PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOASRI
JL Raya Wonoasri No Telepon ( 0351) 383880 Kec. Wonoasri
MADI UN

BERITA ACARA

Nomor : 006/402.102.14/2016

PENYERAHAN / PINJAM PAKAI ASET PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

SEBAGAI SARANA OPERASIONAL KEDINASAN DI DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MADIUN

Pada hari ini Senin tanggal delapan belas bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas
yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing :
1. N a m a : drg. ARIEF FIRMAN HIDAYAT
Jabatan : Kepala Puskesmas Wonoasri Kabupaten Madiun
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Madiun, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
2. N a m a : WULAN MIATIN
Jabatan : BIDAN PUSKESMAS WONOASRI
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Masing – masing pihak menyatakan sebagai berikut :
PIHAK KESATU menyerahkan satu unit SEPEDA MOTOR sebagai sarana operasional
kedinasan kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi sebagai berikut :
- Model / Jenis : HONDA REVO
- Merk / Type : NF 11BI
- Warna : Hitam
- Tahun Pembuatan : 2009
- Nomor Polisi : AE 3375 EP
- Nomor Rangka : JBC1149K103988
- Nomor Mesin : JBC1E1115894
PIHAK KEDUA menerima penyerahan SEPEDA MOTOR dari PIHAK KESATU
dalam keadaan baik dan lengkap serta sanggup memelihara dengan baik. Selanjutnya apabila
PIHAK KEDUA karena sesuatu hal tidak lagi menjadi Pegawai pada Dinas / Bidang di Dinas
Kesehatan Kabupaten Madiun, maka PIHAK KEDUA sanggup menyerahkan kembali kepada
PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA PUSKESMAS WONOASRI
KABUPATEN MADIUN

WULAN MIATIN drg. ARIEF FIRMAN HIDAYAT

Penata/ III/c Pembina / IVA
NIP 19721009 199302 2 008 NIP 19720922 200501 1 012