PSICOLOGÍA CLÍNICA

INFORME CASO CLÍNICO

Grupo # 3

JUAN DE JESÚS BURGOS MORALES

ENAIDA CONTRERAS
VALERIA TOCORA
MARÍA ORELLANO

Entregado a:
PEDRO PALACIO VILLAMIZAR

CIENCIAS HUMANAS
PSICOLOGÍA
BARRANQUILLA 2018
 INFORME PSICOLÓGICO DE CASO CLÍNICO

1. Datos generales.
Apellidos y nombres: Mercado José
Edad: 35 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 14-02-1983
Lugar de nacimiento: España.
Procedencia: Madrid.
Ocupación: Militar.
Lugar de evaluación: consultorio.

2. Motivo de consulta.
“No duermo”.
3. descripción del problema.
Paciente masculino que acude al servicio, refiriendo que no puede dormir. Con
cuadro clínico caracterizado por perdida y mantenimiento del sueño acompañado
de frecuentes dolores de cabeza, cansancio, agotamiento, dolores en los cervicales,
en la espalda y en el estómago, aceleración, falta de concentración, movimientos
torpes y excesivos, especialmente en las manos y las piernas, problemas de
ansiedad y presencia de pensamientos negativos y preocupantes.

4. Historia personal.
Paciente menciona la ansiedad que sufre desde muy pequeño, cambios repentinos
de impaciencia y de estados de tristeza y mal humor, falta de responsabilidad e
inseguridad ante cambios inesperados.

5. Historia del problema.

El problema del paciente se origina con los turnos del trabajo como militar desde
hace once años en diferentes lugares (Madrid, Andalucía y País Vasco). El
problema se agudizó desde hace un año aproximadamente, coincidiendo con un
cambio de responsabilidad en su puesto de trabajo. Al principio, el paciente no
consideraba el problema como desadaptativo porque muchas veces cuando tenía
el turno por la noche y volvía sobre las 6:00 horas a su casa sin poder dormir seguía
en la calle con sus amigos o se entretenía en leer el periódico hasta poder dormir
como consecuencia del agotamiento. Con el paso del tiempo empezó a considerar
su problema como grave por no poder conciliar el sueño, estando cansado después
de haber trabajado un turno de 6-8 horas. Por otro lado, el hecho de que el paciente
habitualmente se mostrase nervioso complica la evolución del problema por la
puesta en marcha de estilos de afrontamiento inadecuados (cognitivos y
conductuales) para la solución del mismo. Por todo ello, el problema del paciente
iba aumentando en frecuencia, intensidad y duración con el transcurso de los años,
repercutiendo en muchos ámbitos de su vida (personal, laboral, social, de pareja,
etc.).

6. relaciones entre problemas.

Posibles factores desencadenantes de su estado actual, las cuales están
relacionadas con situaciones estresantes a nivel laboral desde hace 11 años, lo cual
género en el paciente sentimientos de impotencia, frustración.

7. operación del problema.

Se realizara intervención utilizando como base la terapia cognitivo-conductual. El
modelo cognitivo-conductual enfatiza el papel de los pensamientos automáticos,
distorsiones cognitivas y creencias desadaptativas. Para Especificar y cuantificar la
conducta motora, cognitiva, autónoma y emocional implicada en el problema.
Utilizando métodos: como la entrevista, cuestionario y autorregistros.

8. Impresión diagnostica.

 Trastorno de ansiedad generalizada.

9. Hipótesis del trabajo.
Realizar psicoterapias basadas en la aceptación de la realidad y fortalecimiento de
la autoestima y del carácter, crear conciencia de su enfermedad y la necesidad de
ayuda profesional.
10. sustento mi diagnostico en base al DSM-5.

Siguiendo la clasificación del trastorno de ansiedad generalizada que propone el

DSM-5. El paciente cumple con cinco ítems, de lo anterior clasificación.

Trastorno de ansiedad generalizada.

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce
durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses,
en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o
escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días
de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):
Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem.
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.

5. Tensión muscular.

6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o

sueño inquieto e insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
11. diagnostico.

Eje I: Trastorno de ansiedad generalizada. 300.02 (F41.1)

12. Tratamiento y objetivos de la intervención.

 Concientizar al paciente de la enfermedad y de la necesidad de ayuda

profesional.
 Técnica de manejo de registros diarios.
 Técnicas de respiración y relajación.
 Técnicas de exposición.
 Fortalecer la autoestima Y el carácter del paciente.
 Desarmar el pensamiento desadaptativo que actualmente maneja.
 Reestructuración cognitiva.

 Desaparecer o reducir los problemas y adquirir habilidades para afrontar la

vida.
 Se recomienda seguimiento por psicología para trabajar; asertividad en la
comunicación, aceptación de la realidad, fortalecimiento de la autoestima y
carácter por medio de terapias individuales, con el fin de lograr un cambio
emocional, social del paciente, para que logre enfrentar su entorno y mejore
su calidad de vida.
Bibliografía.

DSM – 5. (2013).

Ortiz-Tallo, M. (Ed.). (2013). Psicopatología clínica: adaptado al DSM-5. Madrid,

ES: Difusora Larousse - Ediciones Pirámide. Recuperado
de http://site.ebrary.com/lib/bibliouniminutosp/reader.action?docID=11411
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