Ascite
Quadro Clínico
Exame Físico
Apenas volumes maiores de 500ml (Robbins 2013) podem ser identificados
clinicamente, volumes menores são detectados apenas com utilização de
exames de imagem.
● Semiotécnica
Percussão –
Teste de macicez móvel:
Você vai percutir o paciente na posição de decúbito dorsal, ver que tem
macicez no lado desse paciente, nos lados em hipocôndrios e fossa ilíaca
devido ao líquido você percute como a água, que gera o som é de macicez.
Quando você percute ar é som timpânico, você vai virar esse paciente de lado,
o liquido vai correr pra onde você pediu pro paciente virar de decúbito. Aquele
lado vai continuar maciço e o outro lado vai ser timpânico. Esse é o teste de
macicez móvel. A quantidade de liquido de vai de um lado para outro é de
aproximadamente 300ml a 1 litro;
- Semicírculo de skoda
Nesse teste, barriga está mais cheia de liquido, de 1 a 3 litros, você vai
percutindo do epigástrio na direção a cicatriz umbilical, chega à cicatriz
umbilical pode virar o paciente do lado que for tudo será maciço, só será
timpânico em região epigástrica;
Se você acha que esse paciente tem líquido e no ultrassom deu liquido, mas no
teste da onda liquida não tem nada, no semicírculo de skoda não tem nada e é
tudo timpânico e maciço só no hipocôndrio direito, no teste de macicez não deu
nada, aí você vai fazer um toque retal;
Nesse paciente ao toque, vai estar abaulado, e isso ocorre porque esse
paciente tem menos que 300 ml;
Com a palma da mão comprime com firmeza a parede abdominal e com a face
central dos dedos provoca-se impulso rápido na parede. Percebe-se um
choque na mão que provocou o impulso, é tumor sólido flutuando num meio
líquido de ascite.
Dados de grande valor para o diagnostico são obtidos com o exame do liquido
ascítico coletado por paracentese, a qual deve ser feita no quadrante inferior
esquerdo, no terço médio da linha que une a crista ilíaca ao umbigo. Quanto ao
aspecto do liquido encontrado pode-se dizer a origem da ascite, facilitando
assim o diagnóstico e o tratamento.
● Hipóteses Diagnósticas
Causas
Alguns dos motivos que levam ao extravasamento de líquido para o peritônio são:
Hepáticas (Cirrose e fibrose esquistossomótica)
Inflamatórias (tuberculose)
HIPERTENSÃO PORTAL
A veia Portal é de calibre grosso e tende a ter uma pressão baixa normalmente. Quando,
por algum motivo, há uma hipertensão nesse vaso sanguíneo, podem haver
extravasamentos.
As causas para hipertensão portal são, geralmente, doenças hepáticas como a cirrose.
Em cirróticos, o aumento da pressão hidrostática nos vasos esplâncnicos associado à
diminuição da pressão oncótica, secundária à hipoalbuminemia, resulta em
extravasamento do fluido para a cavidade peritoneal. Uma vez ultrapassada a
capacidade de reabsorção do fluido pelos vasos linfáticos forma-se a ascite. A
vasodilatação esplâncnica e a periférica atuam como ativador de sistemas
neurohumorais provocando retenção de sódio e ascite.
CIRROSE
A presença de cicatrizes no fígado altera sua função, trazendo consequências para o
fluxo sanguíneo. Há aumento da pressão hidrostática e níveis de água e sal, além da
perda de proteínas. Assim, a cirrose é capaz de levar a quadros de ascite com volumes
maiores que 10 litros!
Lembrando que a cirrose pode ser resultado tanto de hepatite viral quanto do abuso de
bebidas alcoólicas. Além disso, a doença é responsável por cerca de 85% dos casos de
ascite.
O desenvolvimento da ascite é a consequência final de uma série de anormalidades
anatômicas, fisiopatológicas e bioquímicas que ocorrem em pacientes com cirrose
hepática. Três teorias foram elaboradas ao longo do tempo para explicar o surgimento
da ascite no cirrótico: o "underfill" (baixo-enchimento), o "overflow" (super-fluxo) e a
vasodilatação. A visão moderna preconiza que as três teorias estão presentes no mesmo
paciente com cirrose, em maior ou menor grau dependendo da fase e do tempo de
doença. A teoria da vasodilatação estaria presente na fase pré-ascítica e seria importante
em toda a evolução posterior. A teoria do "overflow"2 seria a mais importante nos
primeiros meses do desenvolvimento da ascite no cirrótico, e a teoria do
"underfill"3 explicaria a maior parte dos achados em pacientes com vários meses de
ascite.
A teoria da vasodilatação veio harmonizar as ideias sobre a formação de ascite no
cirrótico, englobando as teorias do "overflow" e do "underfill". Nas fases iniciais da
cirrose hepática haveria vasodilatação periférica e retenção renal de água e sódio. A
seguir haveria "overflow" e escape de fluido para a cavidade peritoneal (vindo
principalmente da superfície hepática). Provavelmente depois que a ascite começa a se
formar e piora a vasodilatação periférica, o "underfill" passa a assumir papel relevante,
com queda do volume efetivo circulante e estimulação permanente dos sistemas
vasopressores, levando à retenção contínua de água e sódio pelos rins. A saturação da
capacidade de drenagem linfática abdominal, e principalmente a limitação da drenagem
linfática hepática, contribuem para o acúmulo final de líquido na cavidade peritoneal.
Desta forma, diante de um paciente com ascite, podemos especular qual o mecanismo
atuante de forma predominante em um determinado momento. Se a história obtida for
de ascite de recente começo (até 1 a 2 meses) provavelmente a vasodilatação estará
presente e o "overflow" predominará. Um paciente com ascite de longa duração (4 a 6
meses) terá grau mais acentuado de vasodilatação periférica com predomínio do
"underfill".
SÍNDROME NEFRÓTICA
Na síndrome nefrótica, as unidades de filtração do sangue estão danificadas, deixando
proteínas importantes para o os vasos sanguíneos passarem para a urina. Essa condição
é facilmente detectável por meio da observação da urina, que se apresenta
demasiadamente espumosa nesses casos.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A insuficiência cardíaca é uma condição na qual o coração não consegue bombear
sangue o bastante para que o fluxo se estabeleça normalmente, o que pode levar a
acúmulos de sangue nos vasos sanguíneos. Assim, há um aumento da pressão
hidrostática nos vasos, que acaba extravasando líquidos.
PANCREATITE
Por conta das alterações hepáticas e digestivas que a pancreatite causa, os vasos
sanguíneos do peritônio podem sofrer sobrecargas, causando ascite.
ESQUISTOSSOMOSE
A esquistossomose é uma doença parasitária causada pelo Schistosoma mansoni.
Enquanto a ascite é chamada de barriga d’água, a esquistossomose também é conhecida
por esse nome, devido à distensão abdominal que a mesma causa.
Isso acontece porque o parasita costuma se alojar nas veias mesentéricas, justamente um
dos maiores conjuntos de veias do peritônio. Esse alojamento causa uma obstrução que,
consequentemente, termina em extravasamento.
CÂNCER
A ascite também pode ser uma complicação de diversos tipos de câncer, especialmente
quando as células crescem em direção ao peritônio. É mais frequente em casos
de câncer de mama, cólon, ovário, pâncreas e colo do útero.
Semiogênese
A formação da ascite na hipertensão portal tem mecanismo complexo
que envolve alteração das forças de Starling (aumento da pressão
hidrostática e redução da pressão coloidosmótica no território portal),
alteração da homeostase renal do sódio, hepatomegalia e,
possivelmente, aumento da formação de linfa esplâncnica.
Na ascite secundária à carcinomatose, a obstrução do efluxo linfático
parece ser o principal fator causal
Os principais são:
💊Ascite neoplásica
💊A ascite quilosa
💊A ascite pancreática
💊 Insuficiência cardíaca
💊Síndrome nefrótica
HDA:
Paciente era previamente hígido até há 6 meses, quando apresentou edema de
membros inferiores e ascite importante. Apresentou várias passagens em Pronto-
Socorro, sendo realizadas paracenteses de alívio, sempre com recorrência do quadro.
Passou a apresentar também urina espumosa e hipertensão arterial sistêmica. Negava
hematúria macroscópica ou diminuição do volume urinário.
ANTECEDENTES
Refere ser ex-tabagista (1 maço/dia durante 18 anos), tendo interrompido este hábito
há 2 anos; etilista social (2 cervejas nos finais de semana). Pai e 2 irmãos falecidos com
doença no fígado (sic) e “barriga dágua”, 2 irmãos sadios.
EXAME FÍSICO : Bom estado geral; acianótico; anictérico; hipocorado +; hidratado. PA:
190 x 130 mmHg, FC 72, afebril.
Aparelho Respiratório: murmúrios vesiculares bilaterais diminuídos em bases; sem
ruídos adventícios.
Aparelho Digestivo: abdomen distendido, ascítico; sem sinais de circulação colateral;
palpação de visceromegalias prejudicada pela ascite; manobra do rechaço positiva em
loja esplênica.
Extremidades: edema de membros inferiores ++/++++.
EXAMES COMPLEMENTARES
Parasitológico de Fezes: 4 amostras negativas para ovos de S.mansoni
US de Abdomen: Sinais de hepatopatia crônica, fígado com aspecto macronodular e
aumento do seu lobo esquerdo; esplenomegalia, sinais de hipertensão portal com veia
porta: 13mm; presença de ascite volumosa. Rins de tamanho e ecotextura normais.
Endoscopia Digestiva Alta: Presença de varizes esofágicas incipientes.
EVOLUÇÃO
Foram introduzidos antihipertensivos e diuréticos, com melhor controle da pressão
arterial e diminuição significativa da ascite, permitindo a realização da biópsia renal.