Kapilery Refill kembali dalam waktu 2 detik, pada pemeriksaan thorax

ditemukan : bentuk thorax simetris, klien tidak tampak sianosis, palpasi focal
fremitus kanan dan kiri teraba sama, auskultasi suara nafas vesikuler, tidak
terdengar suara tambahan, pada pemeriksaan jantung ditemukan : ictus cordis
tampak dan teraba di Intercostalis 5linea midclavicularis sinistra, pada
auskultasi, Bunyi Jantung II Aorta, Bunyi jantung II Pulmonal, Bunyi Jantung I
Tricuspidalis dan Bunyi Jantung I Mitral terdengar tunggal, Heart Rate 68
x/menit.
Tidak ditemukan atropi otot, pada uji kekuatan otot anggota gerak atas, tangan
sebelah kanan lebih kuat ( nilai 5 ) dibandingkan tangan sebelah kiri ( nilai 1 ),
sedangkan pada uji kekuatan otot anggota gerak bawah, kaki kanan juga lebih
kuat untuk menahan gravitasi ( nilai 5 ) dibandingkan dengan kaki sebelah kiri
( nilai 1 ), pada pemeriksaan columna vertebralis tidak ditemukan kelainan
bentuk, tidak ditemukan nyeri tekan serta kaku kuduk.
e. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1). Data Subyektif
34
Klien mengatakan sehari-harinya tidur tidak teratur, tidur malam sekitar empat
jam, sebagian besar waktu digunakan untuk kumpul-kumpul bersama kawan-
kawan dan main band, setiap latihan band sekitar 3 jam, istirahat sekitar 1 jam,
selanjutnya ngobrol atau jalan-jalan.
Klien mengatakan sejak sakit kurang tidur, setiap malam paling-paling tidur 3
jam, pasien sudah mencoba untuk tidur tapi tetap tidak bisa.
2). Data Obyektif
a). Observasi :
Ekspresi wajah klien tampak mengantuk, mata tampak kemerahan.
f. POLA PERSEPSI KOGNITIF-PERSEPTUAL

1). Data Subyektif
Klien mengatakan sering terlambat makan, sering begadang, merokok 16 batang

perhari, sesekali minum minuman keras dan hisap ganja, bila sakit pusing atau
flu pasien minum obat yang dibeli di warung atau langsung berobat ke RS
PTBA.
Klien mengatakan terlambat makan, banyak merokok, minum minuman keras

dan menghisap ganja, begadang dan minum kopi dapat merusak kesehatan, tidak
apa-apa kalau tidak banyak, sekarang dirawat di RS Charitas dibawa oleh orang
tuanya supaya cepat sembuh.
2). Data Obyektif
a). Observasi :
Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang, pasien mampu
bicara dengan jelas sehingga dapat dimengerti.
35
Kornea mata klien tampak kemerahan, klien mampu membaca tulisan pada
badge nama perawat dari jarak sekitar 50 cm, TIO kanan dan kiri teraba sama
lunak, pupil kanan dan kiri isokor 3 mm, pina kanan dan kiri tampak simetris,
canalis bersih, membran timpani utuh pasien mampu mendengar detak arloji
dari telinga kanan dan kiri sama kuat, klien dapat merasakan goresan kasa pada
pipi kanan dan kiri dengan mata terpejam.
g. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI
1). Data Subyektif
Klien mengatakan dirinya adalah anak ke empat dari tujuh bersaudara, ayuknya
yang nomor dua sudah meninggal sejak lahir, klien masih tinggal bersama
kedua orang tua dan tiga orang adiknya, yang lain sudah menikah, pasien sudah
tamat SMU tapi belum mau kuliah karena mau santai dulu, ngeband dengan
kawan-kawan.
Klien mengatakan berharap agar penyakitnya bisa disembuhkan, sebab bila

penyakitnya tidak sembuh klien tidak bisa berkumpul bersama kawan-kawan
dan aktif main band lagi.
2). Data Obyektif
a). Observasi :
Kontak mata saat bicara baik, perhatian fokus, suara dan gaya bicara baik dan
jelas.
Tak ditemukan kelainan bawaan, pemakaian protesa dan alat bantu

komunikasi lainnya.
36
h. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1). Data Subyektif
Klien mengatakan belum punya pekerjaan tetap, masih tinggal dengan orang
tua, punya banyak teman akrab.
Klien mengatakan walau sakit masih diperhatikan orang tuanya, selalu dijaga,
tapi belum ada teman yang besuk karena jauh.
2). Data Obyektif
a). Observasi :
Klien tampak sedang ditemani oleh kedua orang tua dan adiknya.
i. POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

1). Data Subyektif
Klien mengatakan masih bujang, belum menikah, saat ini klien sudah punya
pacar dan saling mencintai.
Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat kelaminnya.
2). Data Obyektif
a). Observasi :
Genitalia klien tampak bersih dan tak tampak tanda-tanda peradangan.
Genitalia klien tampak bersih dan tak tampak tanda-tanda peradangan.
37
j. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1). Data Subyektif
Klien mengatakan jika ada masalah mencoba menyelesaikan sendiri, kalau

belum berhasil klien minta solusi dari teman-teman band atau minta bantuan
keluarga dan/atau orang tua.
Sejak sakit kalau ada masalah atau bila merasa cemas diceritakan pada orang
tua dan perawat.
2). Data Obyektif
a). Observasi :
Klien tampak berbicara dengan orang tuanya.
k. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN / KEYAKINAN

1). Data Subyektif
Klien mengatakan memeluk agama Islam, menjalankan sholat namun agak

jarang, selalu melakukan sholat ied setiap lebaran, pasien bukan aktifis mesjid.
b). Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidak bisa melakukan sholat, tapi yakin Tuhan akan
menyembuhkan penyakitnya.
2). Data Obyektif
a). Observasi :
Di dekat klien terletak tasbhih dan buku yaasin.
38
2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Nama/Umur : Tn. B.A.
Ruang/Kamar : Elisabeth II / 30-2
a. Laboratorium tanggal 14-11-2007.
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Standar Normal Keterangan
1. HEMATOLOGI I
DARAH RUTIN
Hemoglobin 15.1 g/dL 13 - 18 g/dL Normal
Lekosit 8200 sel/µL 4000 -10.000 sel/µL Normal
LED/BSE/ESR 6 mm/jam 0 - 15 mm/jam Normal
DARAH KHUSUS
Thrombosit 2 ribu/µL Normal

150 - 450 ribu/µL
39
b. Lain-lain
NCCT Cranium tanggal 14-11-2007
OBSERVASI ABN DESKRIPSI
TDK YA
Tulang-tulang X
Struktur jaringan otak X Lesi hyperdens di lobus parietal

dextra
Perbedaan grey and white matter X
Gyri X
Sulci X
Fissura X
Menyempit
Cisternal X
Menyempit
Ventrikel X
Midline X
Pons X
Cerebellum X
Kesan :
- ICH di lobus parietalis dextra

- TIC kemungkinan meninggi
40
B. PATOFLOW DIAGRAM KASUS
Nama/Umur : Tn. B.A
Taruma Jaringan Gaya Hidup

( benturan, luka di kepala ) ( Alkohol, Nikotin, Ganja )
MK: kurang
pengetahuan
Perdarahan massive merangsang saraf simpatik

CT Scan : pembuluh darah
ICH lobus parietalis dextra
Mengeluarkan horefinefrin
Darah terkumpul, membetuk embolus vasokonstriksi pembuluh darah
Menekan jaringan otak aliran darah ke otak terganggu

- TIK meningkat
- Sakit kepala
- Gelisah
MK: gangguan perfusi
jaringan serebral suplai O2 dan glukosa ke otak
berkurang
hipoksia serebri,
kerusakan fungsi otak
41
N. XI (n. accesorius) N. XII (hypoglossus)
- Hemiparesis sinistra - Lidah asimetris
MK: - Intoleransi aktifitas
- Resiko terhadap cedera
42
C. ANALISA DATA
Nama/Umur : Tn. B.A

Data
Subyektif Obyektif Etiologi Masalah
Klien mengatakan - Klien tampak meringis Menurunnya Gangguan
sambil memegangi aliran darah perfusi jaringan
kepala pusing,
kepala cerebral. cerebral
tangan dan kaki kiri lemas - Mata klien tampak
merah
- GCS : E4, V5, M6 = 15.
- TD: 110/70 mmHg.
- N: 88 x/menit.
- RR 22 x/menit.
- S: 36.5
- Klien tampak susah

menggerakkan tangan
dan kaki kirinya.
- Tangan dan kaki kiri
tampak lemas.
Kelemahan fisik Intoleransi
Klien mengatakan tidak - Nilai ROM :
aktifitas
mampu menggerakkan Tangan kanan (5),
tangan dan kaki kiri tangan kiri (0), kaki

kanan (5)kaki kiri (0).
- Aktifitas dibantu oleh

perawat dan keluarga.
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88 x/menit
- RR: 22 x/menit
- S: 36.5º C
43
Data
Subyektif Obyektif Etiologi Masalah
Klien mengatakan tidak mampu - Klien tampak Kelemahan fisik Resiko cedera
menggerakkan tangan dan kaki kiri terbaring
- Tangan dan kaki kiri
tidak bisa digerakkan
- Nilai ROM : tangan
kanan (5), tangan kiri
(0), kaki kanan (5)
dan kaki kiri (0).
- Aktifitas dibantu oleh
perawat dan keluarga.
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88 x/menit
- RR: 22 x/menit
- S: 36.5º C
- Klien mengatakan sering

- Klien kurang Kekeliruan Kurang
begadang sehingga tidur dan
mengetahui efek menginterpretasi- pengetahuan
istirahat tidak teratur, merokok
buruk dari gaya hidup kan informasi
sekitar 16 batang perhari,minum
kopi 2 gelas perhari, sesekali yang dijalaninya
minum ’marjan’ bersama kawan- terhadap kesehatan.
kawan, dan menghisap

candu/ganja.
- Klien mengatakan merokok,
minum kopi, begadang, minum
minuman keras dan menghisap
ganja dapat merusak kesehatan,
tapi tidak apa-apa kalau tidak
banyak.
44
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. B.A
No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas
1 Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan Freddy

menurunnya aliran darah cerebral
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

2 Freddy
Risiko timggi terhadap cedera berhubungan dengan adanya

3 Freddy
kelemahan fisik.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kekeliruan

4 menginterpretasikan informasi. Freddy
45
E. PRIORITAS MASALAH
Nama/Umur : Tn. B.A
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Nama

jelas
1 14-11-2007 Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan Freddy

dengan menurunnya aliran darah cerebral.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

2 14-11-2007 Freddy
kelemahan fisik.
Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan

3 14-11-2007 adanya kelemahan fisik. Freddy
Kurang pengetahuan berhubungan dengan
4 15-11-2007 kekeliruan menginterpretasikan informasi. Freddy
46
F. RENCANA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn BA
Ruang/Kamar : Elisabeth / 30-2
No. Diagnosa Hasil Yang Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan diharapkan
1. Gangguan perfusi Tupan : 1. Kaji tanda dan gejala 1. Untuk menentukan
jaringan cerebral penurunan perfusi inter-vensi
-Klien dapat jaringan otak, seperti: selanjutnya sesuai
berhubungan
memperlihatkan pusing, sesak nafas, kondisi klien.
dengan menurunnya
perbaikan perfusi peningkatan tekanan
aliran darah serebral
jaringan cerebral. darah.
ditandai dengan:
2. Observasi tanda-tanda
Tupen :
DS: vital setiap 3 jam 2. Mengetahui keadaan
Dalam waktu 2x24 sekali. umum klien
- Klien 3. Pertahankan posisi
mengatakan jam:
tirah baring.
kepala pusing, -Klien mengatakan 3. Mengurangi aktifitas
tangan dan kaki kepala tidak pusing, untuk mencegah
kiri lemas. 4. Ciptakan lingkungan peningkatan TIK
tangan dan kaki kiri
DO: yang tenang 4. Suasana tenang me-
tidak lemas lagi.
- GCS: 15. mungkinkan jantung
-Ekspresi wajah dan otak bekerja
- Mata klien
rileks. efektif.
tampak merah.
- Hemiparesis 5. Libatkan keluarga 5. Meningkatakan
-Tanda-tanda vital : dalam mendampingi koping individu
sinistra.
-TD: 110/70 mmHg TD: 110/70 mmHg – klien dalam proses
130/90 mmHg. penyembuhan.
- S: 36.5 ºC 6. Pemberian obat yang
- N: 88 x/mnt. Suhu: 36-37ºC. 6. Kolaborasi dalam tepat
- P: 22 x/mnt. pemberian obat
Nadi: 70-90 x/mnt. Akan mempercepat
sesuai indikasi. pe-nyembuhan.
RR: 16-24 x/mnt.
47
2 Intoleransi aktifitas Tupan: 1. Kaji sejauh mana 1. Untuk menentukan
berhubungan ketidakmampuan intervensi
Klien mampu klien melakukan selanjutnya.
dengan kelemahan
melakukan aktifitas aktifitas.
fisik
sesuai kemempuan 2. Kaji tanda-tanda vital
DS: hingga mandiri. setiap3 jam 2. Aktifitas
khususnya TD dan berlebihan akan
Klien mengatakan berpengaruh
nadi.
tidak mampu terhadap
Tupen:
menggerakkan peningkatan tanda-
tangan dan kaki Dalam waktu 6x24 tanda vital.
kirinya. jam: 3. Meningkatkan rasa
3. Biarkan klien makna diri klien
DO: - Klien dapat melakukan sendiri sekaligus memberi
mengatakan aktifitas yang mampu bantuan pada klien.
- Klien tampak secara verbal dilakukan, beri
susah bahwa tangan dan bantuan bila
menggerakkan kakinya tidak diperlukan.
tangan dan kaki lemas lagi. 4. Berikan motivasi dan
kirinya. penghargaan terhadap 4. Meningkatkan
- Klien dapat kemandirian klien
- Tangan dan kaki melakukan ADL setiap usaha yang
kiri tampak mandiri secara dilakukan klien
lemas. bertahap, misal: 5. Anjurkan klien terus
- Nilai ROM: mengangkat mengge-rakkan organ
tangan kiri (0), bagian tubuh yang yang lemah 5. Untuk mencegah
kaki kiri (0). lemah, duduk, terjadinya
- Aktifitas dibantu berdiri. kontraktur dan
perawat dan 6. Libatkan keluarga atropi otot.
- Klien mampu untuk membantu
keluarga. melakukan 6. Keluarga adalah
- TD: 110/70 aktifitas klien. orang terdekat
personal hygiene
mmHg secara mandiri. yang paling
- S: 36.5 ºC - TD: 110/70 ddipercayai klien.
- N: 88 x/mnt mmHg-130/90
- P: 22 x/mnt. mmhg 7. Kolaborasi dalam
pemberian fisioterapi. 7. Fisioterapist adalah
- S: 36-37 ºC ahli dalam
- N: 70-90 x/mnt. penjadwalan dan
- P: 16-24 x/mnt pemberian porsi
latihan untuk hasil
yang optimal.
48
3 Risiko tinggi Tupan: 1. Kaji sejauh mana 1. Untuk menentukan
terhadap cedera keterbatasan gerak intervensi
Cedera tidak sampai klien selanjutnya.
berhubungan
terjadi. 2. Lakukan pengawasan 2. Untuk mencegah
dengan adanya
kelemahan fisik pada setiap aktifitas kemungkinan
yang dilakukan klien, terjadi kehilangan
DS: Tupen: berikan bantuan bila kontrol gerak.
diperlukan.
Klien mengatakan Dalam waktu 1x24 3. Pasang pagar
tidak mampu jam : pengaman tempat 3. Untuk mencegah
menggerakkan tidur. klien jatuh.
tangan dan kaki kiri - Klien memahami 4. Dekatkan peralatan
faktor-faktor yang
yang dibutuhkan 4. Kemudahan
dapat
klien, misalnya meja meraih barang-
menyebabkan
ke arah yang tidak barang yang
cedera serta cara
lemah. dibutuhkan dapat
mencegahnya.
meminimalkan
5. Anjurkan klien risiko cedera.
- Klien terbebas 5. Menekankan
memencet bel bila
dari hal-hal yang keamanan untuk
memerlukan bantuan
dapat mencegah cedera.
petugas.
menyebabkan
6. Libatkan keluarga
cedera.
untuk mendampingi 6. Pendampingan dan
dan membantu klien. bantuan keluarga
akan sangat
bermakna dan
menebalkan
kepercayaan.
49
4 Kurang Tupan: 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui sejauh
pengetahuan pengetahuan klien dan mana pengetahuan
Klien keluarga mengenai klien tentang
berhubungan
mengungkapkan kebiasaan hidup yang pemeliharaan
dengan kekeliruan
secara verbal berdampak negatif kesehatan dan
menginterpretasikan
pemahamannya terhadap kesehatan. kebiasaan hidup
informasi.
tentang pola hidup yang
DS: yang keliru dan mempengaruhinya.
dampak yang 2. Hubungan saling
-Klien percaya akan
diakibatkannya. 2. Bina hubungan saling
mengatakan tidur mempermudah
percaya dengan klien
dan istirahat tidak mendapatkan input
dan keluarga.
teratur, merokok dan memberikan
Tupen:
16 batang perhari, solusi masalah.
minum kopi 2 Dalam waktu 1x24 3. Daya tangkap dan
gelas perhari, jam: faktor emosional
sering begadang, klien sangat
sesekali minum - Klien mengatakan 3. Kaji derajat menentukan metode
akan berusaha kemampuan kognitif pengajaran apa yang
minuman keras
menghentikan misalnya kemampuan akan diterapkan.
dan menghisap
semua kebiasaan- menginterpretasikan 4. Menambah
ganja. pengetahuan klien
kebiasaan buruk informasi.
- Kilen yang dapat dengan tetap
mengatakan tidak berpengaruh menjaga privasi.
apa-apa merokok, terhadap 4. Berikan informasi
begadang, minum kesehatannya. secara sederhana
kopi, minum dengan bahasa yang
minuman keras mudah dimengerti dan
dan menghisap tidak menghakimi.
ganja, kalau tidak
banyak.
DO:
-Klien kurang
memahami efek
buruk dari gaya
hidup yang
dijalaninya
50
G. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. BA
Ruang/Kamar : Lukas II / 21-1
Nama
Tgl Waktu Pelaksanaan Keperawatan
Jelas
14-11- 07.00 Mengobservasi klien, klien tampak terbaring, K/U

2007 tampak sakit sedang, kesadaran composmentis,
terpasang infus RL 25 tetes/menit set makro di lengan
kiri, TD: 110/70 mmhg, nadi: 84 x/mnt, suhu: 36.5 ºC.
Pernafasan 18 x/mneit. Freddy
07.15 Memberikan bantuan personal hygiene, klien

mengatakan badan terasa lemah, tangan dan kaki kiri
tidak bisa digerakkan, klien dibantu dalam melakukan
gerakan tangan dan kaki kiri. Freddy
07.30 Mengobservasi klien, pasien mengeluh kepala terasa

pusing, klien tampak meringis sambil memegangi
kepalanya, klien tampak gelisah, mata tampak
kemerahan, klien ditidurkan tanpa bantal, dianjukan
agar mengurangi aktifitas dan dianjurkan memejamkan
mata bila melakukan gerakan, dipasang pagar
pengaman tempat tidur, TD: 110/70 mmHg, nadi: 88
x/menit, Pernafasan: 22 x/menit, klien mengatakan
kepala tambah sakit kalau tidurnya datar, klien lalu
dinaikkan sedikit bagian kepalanya sekitar 30 derajat, ,
Freddy
klien mengatakan nyaman dengan posisi seperti itu.
Tgl Waktu Nama

Jelas
Pelaksanaan Keperawatan
14-11- 09.30 Mengikuti dokter Chris memeriksa klien, dokter

2007 memberikan instruksi: infus RL 25 tetes/menit, injeksi
Nootropil 3x3 gram i.v, Brainact 3x500 mg i.v, hari ini
CT Scan cranium, , periksa laboratorium, ECG, diet BB, Freddy
konsul dokter Hanafza SpJP.
51
09.35 Pasien dilakukan perekaman ECG, hasil: tampak ST Freddy
Elevasi ringan pada V3-V4.
Doklter Hanafza datang dan memeriksa klien, hasil ECG

11.15
dokter sudah baca, menurut dokter ECG masih dalam
batas normal, jawaban konsul di status klien. Freddy
12.00 Klien disuapi makan siang oleh ibunya, klien hanya

makan ½ porsi yang disediakan rumah sakit, klien
mengatakan memang tidak mau makan bubur,
memberikan penjelasan pada klien bahwa pemberian
makanan lunak terasebut bertujuan mempermudah
mengunyah dan menelannya, supaya tidak tersedak,
klien tetap tidak mau meneruskan makannya, klien
berjanji akan mencoba menghabiskan makannya
waktu makan sore nanti. Freddy
Nama
Jelas
14-11- 13.00 Mengobservasi klien, klien mengatakan belum bisa

2007 menggerakkan tangan dan kaki kirinya, kepala masih
terasa pusing, pasien dianjurkan agar beristirahat, TD:
120/70 mmHg, Suhu;: 36.2 ºC, nadi: 88 x/menit,
Pernafasan: 20 x/menit. Freddy
14.00 Klien tampak tenang Team
15.00 Klien istirahat baring Team
16.00 Klien diinjeksi Nootropil 3 gram dan Brainact 500 mg Team

i.v melalui infus
Team
Klien makan sore habis 1 porsi
18.00
Keadaan umum klien masih lemah, aktifitas klien
20.00
masih dibantu, klien dianjurkan istirahat, keluarga
dilibatkan dalam memenuhi kebutuhan klien. Team
21.00 K/U klien tampak lemah, klien tampak tirah baring,
52
keluarga mendampingi, klien diinjeksi Kalnex 500 mg Team
i.v
Klien diinjeksi Nootropil 3 gram dan Brainact 500 mg

01.00 Team
i.v
Klien masih tidur, tetesan infus lancar, klien diinjeksi

03.00 Kalnex 500 mg i.v Team
05.00 Klien diukur tanda-tanda vital Team

15-11-
2007 06.00 K/U kl8ien tampak lemah, klien mengatkan badan
masih lemah, menganjurkan klien untuk banyak Team
istirahat, tetesan infus lancar.
Nama
Jelas
15-11- 07.00 K/U klien sakit sedang, personal hygiene di tempat

2007 tidur dibantu perawat, tempat tidur dirapikan, alat
Team
tenun diganti.
08.00 Team
Klien makan pagi habis 1 porsi RS
09.00
Klien diberi injeksi Nootropil 3 gram, Brainact 500 mg
dan Kalnex 500 mg i.v Team
09.40 Dokter Chris periksa klien, dapat obat oral Alganax 2 x

0,5 mg. Team
12.00 Kien makan siang habis 1 porsi Team
13.00 K/U klien sakit sedang, tampak tirah baring, klien

mengatakan badan masih lemah, klien dianjurkan
untuk istirahat, melibatkan keluarga dalam

mendampingi dan membantu memenuhi kebutuhan
klien, infus RL 20 tetes/menit. Team
Mengobservasi klien, klien tampak tirah baring,

ekspresi wajah tampak rileks, masih terpasang infus RL
14.00 25 tetes/menit set makro di tangan kiri, klien
53
mengatakan rasa pusing mulai berkurang, tadi malam
bisa tidur sekitar empat jam setelah diberi obat oleh
suster, klien belum bisa menggerakkan tangan dan kaki
kiri, tapi sudah mulai terasa bila digores atau diremas,
kaki dan tangan kiri tampak bereaksi ketika digores
dengan ujung pena, TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/menit,
S: 36.7 ºC, P: 20 x/menit.
Freddy
Nama
Jelas
15-11- 15.00 Memberi klien injeksi Nootropil 3 gram, Brainact 500

2007 mg, Kalnex 500 mg i.v melalui selang infus, ekspresi
Freddy
pasien tampak rileks.
15.30
Mengobservasi klien, klien mengatakan bahwa klien
sesekali suka menghisap ganja saat santai bersama
kawan-kawannya, kalien mengatakan merokok, minum
kopi, begadang, minum minuman keras dan menghisap
ganja bisa merusak kesehatan kalau kebanyakan, tapi
kalau tidak banyak tidak apa-apa, klien diberi
pengertian dan penjelasan bahwa semua tidak baik
buat kesehatan apalagi kalau dilakukan berulang-
ulang, dan hal itu dilarang oleh pemerintah, klien mau
mendengarkan dan klien mengatakan klien menyadari
bahwa itu keliru dan berjanji akan berusaha
meninggalkan kebiasaan itu. Freddy
18.00
Membantu klien makan sore, diet BB, pasien makan
habis ¾ porsi. Freddy
19.00
Freddy
Memberi klien obat oral 1 tablet Alganax 0,5 mg.
Nama
Jelas
54
15-11- 20.00 Mengobservasi dan mengevaluasi klien, klien tampak
2007 tirah baring ditemani oleh ibunya, klien mengatakan
sakit kepala masih datang pergi sesekali, tangan dan
kaki kiri masih belum bisa digerakkan, tapi sudah mulai
merasa sentuhan atau goresan, pagar tempat tidur Freddy
masih terpasang,
klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit

21.00
nanti klien akan berusaha menghentikann kebiasaan
buruk yang selama ini dijalaninya, TD: 110/80 mmHg,
S: 36.7 ºC, N: 84 x/menit, P: 22 x/menit.
Team
Kontrol klien, klien belum tidur, klien diinjeksi
23.00 Team
Nootropil 3 gram, Brainact 500 mg dan Kalnex 500 mg
i.v
04.30 Klien tampak tidur, tetesan infus lancar. Team
06.00 Klien diukur tanda-tanda vital
K/U klien tampak lemah, klien mengatakan badan

masih lemah, keluarga dianjurkan untuk mendampingi
klien, klien masih terpasang infus, plebitis tidak
ditemukan.
07.00
Mengobservasi klien, klien tampak tirah baring, TD:
110/70 mmHg, S: 37 ºC, N: 88 x/menit, P: 20 x/menit,
16-11- klien mengatakan keluhan pusing sudah berkurang,

2007 tapi merasa capek tiduran terus, klien dianjurkan
sering ganti posisi tidur seperti miring ke kanan dan ke
kiri setiap 1 jam sekali, Team
Nama
Jelas
16-11- 08.00 ekspresi wajah klien tampak rileks, pasien diberi

2007 bantuan personal hygiene di tempat tidur.
Freddy
Membantu klien makan pagi, diet bubur havermout,
55
klien makan habis 1 porsi. Freddy
08.30 Memberi klien obat oral Alganax 0,5 mg 1 tablet, klien Freddy
minum obat.
09.00
Memberi klien tiga macam injeksi ( Brainact 500 mg i.v,
Freddy
Kalnex 500 mg i.v, Nootropil 3 gram i.v)melalui selang
09.15 infus, klien bersedia diinjeksi.
Membantu klien BAB, klien BAB cukup banyak, warna
10.45 faeces kuning kecoklatan, intensitas lembek, bau khas Freddy

faecas, klien mengatakan puas setelah buang air besar.
Mengikuti dokter Chris memeriksa klien, dokter

Freddy
menginstruksikan semua terapi diteruskan.
11.15
Mengobservasi klien, klien tampak sedang menerima
kunjungan sanak saudaranya, ekspresi wajah klien Freddy
tampak rileks.
Klien makan siang, diet Bubur Biasa, habis ¾ porsi.

12.00 Freddy.
Nama
Jelas
13.00 Mengobservasi klien, TD: 120/80 mmHg, S: 36.5 ºC, N:

88 x/menit, P: 20 x/menit, klien mengatakan keluhan
pusing sudah berkurang, sesekali masih timbul, tangan
dan kaki kiri masih belum bisa diangkat, tapi sudah
mulai bisa digerakkan jari-jarinya, tampak klien bisa
menunjukkan gerakan halus jari tangan dan kaki
kirinya, pagar tempat tidur masih terpasang, klien
dianjurkan terus berusaha menggerakkan tangan dan
kaki yang lemah, klien mau menuruti anjuran, ekspresi
tampak rileks. Freddy
56
H. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : T. BA
Ruang/Kamar : Lukas II / 21-1
Tanggal Evaluasi (SOAP) Nama

Jelas
14-11-2007
13.00 S : Klien mengatakan kepalanya masih terasa pusing, tangan dan kaki kiri masih
lemas.
O : Klien tampak terbariing, posisi semi dowler, klien tampak meringis sambil
memegangi kepalanya, TD: 120/70 mmHg, S: 36.2 ºC, N: 88 x/menit, P: 20
x/menit.
A : Gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi.
P : Dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6. Freddy
S : Klien mengatakan belum mampu menggerakkan tangan dan kaki kirinya.

13.00
O : Aktifitas masih dibantu, klien tampak terbaring dengan posisi semi fowler,
tangan dan kaki kiri tampak masih lemas, TD: 120/70 mmHg, S: 36.2 ºC, N:
88 x/menit, P: 20 x/menit.
A : Intoleransi aktifitas belum teratasi.
P : Dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6.
13.00 S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri belum bisa digerakkan, kepala masih Freddy
terasa pusing.
O : Tampak klien berbaring posisi semi fowler,meringis sambil memegangi

kepala, tangan dan kaki kiri klien masih lemas, aktifitas masih dibantu, Freddy
pagar tempat tidur terpasang, TD: 120/70 mmHg, S: 36.2 ºC, N: 88 x/menit,
P: 20 x/menit.
A : Cedera tidak terjadi.
P : Dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6.
57
Jelas
15-11-2007
20.00 S : Klien mangatakan rasa pusing mulai berkurang, tapi masih suka datang pergi.
O : Klien tampak berbaring, ekspresi wajah rileks,
TD: 110/80 mmHg, S: 36.7 ºC, N: 84 x/menit,
P: 20 x/menit.
A : Gangguan perfusi jaringan serebral mulai teratasi.
P : Dilanjutkan no. 3,4,5,6 Freddy
S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri masih belum bisa digerakkan, tapi
20.00 sudah bisa merasa goresan/sentuhan
O : Tampak tangan dan kaki kiri klien masih lemas, tapi sudah mulai bisa
merasakan sentuhan atau goresan, aktifitas masih dibantu oleh perawat dan
keluarga, TD: 110/80 mmHg, S: 36.7ºC, N: 84 xmenit, P: 20 x/menit.
A : Intoleransi aktifitas belum teratasi.
P : Dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6. Freddy
S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri belum bisa digerakkan.

20.00
O : Tangan dan kaki kiri klien masih lemas, tapi sudah mulai bisa merasakan
sentuhan atau goresan, pagar tempat tidur masih terpasang, aktifitas masih
dibantu.
P : Dilanjutkan no.1,2,3,4,5,6. Freddy
S : Klien mengatakan sepulang dari Rumah Sakit nanti klien akan menghentikan
20.00
kebiasan-kebiasaan buruk yang telah dijalaninya.
O : Ekspresi wajah klien tampak serius dan menampakkan pengertiannya

terhadap dampak negatif pola hidup keliru.
A : Pengetahuan klien bertambah.
Freddy
P : Distop.
58
Jelas
16-11-2007
13.00 S : Klien mengatakan rasa pusing sudah berkurang, sesekali masih timbul,
O : Ekspresi wajah klien tampak rileks, TD: 120/80 mmHg, S: 36.5 ºC, N: 88
x/menit, P: 20 x/menit.
A : Gangguan perfusi jaringan cerebral mulai teratasi.
P : Dilanjutkan no.3,4,5,6 Freddy
S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri belum bisa diangkat, tapi sudah bisa
13.00
digerakann.
O : Klien mampu menunjukkan pergerakan pada jari-jari tangan dan kaki kirinya,
TD: 120/80 mmHg, S: 36.5 ºC, N: 88 x/menit, P: 20 x/menit.
A : Intoleransi aktifitas mulai teratasi sebagian kecil.
P : Dilanjutkan no.1,3,4,5,6.
Freddy
13.00 S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri belum bisa diangkat, tapi sudah disa
digerakkan
O : Klien tampak sedang tidur miring ke kanan, klien dapat menunjukkan

pergerakan jari-jari tangan dan kaki kirinya, pagar tempat tidur masih
terpasang.
P : Dilanjutkan 1,2,3,4,5,6. Freddy
59
BAB V
PEMBAHASAN
Pada Bab II dan Bab III telah diuraikan landasan teori tentang penyakit Cerebrovascular
Disease (CVD) dan Asuhan Keprawatan pada TN. “BA” dengan Gangguan Sistem Neurologi
: Cerebrovascular Disease Hemorrhagic di Paviliun Elisabeth II RS, yang meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi serta evaluasi.
Dalam Bab ini penulis akan melakukan pembahasan tentang keselarasan dan
kesenjangan yang penulis temukan antara asuhan keperawatan secara teoritis dengan yang
penulis terapkan secara langsung pada TN. “BA” sesuai dengan urutan fase dari proses
keperawatan.
Adapun hal-hal yang penulis temukan dan analisir mulai dari pengkajian hingga
evaluasi penulis uraikan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian penulis lakukan pada hari kedua klien masuk RS. Klien masuk tanggal 13
Nopember 2007, sedangkan pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Nopember 2007.
Didalam teori, stroke diakibatkan oleh salah satu kejadian, antara lain:
Cerebral Hemorrhagic (pecahnya pembuluh darah otak dengan perdarahan ke jaringan

otak atau ruang sekitar otak).
Selama pengkajian serta melaksanakan asuhan keperawatan, diketahui bahwa Tn. ”BA”
menderita stroke hemoragik. Ada beberapa faktor kemungkinan yang merupakan
penyebab maupun faktor pencetus terjadinya stroke pada Tn. ”BA”, yaitu : riwayat
benturan yang terjadi 12 tahun yang lalu, pola hidup keliru dalam 4 tahun terakhir
(merokok, begadang, minum minuman keras, menghisap ganja), kakek klien punya
riwayat hipertensi, hasil laboratorium didapatkan peningkatan faal hati dimana hasil
SGOT (62 U/L) sedangkan nilai normal (10-34 U/L), peningkatan faal jantung, dimana
hasil CPK (446 U/L), nilai normal (< 190 U/L), tapi terjadi penurunan kadar Cholesterol
(139 mg/dL), nilai normal (150-200 mg/dL) dan Asam Urat (3.3 mg/dL) dari nilai normal
(3.4–7 mg/dL) walaupun tidak terlalu significan. Hasil pemeriksaan NCCT Cranium
memperlihatkan hasil yang identik dengan teori : adanya lesi, edema, hematoma, iskemik
dan infark (Marylin Doenges, 1999), dan hasil NCCT Cranium klien melaporkan adanya
60
lesi hiperdens di lobus parietalis dextra yang menunjukkan adanya hemoragik pada lobus
parietalis dextra.
Di dalam teori dikatakan, tanda dan gejala yang di temukan pada klien stroke
antara lain:kelemahan atau kelumpuhan tangan atau tungkai salah satu sisi tubuh,
hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda, pusing, bicara tidak
jelas/pelo, sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu
mengenali bagian tubuh, hilangnya pengendalian tehadap kandung kemih, ketidak
seimbangan dan terjatuh, pingsan. Selain itu stroke juga dapat menyebabkan depresi atau
labilitas emosi. Dan pada saat pengkajian penulis menemukan sebagian dari gejala-gejala
di atas, antara lain: kelemahan pada ekstermitas kiri atas dan bawah, pusing. Penulis juga
menemukan lidah asimetris. Ini menunjukkan adanya kerusakan pada Nervus Accesorius
(N.XI) dan Nervus Hypoglossus (N.XII). Penulis tidak menemukan adanya kerusakan
pada sistem saraf lainnya.
2. Diagnosa Keperawatan
Ada satu diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Tn.”BA” ini yang tidak terdapat
di dalam teori. Diagnosa keperawatan yang dimaksud adalah :
” Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik”
Diagnosa ini penulis angkat berdasarkan keluhan klien serta tanda dan gejala yang
ditemukan pada Tn. ”BA”, dimana klien tidak mengalami kelumpuhan pada semua
ekstermitas, melainkan kelemahan pada ekstermitas atas dan bawah sebelah kiri saja.
3. Perencanaan
Asuhan yang akan diberikan adalah berdasarkan teori yang sudah disesuaikan dengan
kondisi RS serta kondisi klien Tn. ”BA”. Prinsip perencanaan ini di susun guna memberi
solusi, mengurangi dan mengatasi masalah yang lebih diutamakan pada penanganan
penyebab masalah, karena bila penyebab sudah teratasi maka masalah juga teratasi.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan/implementasi merupakan penerapan dari rencana asuhan keperawatan yang
telah disusun sebelumnya. Penulis tidak mengalami kesulitan dalam merealisasikan
perencanaan tersebut, karena klien mampu dam mau bekerjasama, pun juga keluarga klien
bersedia bekerjasama dan ikut membantu dalam merealisasikan rencana-rencana yang
sudah disusun tersebut. Namun karena keterbatasan waktu yang tersedia, penulis tidak
dapat melaksanakan asuhan secara utuh hingga kepulangan klien, melainkan hanya 3 hari
saja.
61
5. Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan merupakan umpan balik untuk menilai sejauh mana
keberhasilan suatu rencana keperawatan yang telah dibuat. Evaluasi ditulis sesuai dengan
tujuan yang telah ditentukan sejak masalah ditemukan melalui data subjektif maupun
objektif, analisa perawat dan rencana, selanjutnya hasil analisa tersebut didokumentasikan
sebaik mungkin.
Adapun hasil tindakan keperawatan yang dapat penulis evaluasi tanggal 14 Nopember
2007 sampai dengan 16 Nopember 2007 adalah sebagai berikut:
Pada hari pertama, tanggal 14 Nopember 2007, klien masih mengeluh pusing, meringis
sambil memegangi kepala, mengeluh tangan dan kaki kiri masih belum bisa digerakkan,
aktifitas masih dibantu perawat dan keluarga, masih terpasang pagar tempat tidur, cedera
tidak terjadi.
Pada hari kedua, tanggal 15 Nopember 2007, klien mengatakan rasa pusing mulai
berkurang, tapi masih suka datang pergi, ekspresi wajah klien rileks, mengeluh tangan dan
kaki kiri masih lemas, tapi sudah mulai bisa merasakan goresan atau sentuhan, aktifitas
masih dibantu, pagar tempat tidur masih terpasang, cedera tidak terjadi, klien mampu
mengungkapkan secara verbal kemauan dan keinginannya untuk merubah gaya hidup
keliru yang ditempuh sebelum klien sakit.
Pada hari ketiga, tanggal 16 Nopember 2007, klien mengatakan rasa pusing berkurang,
sesekali masih timbul, ekspresi wajah klien rileks, Klien mengatakan tangan dan kaki kiri
masih belum bisa diangkat, tapi sudah mulai bisa bergerak, klien dapat menunjukkan
kemampuan jari tangan dan kaki kirinya bergerak, pagar tempat tidur masih terpasang,
cedera tidak terjadi.
Untuk mengetahui perkembangan yang optimal, perawatan pada klien dengan gangguan
sistem neurologis : CVD memerlukan waktu yang optimal pula. Selama tiga hari
melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn.’BA’, masalah yang telah teratasi adalah
masalah kurang pengetahuan atau sekitar 25 % dari semua masalah yang ditemukan.
Karena keterbatasan waktu yang penulis miliki itulah sehingga perkembangan untuk
masalah lain yang terdapat pada Tn. ’BA’ belum bisa diketahui secara pasti.
62
BAB VI
PENUTUP
1. Simpulan
Ada beberapa hal yang dapat disimpulkan mengenai asuhan keperawatan yang
penulis lakukan pada klien Tn.’BA’ dengan Gangguan Sistem Neurologi :
Cerebrovaskular Disease di Paviliun Elisabeth II Rumah Sakit, yaitu :
1. Stroke diakibatkan oleh salah satu kejadian : (1) trombosis/bekuan darah di dalam
pembuluh darah otak atau leher, (2) embolisme otak (bekuan darah/materi lain yang
dibawa ke otak dari bagian lain tubuh), (3) iskemia (penurunan aliran darah ke otak),
dan (4) hemoragik serebral (pecahnya pembuluh darah otak dengan perdarahan ke
jaringann otak atau ruang sekitar otak).
Selama pengkajian serta melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn. ’BA’, ada
beberapa faktor yang menyebabkan maupun faktor pencetus terjadinya stroke, yaitu
riwayat benturan yang terjadi 12 tahun yang lalu, pola hidup keliru dalam 4 tahun
terakhir (merokok, begadang, minum-minuman keras, menghisap ganja), didukung
oleh hasil pemeriksaan NCCT Cranium yakni adanya lesi hiperdens di lobus parietalis
dextra.
2. Dari tanda dan gejala serta respon yang didapat dari klien Tn. ’BA’, masalah
keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut:
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan aliran darah
cerebral.
b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
c. Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan adanya kelemahan fisik.
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kekeliruan menginterpretasikan
informasi.
3. Perencanaan yang dibuat guna menyelesaikan masalah kesehatan kesehatan klien
adalah berdasarkan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien,
kemampuan dari penulis dan fasilitas yang tersedia di RS.
Implementasi dilakukan secara mandiri, serta bekerjasama dengan teman sejawat,
dokter, klien dan keluarganya.
63
2. Saran
Dari kesimpulan tersebut, penulis ingin memberikan saran-saran sebagai berikut :
1. Klien dan keluarga

Diharapkan pada klien yang mengalami stroke serta keluarga bersedia bekerjasama
secara terbuka dalam proses pelaksanaan asuhan keperawatan agar asuhan dapat
diterapkan secara efektif dan efisien guna mencapai tujuan penyembuhan yang
optimal.
2. Keluarga
Agar lebih peka terhadap keluhan-keluhan klien seperti sakit kepala, kelemahan fisik,
ketidakmampuan melaksanakan aktifitas, mencegah cedera serta membantu memenuhi
kebutuhan biopsikososiospiritual sesuai dengan keterbatasan yang dialami klien.
Keluarga juga diharapkan berperan dalam memperhatikan gaya hidup klien sebagai
salah satu anggota keluarga.
3. Perawat
Agar perawat melakukan pengkajian secara teliti, cermat, dan kritis sehingga dapat
mengidentifikasi masalah yang ditemukan, dapat menentukan rencana tindakan yang
tepat dan rasional, sehingga mendapatkan hasil evaluasi yang optimal dan memuaskan
semua pihak.
Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan hendaknya perawat mampu menjalin

kerjasama yang positif dengan dokter, rekan sejawat, petugas kesehatan lain, klien dan
keluarga klien.
4. Rumah Sakit
Agar RS senantiasa mempertahankan dan berusaha lebih baik dalam meningkatkan
penyediaan fasilitas dan pengembangan SDM yang mendukung segala usaha
pelayanan ( care, cure and rehabilitation ) khususnya bidang keperawatan saraf dan
gawat darurat.
64
DAFTAR PUSTAKA
https://www.scribd.com/doc/75984032/KTI-CVD-HEMORAGIC
Ariani, April T. 2012. Sistem Neurobehaviour. Jakarta : Salemba Medika.
Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Jakarta : Salemba Medika
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions &
Classification, 2015–2017. 10nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.
65

Makalah Neurobehaviour

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Neurobehaviour

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAKALAH NEUROBEHAVIOUR

“Cerebrovaskuler Disease (CVD)”

Surabaya, 10 November 2016

HALAMAN SAMPUL .........................................................................................................i

1.1. Latar Belakang

a. Hipertensi yang parah.

2.3 FAKTOR RESIKO

Terbagi atas 2 yaitu :

Aterioskerosis Pembuluh darah menjadi Penyempitan pembuluih darah

Eritrosit bergumpal, endotel

Resiko ketidakektifan jaringan Peningkatan TIK Edema cerebral

Gangguan rasa nyaman nyeri

Penurunan aliran darah keretana

Penurunan fungsi N.X

Refluks Gangguan menelan

Ketidak seimbangan nutrisi

3.1 MENGIDENTIFIKASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Tanda : Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi vaskular,

3.2 MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

3.3 MENGIDENTIFIKASI INTERNVENSI KEPERAWATAN

 Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan

1). Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama

Rasional: Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala

Rasional: Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan

Rasional: Variasi kemungkinan terjadi oleh karena tekanan/traumaserebral pada

Rasional: Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan

Rasional: Aktifitas/stimulant yang kontinyu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total

7). Berikan oksigen sesuai indikasi.

8). Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi

Rasional: Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/kadar terapeutik.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler : kelemahan,

Rasional : Mengidentifikasikan kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan

Rasional : Menurunkan resiko terjadi trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena

Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah

5). Meninggikan tangan dan kepala

Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya

6). Posisikan lutut dan panggul ekstensi.

Rasional : Mempertahankan posisi fungsional.

7). Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah menonjol secara teratur.

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral :

 Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.

Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia

Rasional : Menghilangkan ansietas pasien sehubungan dengan ketidakmampuannya

5). Konsultasikan /rujuk dengan ahli terapi wicara.

Rasional : Pengkajian secara individual kemampuan bicara sensorik, motorik dan

d. Inkontinensia fungsional berhubungan dengan ketidakmampuan atau kesulitan mencapai

 Klien akan menggambarkan faktor penyebab untuk inkontinensia.

Rasional : Hambatan dapat memperlambat akses ke toilet dan menyebabkan

Rasional : Alat ini dapat meningkatkan kemandirian dan mengurangi kesulitan

Rasional : Menunda ke kamar mandi beberapa detik dapat memberikan perbedaan

Rasional : Membantu merangsang lingkungan rumah, dimana inkontinen tidak

Rasional : Minuman ini bertindak sebagai diuretik, yang dapat menyebabkan

 Klien akan mengungkapkan perasaan perasaan beban yang berhubungan dengan

Rasional : Keletihan dapat meningkatkan risiko aspirasi.

Rasional : Makanan kental dapat meningkatkan peristaltik.

Rasional : Kontrol lidah yang buruk dengan kerusakan sensasi memungkinkan

f. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan

 Mendemonstrasikan teknik perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan

Rasional : Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan

Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian dan

Rasional : Mungkin mengalami gangguan safar kandung kemih, tidak dapat

5). Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.