Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET


FAKULTAS PERTANIAN
FORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)
Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126
Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA

Formulir Pendaftaran
Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa
Caping Tani 2017

JUDUL KARYA : “Inovasi KASMA ( Kascing Trichoderma sp.) Sebagai Solusi


Lahan Marjinal Akibat Perubahan Iklim”

ASAL UNIVERSITAS : UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL


“VETERAN” JAWA TIMUR

DATA DIRI
Ketua Tim
1. Nama : ISBAKHUL LAIL
2. Fakultas/jur :PERTANIAN / AGROTEKNOLOGI
Foto 3 x 4
3. TTL :BREBES, 21 JANUARI 1997
4. Alamat :JL.GUNUNG ANYAR LOR 52 SBY
5. No Telepon :085713040900
6. Email :isbakhul.lail@gmail.com
Anggota Tim 1
1. Nama :SITI ROHMATUL KAMALIYAH
2. Fakultas/jur :PERTANIAN / AGROTEKNOLOGI
Foto 3 x 4
3. TTL :LAMONGAN, 22 AGUSTUS 1996
4. Alamat : DESA TAKERANKLATING KEC
TIKUNG LAMONGAN
5. No Telepon :085648639635
6. Email :sitirohmatulk@gmail.com
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS PERTANIAN
FORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)
Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126
Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA

Anggota Tim 2
1. Nama : DEWI MAISYAROH
2. Fakultas/jur :PERTANIAN / AGROTEKNOLOGI
Foto 3 x 4
3. TTL :MADIUN, 08 MARET 1996
4. Alamat :DS SIDOREJO KEC KEBONSARI
MADIUN
5. No Telepon :081230759907
6. Email :dewimaisyaroh1@gmail.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya

sampaikan adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya

Tulis Ilmiah Mahasiswa dan menyetujui semua syarat lomba yang ditetapkan oleh

panitia.

Ketua Tim,

(ISBAKHUL LAIL)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS PERTANIAN
FORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)
Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126
Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Ketua Tim : ISBAKHUL LAIL……………………………..
Asal Universitas : UPN “VETERAN” JAWA TIMUR
NIM :1525010127 ……………………………..
Alamat : JALAN GUNUNG ANYAR LOR 52 SURABAYA
dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul

“Inovasi KASMA ( Kascing Trichoderma sp.) Sebagai Solusi Lahan Marjinal Akibat
Perubahan Iklim”

Yang diikutsertakan dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Tingkat Nasional Caping
Tani Universitas Sebelas Maret Surakarta 2017 adalah benar merupakan karya kami dan
karya tulis tersebut belum pernah menjadi finalis atau memenangkan perlombaan sejenis di
tempat yang lain.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika kemudian menyalahi aturan,
karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut

Dibuat di : SURABAYA
Pada tanggal : 17 September. 2017
Yang Membuat Pernyataan
Ketua TIM

(ISBAKHUL LAIL)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS PERTANIAN
FORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)
Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126
Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA

LEMBAR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Ketua Tim : ISBAKHUL LAIL……………………………..
Asal Universitas :UPN “VETERAN” JAWA TIMUR
NIM : 1525010127……………………………..
Alamat : JALAN GUNUNG ANYAR LOR 52 SURABAYA
dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul

“Inovasi KASMA ( Kascing Trichoderma sp.) Sebagai Solusi Lahan Marjinal Akibat
Perubahan Iklim”

Bersedia mengeluarkan sejumlah biaya Rp.200.000 untuk biaya administrasi satu karya
prototype yang akan dipamerkan dalam event “Bazar dan Pameran Karya” dan
Rp.450.000/anggota tim untuk biaya akomodasi. Fasilitas yang akan diperoleh adalah
sebagai berikut :
1. Penginapan selama 5 hari
2. Konsumsi
3. Seminar Nasional
4. Bazar dan pameran karya
5. City tour
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di :SURABAYA
Pada tanggal :17 SEPTEMBER 2017
Yang Membuat Pernyataan
Ketua TIM

*Materai 6000

(ISBAKHUL LAIL)