HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FIJACIÓN:
Nombres y Apellidos: Apodo:
Lugar y fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Centro Educativo: Grado:
Referido por: Evaluado por:
Informantes: Teléfono:

II. MOTIVOS DE CONSULTA

III. DATOS FAMILIARES

1. Padre
Nombre: Edad:
Lugar y fecha de nacimiento: Nivel de estudios:
Ocupación: Trabajo actual:
Estado civil actual: Situación conyugal actual:

2. Madre
Nombre: Edad:
Lugar y fecha de nacimiento: Nivel de estudios:
Ocupación: Trabajo actual:
Estado civil actual: Situación conyugal actual:

3. Componentes de la constelación familiar

Número de hermanos: Posición en la familia:
Otras personas que conviven con el niño:

4. Antecedentes de afecciones
¿Ha habido o hay en la familia parientes con problemas psicológicos o con problemas físicos u
organicos? (retardo mentañ, psicosis, depresión, ciegos, sordos, epilépticos, alcoholicos)
Antecedentes psicosomáticos (alergias, asma, hipertensión, ulcera entre otras).
¿ha habido o hay en el grupo familiar personas que se hayan demorado en hablar, que hablan o
hayan hablado con dificulta? ¿personas con dificultades para realizar movimientos o zurdos?
¿personas q quienes les costo aprender a leer , escribir o resolver problemas matemáticos?
IV. PERÍODO PRENATAL Y PERINATAL
¿Hubo dificultad en la concepción? (abortos anteriores). ¿Fue el niño deseado? ¿Fue el sexo
del niño deseado? ¿Se emplearon medidas abortivas? Características del embarazo (control
médico, enfermedades, accidentes, hemorragias, convulsiones, problemas de presión, peso,
etc.). ¿Recibió fármacos o rayos X durante el embarazo? Estado emocional de la madre, hechos
significativos (muertes, accidentes). Relación de la pareja. Tiempo de gestación (a término,
prematuro) ¿Dónde ocurrió el parto? ¿Quién la acompañaba? ¿Cuánto pesó? ¿Cuánto midió?
Tiempo que demoró el trabajo del parto. ¿Fue parto normal, inducido o cesárea? ¿Se
emplearon anestesia, fórceps, vacuum, etc.? Presentación del niño y estado de salud. ¿Hubo
ictericia, asfixia, cianosis o malformación? ¿Lloró enseguida al nacer? ¿Se lo colocó en la
incubadora? ¿Tuvo convulsiones u otro dato de interés? Reacción de los padres frente al parto
y frente al niño.

V. HISTORIA DEL DESARROLLO

1. Alimentación
Lactancia: natural, mixta, artificial. Reflejo de succión. Cólico de gases, vómitos. ¿Hasta cuándo
tomó mamadera? ¿Cómo se le retiró? Actualmente, ¿cómo es su alimentación?.

2. Sueño
¿Hasta cuándo durmió con los padres? ¿Usó algún objeto para dormir? (chupete, frazadita,
muñeca) ¿Por qué se le dio? ¿Hasta qué edad? ¿Le dio algún nombre en especial? ¿Quién y
cómo le hacían dormir de bebé? ¿Cómo y con quién duerme el niño actualmente? ¿Necesita
compañía? Horas de sueño. Pesadillas. Temores nocturnos. Transpiración. Rechinar de
dientes. Sonambulismo. Otros.

3. Cuidados
¿La madre trabajaba? Si la madre dejó su trabajo durante el embarazo, ¿a partir de qué edad
reanuda su trabajo? Horario. ¿Con quién se quedaba el niño? ¿Hubo cambios de personas?
¿Actualmente quién se ocupa del niño? ¿Quién lo apoya en las tareas escolares?

4. Desarrollo psicomotor

Primera sonrisa. Fijación de la cabeza. ¿Cuándo pudo darse vuelta por sí mismo? ¿Cuándo se
sentó sin ayuda? ¿Cuándo gateó? ¿Cuándo se levantó y se sostuvo de pie? ¿Cuándo empezó a
andar? ¿Tuvo problemas al empezar a andar? (pie plano, empleo de aparatos ortopédicos). En
la actualidad, ¿tiene habilidad en actividades de control motor fino? (pintar, recortar, escribir,
rompecabezas, Lego) ¿Emplea bien cubiertos, vasos? ¿Desde cuándo? ¿Cuándo aprendió a
vestirse solo, sabe abrochar botones, usar correa, hacer lazos, cómo los hace? ¿Es diestro o
zurdo? ¿De pequeño que mano empleaba espontáneamente?

5. Control de esfínteres
¿Cuándo empezó el control de esfínteres? ¿De día o de noche? ¿Quién fue la persona
encargada de enseñarle? ¿Qué dificultad encontró en ese aprendizaje? ¿Cómo se maneja con
sus necesidades en la actualidad? Tiene trastornos (enuresis, encopresis, diurno/nocturno)
¿Ha habido o hay familiares con problemas de enuresis o encopresis?

6. Desarrollo del lenguaje

¿Cuándo empezó a hablar? (palabras, frases) ¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo
evolucionó? En la actualidad ¿presenta defectos en el lenguaje? ¿Ha recibido terapia de
lenguaje? ¿Tiene habilidad para relatar acontecimientos? ¿Utiliza bien el lenguaje a nivel
léxico, sintáctico, semántico? ¿Organiza bien sus ideas? ¿Sus amigos le entienden? ¿Es
espontáneo al hablar?

7. Hábitos de independencia
¿Come solo? ¿Desde cuándo? ¿Se viste solo? ¿Elige su propia ropa? ¿Se baña solo? ¿Se lava
solo? ¿Hace mandados fuera de casa? ¿Toma decisiones sobre sus propinas?

8. Desarrollo socioemocional
¿Qué dificultades tienen los padres en la educación del niño en su casa? ¿Cómo describirían a
su hijo? (Alegre, triste, activo, apático, sumiso, rebelde, generoso, egoísta, amigable, huraño,
celoso, mentiroso, fantasioso, llorón, independiente, dependiente, rencoroso, sensible, frágil,
tímido, con iniciativa, nervioso, pleitista, otros) Explique con algunos ejemplos su descripción.
Miedos: ¿A qué le teme? Pataletas: ¿Cuándo? ¿Cómo reaccionan los padres? ¿Pelea con
frecuencia? ¿Sabe defenderse? ¿Relata sus peleas? Relación con sus hermanos, padres (celos,
preferencias). ¿Cómo se imaginaban que sería y cómo es ahora? ¿Qué le gusta y qué le
disgusta a su hijo? ¿A qué le gusta jugar a su hijo? ¿Qué juegos prefiere? ¿Con qué y con quién
juega? ¿Cómo trata a sus juguetes? ¿Cómo se lleva con sus compañeros? ¿Prefiere jugar solo?
Juegos dramáticos: ¿a quién representa con más frecuencia, personajes? ¿Ve TV? ¿Cuánto
tiempo? ¿Cuáles son sus programas favoritos? ¿Le gusta leer o que le lean cuentos, libros?
¿Quién le lee? Cambios de residencia y viajes. Reacciones. ¿Cuándo se le castiga? ¿Cómo y
quién imparte el castigo? ¿Se cumplen los castigos? ¿Cómo reacciona el niño? ¿Hay acuerdo
entre los padres? Frente al nacimiento de un hermano: ¿Qué reacción ha tenido? ¿Qué
información tiene sobre el nacimiento, la diferencia de los sexos? ¿Quién proporciona la
información y qué se le ha informado?

VI. HISTORIA DE SALUD

Ha padecido de sarampión, rubéola, varicela, tos convulsiva, difteria, alergias, traumatismos
craneales, diarreas o cólicos, paperas, otros traumatismos, otras enfermedades,
intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, intoxicaciones, fiebres altas, accidentes, otros.
¿Ha presentado problemas neurológicos? (dolores de cabeza, ausencias, convulsiones,
pérdidas de conocimiento, visión doble, entumecimiento, debilidad, pérdida del equilibrio).
Aparatos especiales (pies, boca) ¿Cuánto tiempo? Audición: ¿Se ha efectuado algún chequeo?
¿Hay algún indicio de problema? ¿Hay antecedentes de dificultad en la familia? Visión: ¿Se le
ha efectuado algún chequeo? ¿Hay algún indicio de problema? ¿Hay antecedentes de
dificultad en la familia?

VII. HISTORIA EDUCACIONAL

¿Ha asistido a una guardería o cuna infantil? (edad, duración) ¿Tuvo dificultades? Edad en que
ingresó al jardín y reacción del niño. ¿Cuánto tiempo estuvo en el jardín? ¿A qué colegio(s)
postuló? ¿Cómo reaccionó frente al examen? ¿En cuál ingresó? Edad en que ingresó al colegio.
¿Hubo dificultad en el comienzo del aprendizaje? (lectura, escritura, matemática). ¿Qué
opinión tienen los profesores del niño? ¿Cómo aprende? ¿Le agrada aprender cosas nuevas?
¿Ha habido cambios de escuela? ¿Por qué razones? ¿Ha repetido de año? ¿Por qué? ¿Cómo
reaccionó el niño? ¿Ha habido variaciones en el rendimiento y en la actitud hacia el maestro o
la maestra y la escuela? ¿Cuánta tarea escolar le dejan? ¿Hay preocupación exagerada para
cumplir los deberes, o es flojo? ¿Con quién hace las tareas? ¿Dónde las hace? Tiempo que
emplea. ¿Participa en actividades o actuaciones? ¿Hay problemas de conducta? ¿Lo ha
entrevistado el psicólogo escolar u oro personal educativo especial? ¿Tienen algún informe
oral o escrito de evaluaciones? ¿Recibe apoyo pedagógico fuera del colegio? ¿Con quién?
¿Desde cuándo? ¿Se observan resultados? ¿Qué calificaciones obtiene? ¿Realiza otras
actividades? (música, idiomas, teatro, deportes, etc.) De preferencia, brindar toda esta
información por grado escolar, desde el inicial, primer grado, segundo grado, etc., hasta el
grado en el que se encuentra en la actualidad.

VIII. IMPRESIÓN DIÁGNOSTICA

IX. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS