DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO

PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Jl. Ahmad Nadjamudin Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

PEMANTAUAN SARANA PUSKESMAS DUMBAYABULAN

TAHUN 2016
RUANGAN :

SISTEM YANG JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTE
NO
DIPANTAU I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I

1 LISTRIK

a. Kabel
b. Stop Kontak

2 AIR
a. Wastafel

b. Kran
c. Pipa

3 PINTU
a. Kunci

b. Gagang Pintu

4 TOILET
a. Air
b. Closet
 c. Lantai

5 PENCAHAYAAN

a. Bohlam
b. Akses Cahaya
c. Matahari

6 VENTILASI

a. Kaca Jendela
b. Saluran Udara
EPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dumbayabulan

Felmi S. Kude, SKM

Nip. 19670825 198901 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Jl. Ahmad Nadjamudin Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

EVALUASI INFORMED CONSENT

OKTOBER 2016

REKAM MEDIK I II III IV V VI VII VIII

NOMOR RM / INISIAL :

DIAGNOSA :

KELENGKAPAN
NO Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
INFORMED CONSENT

1 Identitas pasien;

2 Waktu Pelaksanaan

Identitas Pemberian
3
Persetujuan

4 Jenis Tindakan

Penjelasan Perlunya
5
Tindakan
Resiko Tidak Dilakukan
6
Tindakan

Kemungkinan Biaya Yang

7
Timbul

Pemahaman Pasien /
8
Keluarga
 Tanda Tangan Pasien
9
Keluarga

10 Tanda Tangan Petugas

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dum

Felmi S. Kude,
Nip. 19670825 1989
 IX X

Y T Y T
 Mengetahui,
kesmas Dumbayabulan

mi S. Kude, SKM
70825 198901 2 001