Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Rawat : ………………………………………………S/D..………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………
Jaminan : …………………………………………………………………………………………………………

□ Bersedia untuk membayar biaya Visite dokter ruangan yang tidak di cover oleh
Assuransi ABDA.

□ Bersedia untuk tidak di Visite oleh dr. ruangan dengan alasan tidak di cover oleh
pihak Asuransi.

Demikian pernyataan ini saya buat, dan sepenuhnya saya mengerti dan memahami atas
ketentuan yang dibuat.

Yang membuat pernyataan.


Pasien / Keluarga Pasien, Petugas Rumah Sakit,

( ) ( )

No. Form : 11/MKT/VI/13


Hal 1 dari 1
Rev : 00