Anda di halaman 1dari 8

G.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. S

Diagnosa Medis : GGK + Melena

Ruang : Murai

No. RM : 156355

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan

Tanggal/ No. Dx.


No Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
1 13 Juni I 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
2011 H: TD 140/100mmHg, N 84×/mnt, RR a. Klien mengatakan kakinya bengkak
o
09.00 24×/mnt, S 37 C Jadoras b. Klien mengatakan minun 2-3 gelas/hari
R: Klien kooperatif c. Klien mengatakan BAK 3-4×/hari
09.30 2. Mengkaji status cairan tubuh seperti: kulit, O:
area edema, derajat edema a. TD 140/100mmHg, N 84×/mnt, RR
H: Kulit pucat, edema pada ekstrimitas Jadoras 24×/mnt, S 37oC
bawah, derajat edema 2 b. Kulit pucat, edema pada ekstrimitas bawah,
R: Klien mengatakan kakinya bengkak derajat edema 2
10.00 3. Mencatat intake dan output cairan klien c. Intake=1720cc dan Output=1480cc
H: Intake=1720cc dan Output=1480cc d. Balance cairan=+240cc
R: Klien mengatakan minun 2-3 gelas/hari, Jadoras A: Masalah kelebihan volume cairan belum

54
Klien mengatakan BAK 3-4×/hari teratasi
14 Juni 4. Menghitung balace cairan P: Lanjutkan intervensi
2011 H: Balance cairan=+240cc 1. Ukur tanda-tanda vital
08.00 R: - Jadoras 2. Kaji status cairan tubuh dan timbang berat
badan
3. Catat Intake dan Output
4. Hitung Balance cairan
5. Anjurkan klien membatasi minum
6. Kolaborasi pemberian obat diuretik
2 13 Juni II 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
2011 H: TD 140/100mmHg, N 84×/mnt, RR a. Klien mengatakan badannya lemas
09.00 24×/mnt, S 37oC Jadoras O:
R: Klien kooperatif a. TD 140/100mmHg, N 84×/mnt, RR
09.30 2. Mengkaji pengisian kapiler 24×/mnt, S 37oC
H: Warna kulit pucat, CRT > 3 detik, Hb b. Warna kulit pucat, CRT > 3 detik, Hb
7,4gr/dl Jadoras 7,4gr/dl
R: Klien mengatakan badannya lemas c. Klien istirahat tidur
11.00 3. Mempertahankan tirah baring A: Masalah gangguan perfusi jaringan perifer
H: Klien istirahat tidur belum teratasi
R: Klien mau mengikuti anjuran Jadoras P: Lanjutkan intervensi:
1. Awasi tanda-tanda vital
2. Kaji kembali pengisian kapiler dan warna
kulit

55
3. Pasang akses vaskuler dan beri tambahan
sel darah merah sesuai indikasi
4. Kolaborasi dengan lab. Untuk pemeriksaan
Hb
3 13 Juni III 1. Mengkaji tingkat rasa takut pada pasien S:
2011 H: Klien tampak gelisah, klien tampak pucat a. Klien mengatakan tidak bisa tidur
09.00 R: Klien mengatakan tidak bisa tidur Jadoras b. Klien mengatakan belum mengerti tentang
10.00 2. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga penyakit yang dialaminya
H: Tingkat pengetahuan keluarga telah terkaji c. Klien mengatakan bingung dengan penyakit
R: Klien mengatakan belum mengerti tentang Jadoras yang dideritanya saat ini
penyakit yang dialaminya O:
10.10 3. Menganjurkan kepada klien dan keluarga a. Klien tampak gelisah, klien tampak pucat
untuk mengekspresikan rasa takut dan cemas A: Masalah kecemasan belum teratasi
H: Klien diam saja Jadoras P: Lanjutkan intervensi
R: Klien mengatakan bingung dengan 1. Berikan penkes tentang gagal ginjal kronik
penyakit yang dideritanya saat ini 2. Libatkan keluarga dalam memberikan
asuhan keperawatan
4 14 Juni I 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
2011 H: TD 140/110mmHg, N 86×/mnt, RR a. Klien mengatakan kakinya bengkak
o
08.00 28×/mnt, S 36,9 C Jadoras b. Klien mengatakan minun 2-3 gelas/hari,
R: Klien kooperatif Klien mengatakan BAK 2-3×/hari
08.15 2. Mengkaji status cairan tubuh seperti: kulit, c. Klien mengatakan mau mengikuti anjuran
area edema, derajat edema Jadoras O:

56
H: Kulit pucat, edema pada ekstrimitas atas a. TD 140/110mmHg, N 86×/mnt, RR
dan bawah, derajat edema 2 28×/mnt, S 36,9oC
R: Klien mengatakan kakinya bengkak b. Kulit pucat, edema pada ekstrimitas atas
08.30 3. Mencatat intake dan output cairan klien dan bawah, derajat edema 2
H: Intake=1250cc dan Output=1080cc c. Intake=1250cc dan Output=1080cc
R: Klien mengatakan minun 2-3 gelas/hari, Jadoras d. Balance cairan=+170cc/hari
Klien mengatakan BAK 2-3×/hari e. : Berat badan=49kg
08.30 4. Menghitung balance cairan f. Klien minum 500cc/hari
H: Balance cairan=+170cc/hari g. Furosemid 20mg/12jam/IV
R: - Jadoras A: Masalah kelebihan volume cairan belum
08.45 5. Menimbang berat badan setiap hari teratasi
H: Berat badan=49kg P: Lanjutkan intervensi
R: - Jadoras 1. Ukur tanda-tanda vital
09.30 6. Menganjurkan klien untuk membatasi minum 2. Kaji status cairan tubuh dan timbang berat
H: Klien minum 500cc/hari badan
R: Klien mengatakan mau mengikuti anjuran Jadoras 3. Catat Intake dan Output
13.00 7. Kolaborasi pemberian obat diuretik 4. Hitung Balance cairan
H: Furosemid 20mg/12jam/IV 5. Kolaborasi pemberian obat diuretik
R: - Jadoras
5 14 Juni II 1. Mengawasi tanda-tanda vital S:
2011 H: TD 140/110mmHg, N 86×/mnt, RR a. Klien mengatakan badannya lemas
08.00 28×/mnt, S 36,9oC Jadoras O:
R: - a. TD 140/110mmHg, N 86×/mnt, RR

57
08.30 2. Mengkaji pengisian kapiler 28×/mnt, S 36,9oC
H: Warna kulit pucat, CRT > 3 detik, Hb b. Warna kulit pucat, CRT > 3 detik, Hb
8,3gr/dl Jadoras 8,3gr/dl
R: Klien mengatakan badannya lemas c. Terpasang vemplon no. 22, Transfusi gol.
09.45 3. Memasang akses vaskuler dan beri tambahan darah A/PRC/201cc
sel darah merah sesuai indikasi d. Hb tanggal 14 juni 2011=8,3gr/dl
H: Terpasang vemplon no. 22, Transfusi gol. Jadoras A: Masalah gangguan perfusi jaringan perifer
darah A/PRC/201cc teratasi sebagian
R: Klien kooperatif P: Lnjutkan Intervensi
10.00 4. Berkolaborasi dengan lab. untuk pemeriksaan 1. Awasi tanda-tanda vital
Hb 2. Kaji kembali pengisian kapiler dan warna
H: Hb tanggal 14 juni 2011=8,3gr/dl Jadoras kulit
R: - 3. Kolaborasi dengan lab. Untuk pemeriksaan
Hb
6 15 Juni I 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
2011 H: TD 170/120mmHg, N 98×/mnt, RR a. Klien mengatakan nafasnya sesak
o
08.00 30×/mnt, S 36,1 C Jadoras b. Klien mengatakan kakinya bengkak
R: Klien mengatakan nafasnya sesak c. Klien mengatakan minun 1-2 gelas/hari,
08.15 2. Mengkaji status cairan tubuh seperti: kulit, Klien mengatakan BAK 1-2×/hari
area edema, derajat edema O:
H: Kulit pucat, edema pada ekstrimitas atas Jadoras a. TD 170/120mmHg, N 98×/mnt, RR
dan bawah, derajat edema 2 30×/mnt, S 36,1oC
R: Klien mengatakan kakinya bengkak b. Kulit pucat, edema pada ekstrimitas atas

58
08.15 3. Mencatat intake dan output cairan klien dan bawah, derajat edema 2
H: Intake=750cc dan Output=650cc c. Intake=750cc dan Output=650cc
R: Klien mengatakan minun 1-2 gelas/hari, Jadoras d. Balance cairan=+100cc/hari
Klien mengatakan BAK 1-2×/hari e. Furosemid 20mg/12jam/IV
08.20 4. Menghitung balance cairan A: Masalah kelebihan volume cairan belum
H: Balance cairan=+100cc/hari teratasi
R: - Jadoras P: Lanjutkan intervensi
13.00 5. Kolaborasi pemberian obat diuretik 1. Ukur tanda-tanda vital
H: Furosemid 20mg/12jam/IV 2. Kaji status cairan tubuh dan timbang berat
R: - Jadoras badan
3. Catat Intake dan Output
4. Hitung Balance cairan
5. Kolaborasi pemberian O2 jika klien sesak
6. Kolaborasi pemberian obat diuretik
7 15 Juni II 1. Awasi tanda-tanda vital S:
2011 H: TD 170/120mmHg, N 98×/mnt, RR a. Klien mengatakan nafasnya sesak
o
08.00 30×/mnt, S 36,1 C, napas kusmaul Jadoras b. Klien mengatakan badannya lemas dan
R: Klien mengatakan nafasnya sesak muntah darah
08.30 2. Kaji kembali pengisian kapiler dan warna O:
kulit a. TD 170/120mmHg, N 98×/mnt, RR
H: Warna kulit pucat, CRT > 3 detik, Hb Jadoras 30×/mnt, S 36,1oC, nafas kusmaul
11,7gr/dl, muntah disertai darah b. Warna kulit pucat, CRT > 3 detik, Hb
R: Klien mengatakan badannya lemas dan 11,7gr/dl, muntah disertai darah

59
muntah darah c. Hb tanggal 15 juni 2011=11,7gr/dl
09.15 3. Kolaborasi dengan lab. Untuk pemeriksaan A: Masalah gangguan perfusi jaringan perifer
Hb belum teratasi, muncul masalah keperawatan
H: Hb tanggal 15 juni 2011=11,7gr/dl Jadoras baru: gangguan pertukaran gas b.d penurunan
R: - sel darah merah
P: Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital
2. Kaji kembali pengisian kapiler, warna kulit
dan tanda-tanda perdarahan
3. Auskultasi bunyi nafas
4. Pertahankan tirah baring
5. Beri posisi nyaman
6. Ajarkan teknik nafas efektif
7. Kolaborasi pemberian O2 jika klien sesak
8. Kolaborasi pemberian Kalnex dan Vit K
8 15 Juni III 1. Libatkan keluarga dalam memberikan asuhan S:
2011 keperawatan a. Keluarga mengatakan takut dengan kondisi
10.00 H: Klien tampak tenang dan rilaks Jadoras klien sekarang
R: Keluarga mengatakan mau merawat klien b. Keluarga mengatakan mau merawat klien
dengan baik dengan baik
O:
a. Keluarga mengatakan mau merawat klien
dengan baik

60
A: Masalah kecemasan klien dan keluarga
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Berikan penkes gagal ginjal kronik jika
kondisi klien sudah stabil
2. Tunjukan indikator positif pengobatan
seperti nilai laboratorium, tekanan darah
stabil, dan berkurangnya kelelahan

61