Anda di halaman 1dari 12

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN KOPERASI PRIMER POLA EXECUTING

Nomor Registrasi
*diisi oleh bank
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN LENGKAP DAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
Kepada: PT Bank Kesejahteraan Ekonomi Tanggal: - -

DATA PEMOHON
Nama Koperasi :

Nomor NPWP :

Alamat (sesuai akta) :

Kelurahan: Kecamatan:

Propinsi: Kode pos:

No. Telp & Faks. : Telepon: Faksimile :

AD/ART/Akta : Nomor: Tanggal:

Perubahan Nomor: Tanggal:

SK Pengesahan : Nomor: Tanggal:

DATA INSTANSI/PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :

Alamat Kantor :

Kelurahan: Kecamatan:

Propinsi: Kode pos:

No. Telp & Faks. : Telepon: Faksimile :

DATA KEUANGAN
I. DATA KUANTITATIF
Tahun Berjalan 2016
Keterangan Tahun: 2015 Tahun: 2014
Bulan:
Jumlah Anggota

Simpanan Pokok per orang per bulan

Simpanan Wajib per orang per bulan

Simpanan Sukarela per orang per bulan

Simpanan Lainnya

Bunga pinjaman yang diberikan kepada anggota = % tetap ) per tahun

*) coret yang tidak sesuai

II. HUBUNGAN KREDIT

Sisa Plafon (Rp) Jangka Waktu


No Pemberi Kredit Plafon Awal (Rp)
Posisi: Tgl. Mulai Tgl. Jth Tempo

4
5

DATA PERMOHONAN KREDIT


1. Tujuan Penggunaan Dana : Usaha Simpan Pinjam

2. Kebutuhan Dana : Rp

3. Jangka Waktu :

**) diberi tanda check (√) sesuai dengan kebutuhan

DOKUMEN YANG DISERAHKAN


1. Fotokopi Akta Pendirian/Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga koperasi beserta perubahannya.

2. Surat Keputusan (SK) Pengesahan Koperasi sebagai Badan Hukum.

3. Fotokopi Buku Rapat Anggota Tahunan (RAT) selama 2 (dua) tahun terakhir.

4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama koperasi.

5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pengurus koperasi yang terdiri dari pengurus inti koperasi.

6. Fotokopi Daftar Tagihan bendahara gaji selama 3 (tiga) bulan terakhir.

7. Fotokopi Buku Kas koperasi selama 3 (tiga) bulan terakhir.

8. Fotokopi dokumen agunan, bila dipersyaratkan adanya jaminan tambahan berupa agunan kebendaan.

9. Susunan kepengurusan koperasi yang dilegalisir oleh Dinas Koperasi / PKP RI / GKP RI dan menyatakan tidak ada hubungan keluarga.

10. Daftar calon anggota peminjam dan menyatakan tidak masuk dalam kredit bermasalah di koperasi.

11. Fotokopi slip gaji 1 (satu) bulan terakhir.

12. Surat Kuasa penandatangan Akad Kredit

13. Surat kuasa pemotongan gaji oleh calon anggota peminjam kepada pejabat yang berwewenang melakukan pemotongan gaji pada
instansi/perusahaan bersifat kolektif.

14. Surat pernyataan bendahara instansi atau perusahaan yang bersedia memotong gaji calon anggota peminjam.

15. Fotokopi KTP calon anggota peminjam.

16. Laporan keuangan koperasi yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) untuk permohonan kredit dengan total plafon kredit
(plafon kredit ditambah baki debet) lebih dari Rp 10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah).

Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut di atas, dengan ini kami selaku pemohon kredit
menyatakan sebagai berikut:
1. Bahwa semua informasi dan dokumen yang saya lampirkan dalam formulir aplikasi kredit ini adalah benar dan apabila terdapat
perubahan data dalam aplikasi akan segera kami informasikan kepada PT Bank Kesejahteraan Ekonomi.
2. Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Kesejahteraan Ekonomi untuk melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran
data/informasi serta dokumen-dokumen yang kami serahkan dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap baik dan perlu
oleh Bank.
3. PT Bank Kesejahteraan Ekonomi berhak menolak permohonan saya tanpa kewajiban untuk menjelaskan alasan-alasannya dan
dokumen yang telah saya serahkan menjadi hak PT Bank Kesejahteraan Ekonomi dan PT Bank Kesejahteraan Ekonomi tidak wajib
untuk mengembalikan dokumen tersebut.
4. Apabila permohonan kami disetujui, mohon untuk dicairkan ke rekening kami pada Bank ……………………………..…………. Dengan no. rek
……………………………………….…… a/n ……………………………..………………………………………………. Dan kami bersedia mentaati segala persyaratan
dan ketentuan yang berlaku di PT Bank Kesejahteraan Ekonomi.
Pengurus …………………………………………………..

Ketua Sekretaris Bendahara

[stempel koperasi]

( ) ( ) ( )
(Kop Koperasi)

…………. , …. ……. 2016


No. :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pinjaman

Kepada Yth.

PT. Bank Kesejahteraan Ekonomi


Kantor Cabang Makassar
Jl. A.P. Pettarani Ruko IDI No. 53-G
Makassar 90231

Dengan Hormat,

Dalam rangka pengembangan usaha koperasi, kami mengajukan permohonan pinjaman koperasi
primer dengan pola executing/channeling sebesar Rp. .…………………………
(…………………………............................….) & jangka waktu selama ..... bulan. Bersama
dengan surat ini kami lampirkan proposal permohonan dan dokumen lain yang dipersyaratkan
untuk menjadi bahan pertimbangan.

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pengurus KPRI ………………………….

……………………………… …………………………. ……………………………..


Ketua Sekretaris Bendahara
DAFTAR RIWAYAT DAN SUSUNAN PENGURUS DAN BADAN PENGAWAS
PERIODE TAHUN: .... s.d ....

Atas susunan pengurus dan pengawas diatas, kami menyatakan tidak memiliki ikatan hubungan perkawinan atau hubungan keluarga. Apabila ternyata kelak ditemukan bahwa
pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi yang ditentukan oleh PT. Bank Kesejahteraan Ekonomi.

…………….., … …………. 2016

Mengetahui

Kepala Dinas Pengurus Pengawas

Stempel Dinas Materai 1. …………… (…………………………….) 1. ............ (…………………………….)


Materai dan
Koperasi
dan Stempel
Stempel 2. …………….. (…………………………….) 2. ........................... (.....……………………….)
Koperasi
__________________________
Koperasi
………………………………… 3. ………….... (…………………………….) 3. ........................... (…………………………….)
…………., …. ……….. 2018

Pengurus KPRI ………………………………


stempel
koperasi

………………………… …………………………….. ………………………………….


Ketua Sekretaris Bendahara
(KOP KOPERASI)

SURAT KUASA PENANDATANGANAN PERJANJIAN KREDIT


Nomor : .

Yang bertandatangan dibawah ini :

Kami pengurus KPRI ………………………………. yang berkedudukan di Jl. ………………………………………...

selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………..
Jabatan : Ketua

Nama : …………………..
Jabatan : Sekretaris

Nama : …………………..
Jabatan : Bendahara

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.


Secara bersama-sama
Khusus
Untuk dan nama serta mewakili pemberi kuasa untuk melakukan penandatanganan Perjanjian Kredit BANK
KESEJAHTERAAN sebesar Rp. *).
( ).

Demikian Surat Kuasa ini diberikan TIDAK DENGAN SUBSTITUSI dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan tidak terpisahkan dari perjanjian kredit yang ditandatangani.

…………., ….. ………….. 2016

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa (seluruh Pengurus)

Tanda tangan Tanda tangan

1. (Ketua) ( ………………… ) 1. ………………. ( …………………


Materai )
Rp. 6000
2. (Sekretaris) ( ………………… ) 2. ……………… ( ………………… )
Stempel
Koperasi
3. (Bendahara) ( ………………… ) 3. ………………. ( ………………… )

*) Diisi BANK
(KOP KOPERASI)

SURAT KUASA
PEMBUKAAN REKENING GIRO KOPERASI
Nomor …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pengurus KPRI ………………………………. Periode tahun .... s.d tahun …. yang
berkedudukan di Jalan ………………………………………...

1. Nama : (Ketua)
No. KTP :
Alamat :

2. Nama : (Sekretaris)
No. KTP :
Alamat :

3. Nama : (Bendahara)
No. KTP :
Alamat :

4. Nama :
No. KTP :
Alamat :

5. Nama :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini memberi kuasa kepada:

1. Nama : (Ketua)
No. KTP :
Alamat :

2. Nama : (Bendahara)
No. KTP :
Alamat :
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, umtuk melakukan :
1. Pembukaan rekening giro koperasi atas nama Koperasi “……………………………………” serta menandatangani
semua dokumen yang berkaitan dengan rekening giro tersebut.

2. Mewakili pemberi kuasa dalam segala urusan dan tindakan lain yang berkaitan dengan rekening giro, dan
tiada yang dikecualikan walaupun dalam surat kuasa ini tidak disebutkan secara tegas guna pelaksanaan
pemberi kuasa

3. Surat kuasa ini dibuat tanpa hak subsitusi

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan dimana perlu.

……….., ….. …………. 2016

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa (seluruh Pengurus)

Tanda tangan Tanda tangan

1. (Ketua) ( ………………… ) 1. …………….. ( …………………


Materai )
Rp. 6000
2. Sulaeman ( ………………… ) 2. …………….. ( ………………… )
Stempel
Koperasi
2. (Bendahara) ( ………………… ) 3. …………….. ( ………………… )
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor KTP :

Menjabat sebagai bendahara instansi ............................................................................................. sesuai dengan Surat


Keputusan .............................................................. dengan ini menyatakan bersedia melakukan pemotongan dana terhadap
gaji anggota koperasi ............................................................................................................... setiap bulan hingga kewajiban debitur
lunas sebagaimana terlampir untuk pembayaran angsuran kepada PT Bank Kesejahteraan Ekonomi dan
menyerahkan ke pengurus koperasi untuk selanjutnya dibayarkan ke PT. Bank Kesejahteraan Ekonomi sesuai
dengan kewajiban per bulannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................................................,(DD/MM/YYY)
Yang Menyatakan

(Tandatangan di atas materai 6.000)

(Nama Lengkap Sesuai KTP)


KOP KOPERASI

SURAT KUASA PEMOTONGAN GAJI

Kami yang bertanda tangan dalam daftar surat kuasa ini (terlampir) adalah anggota / calon peminjam kredit pada
PT. Bank Kesejahteraan Ekonomi, dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :

NIP :

Jabatan : Bendaharawan Gaji ……………………………..

1. Memotong langsung gaji kami setiap bulan selama ……. Bulan guna pembayaran pinjaman kami (cicilan pokok
dan bunga) kepada KPRI ……………………… sampai pinjaman kami lunas seluruhnya.
2. Mengutamakan Pembayaran Gaji untuk keperluan koperasi.
3. Apabila pindah unit kerja, kami bersedia melunasi kredit kepada koperasi atau gaji kami dipotong oleh
bendahara baru untuk membayar kewajiban sampai lunas.

Demikianlah surat kuasa ini kami buat tanpa ada paksaan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)

Mengetahui Yang Menerima Kuasa


Kepala Instansi ……………………….. Bendaharawan/Juru Bayar Gaji
Ttd dan Ttd dan
Stempel Materai Rp.
Instansi 6.000,-

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)


NIP NIP

Mengetahui
Pengurus KPRI ………………………………….

Ttd dan
Stempel KPRI

Ketua Sekretaris Bendahara

KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Tanggal :

Sehubungan dengan permohonan Kredit kepada Bank Kesejahteraan atas nama :

KP-RI :

Alamat :

Yang berada di bawah instansi yang kami pimpin, dengan ini kami menyatakan dan bersedia untuk menjamin:
1. Kredit yang diterima oleh KP-RI tersebut akan digunakan untuk kepentingan anggota dalam bentuk
kredit Simpan Pinjam.
2. Kelancaran pembayaran angsuran kepada Bank BKE setiap bulan sampai dengan lunas.
3. Bilamana ada program pensiun dini dan mutasi, maka instansi bertanggung jawab penuh terhadap
penyelesaian pembayaran angsuran atas anggota yang terkena program pensiun dini.
4. Tidak akan merekomendasi anggota KP-RI yang akan meminjam ke pihak lain (perbankan/pihak
ketiga), selama anggota tersebut masih mempunyai kewajiban kepada Bank BKE.
5. Apabila terjadi pergantian kepala Instansi tidak mengurangi peran dan tanggung jawab kepala
Instansi yang baru sebagai pembina KP-RI tersebut.
6. Apabila terjadi pergantian pengurus KP-RI, maka tanggung jawab dan kewajiban KP-RI ybs. kepada
Bank Kesejahteraan yang dipikul oleh Pengurus lama akan dilimpahkan secara transparan/terbuka
kepada Pengurus baru terpilih.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Instansi ………………………………..

Materai Rp 6000 +

Stempel Instansi

……………………………………...

NIP. : … … … …………………….