PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOASRI
JL Raya Wonoasri No Telepon ( 0351) 383880 Kec. Wonoasri
MADI UN

BERITA ACARA

Nomor : 006/402.102.14/2016

PENYERAHAN / PINJAM PAKAI ASET PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

SEBAGAI SARANA OPERASIONAL KEDINASAN DI DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MADIUN

Pada hari ini Senin tanggal delapan belas bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas
yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing :
1. N a m a : drg. ARIEF FIRMAN HIDAYAT
2. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS WONOASRI KABUPATEN MADIUN
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Madiun, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
3. N a m a : HARYANI EKA PURNAMASARI
Jabatan : NUTRISIONIS PUSKESMAS WONOASRI
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Masing – masing pihak menyatakan sebagai berikut :
PIHAK KESATU menyerahkan satu unit NET BOOK ACER sebagai sarana operasional
kedinasan kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi sebagai berikut :
- Model / Jenis : Note book
- Merk / Type : ACER Z1402
- Warna : HITAM
- Spesifikasi : Procesor Intel Core i3,layar 14’’HD, memory 2 GB, HDD 500 GB,
VGA intel HD Graphic,DVD-RW,Webcam,WIFI,card reader, lan
blutooth ,HDMI, batteray 3 cell
- Kelengkapan : Kabel power,cd driver, manual book,kartu garansi
Softcase
PIHAK KEDUA menerima penyerahan NOTE BOOK dari PIHAK KESATU dalam
keadaan baik dan lengkap serta sanggup memelihara dengan baik. Selanjutnya apabila PIHAK
KEDUA karena sesuatu hal tidak lagi menjadi Pegawai pada Dinas / Bidang di Dinas
Kesehatan Kabupaten Madiun, maka PIHAK KEDUA sanggup menyerahkan kembali kepada
PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA PUSKESMAS WONOASRI
KABUPATEN MADIUN

HARYANI EKA PURNAMASARI drg. ARIEF FIRMAN HIDAYAT

Pengatur Tk I/ II d Pembina / IVa
NIP 197790303 201001 2 022 NIP 19720922 200501 1 012