Anda di halaman 1dari 25

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I

Hari/Tanggal : Senin, 23/05/2018


Rumah Sakit : RSUD Ulin Banjarmasin
Ruangan : Stroke Center
Pukul : 08:00 WITA

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
- Nama :Ny. I
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 50 Tahun
- Alamat : Kelayan, Banjarmasin
- Pendidikan : SD
- Pekerjaan : Buruh
- Status Perkawinan : Janda
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
- Tanggal Masuk RS : Kamis, 19 April 2018
- Tanggal Pengkajian : Senin, 23 April 2018
- Diagnosa Medis : IVH/ICH
- No. RM : 1-38-68-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


- Nama : Tn.S
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Umur : 37 tahun
- Pekerjaan : Swasta
- Alamat : Jl. A. Yani, KM.5, Banjarmasin
- Hubungan dengan pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan pasien tidaksadarkan diri
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pada hari kamis, 19 April 2018 pasien, setelah mandi
mengeluh kesemutan dan tidak bisa digerakkan disetengah bagian tubuhnya
sebelah kanan, tidak lama berselang pasien juga muntah dan kemudian tidak
sadarkan diri, pasien langsung dibawa ke rumah sakit Ulin Banjarmasin, di IGD
pasien diberikan penanganan dan beberapa pemeriksaan setelah itu baru dibawa
ke ruang stroke center. Pada saat pengkajian tanggal 23 April 2018, pasien
tampak tidak sadarkan diri GCS E1 V1 M1, TD 180/100 mmHg, Suhu 37,90C,
Nadi 100x/menit, Respirasi 44 x/menit, Spo2 89%
3. Riwayat Kesehatan /Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun/tidak
pernah diperiksakan ke kesehatan, hanya mengeluh sakit kepala, lalu minum obat
dan sembuh.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien,
atau penyakit hipertensi dan diabetes.

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien (Ny.I)
----- : Tinggal serumah
Pasien tinggal dirumah sendiri
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
1.1 Tanda-Tanda Vital:
TD : 190/100 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
Respirasi : 44 x/ menit
Suhu : 37,2°C
SPO2 : 89 %

1.3 Data Antropometri


Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Body Mass Index = Berat Badan (kg)/ Tinggi Badan (m)2
= 60/2.25
=26.6 (status gizi:gemuk, Lebih berat badan yang
ringan)
Status Gizi Kategori IMT
Kurus Kurang berat badan yang berat < 17.0
Kurang berat badan yang ringan 17.0-18.5
Normal Normal 18.5-25.0
Gemuk Lebih berat badan yang ringan 25.0-27.0
Lebih berat badan yang berat >27.0

2. Kulit
Keadaan kulit pasien lembab, teraba hangat, terlihat bersih, turgor kulit <2detik
, warna kulit kecoklatan, kuku dan ujung jari tampak pucat, tidak ada lesi atau
lebah, CRT < 2 detik.

Skala Norton
Indikator Temuan Nilai Skor
Kondisi Fisik Baik 4 2
Cukup 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Kondisi Mental Waspada 4 1
Apatis 3
Bingung 2
Stupor/Pingsan/Tidak Sadar 1
Kegiatan Dapat Berpindah 4 1
Berjalan Dgn Bantuan 3
Terbatas Dikursi 2
Terbatas Ditempat Tidur 1
Mobilitas Penuh 4 1
Agak Terbatas 3
Sangat Terbatas 2
Tidak/Sulit Bergerak 1
Inkontinensia Tidak Ngompol 4 1
Kadang-Kadang 3
Biasanya Urine 2
Kencing Dan Kotoran 1
Hasil 6

Total Interpretasi :
 Nilai Max 20
 Nilai Min 5
 Pasien Resiko Dekubitus < 14

Hasil: 6, pasien resiko dekubitus

3. Kepala dan Leher


Bentuk kepala normal, rambut pasien hitam tebal, tidak terdapat pelebaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
4. Penglihatan dan Mata
Konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik. Pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan.
5. Penciuman dan Hidung
Tidak terdapat kelainan pada hidung. Tidak terdapat polip, peradangan, sekret
pada hidung pasien, terpasangan NGT
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga pasien simetris, bersih dan keluarga mengatakan tidak ada gangguan
pendengaran. Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
7. Mulut dan Gigi
Tampak bibir kering, gigi pasien normal, tidak menggunakan gigi palsu, tidak
terdapat peradangan dan kelainan pada mulut pasien.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
8.1 Inspeksi : Bentuk dada simetris, tampak tidak ada perubahan warna
kulit, terlihat retraksi dinding dada, tampak penggunaan otot
bantu nafas, ,RR pasien 40x/menit dan saturasi oksigen: 99%
dengan NRM 8 lpm
8.2 Palpasi : Tidak ada benjolan pada dada pasien
8.3 Perkusi : Suara perkusi paru kanan pasien hipersonor, sebelah kiri
pasien pekak
8.4 Auskultasi : Suara napas pasien ronchi di lapang kanan dan kiri dada
pasien, terdengar suara gargling dari mulut pasien
+ +
+ +
+ +

9. Abdomen
9.1 Inspeksi : Abdomen pasien normal, warna kulit pasien normal, dan tidak
terdapat benjolan pada abdomen pasien
9.2 Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit
9.3 Perkusi : Bunyi perut pasien redup
9.4 Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan asites pada abdomen pasien,
turgor kulit pasien < 2 detik.
10. Genetalia dan Reproduksi
Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi pasien.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstrimitas pasien baik, pasien tidak mempunyai kelainan dan trauma pada
ekstremitas atas dan bawah. Keluarga mengatakan, ekstrimitas sebelah kanan
tidak dapat digerakkan.
12. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
 Kesadaran composmentis GCS E 1 V 1 M 1, coma
Keterangan
Jenis Pemeriksaan Nilai
Respon buka mata (Eye Opening, E)
a. Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang) 4
b. Respon terhadap suara (suruh buka mata) 3
c. Respon terhadap nyeri (dicubit) 2
d. Tidak ada respon (meski dicubit) 1
Respon verbal (V)
a. Berorientasi baik 5
b. Berbicara mengacau (bingung) 4
c. Kata-kata tidak teratur 3
d. Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang) 2
e. Tidak ada suara 1
Respon motorik terbaik (M)
a. Ikut perintah 6
b. Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat 5
diberi rangsang nyeri)
c. Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 4
d. Fleksi abnormal 3
e. Ekstensi abnormal 2
f. Tidak ada (flasid) 1
GCS (15-14) : Composmentis
GCS (13-12) : Apatis
GCS (11-10) : Delirium
GCS (9-7) : Somnolen
GCS (6-5) : Sopor
GCS (4) : semi-coma
GCS (3) : Coma

b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII)

Nervus Kranial Hasil


Nervus Olfaktori I
Nervus Optikus II Refleks cahaya (-)
Nervus Okulomotoris III
Nervus Abdusen VI
Nervus Troklearis IV
Nervus Trigeminus V Refleks kornea (-)
Nervus Fasialis VII
Nervus Auditorius
N. Glosofaringeus IX
Nervus Vagus X
Nervus Accessorius XI
Nervus Hipoglosus XII

c. Tanda meningeal
Tanda kernig (-), brudzinski II (-),Pemeriksaan kaku kuduk (-), brudzinski I (-)
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan Istirahat (Dirumah/Sebelum Sakit dan Dirumah Sakit/Saat
Sakit)
Di Rumah : Keluarga mengatakan pasien selalu melakukan aktivitas dirumah
secara mandiri pada saat sebelum sakit dan pasien selalu tidur
teratur jam 23.00 wita dan melakukan tidur siang. Pasien tidur
malam selama 6 jam dan tidur 1-2 jam pada siang hari. Tidur
pasien nyenyak.
Di RS : Di rumah sakit pasien tidak sadarkan diri dan semua aktivitasnya
dibantu
Skala aktivitas pasien 5 tergantung secara total, dengan:
1 : Mandiri
2 : Memerlukan penggunaan alat
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Pasien selalu mandi 2x sehari. Pasien rutin keramas dan
menggosok gigi.
Di RS : Pasien tidak mandi/di seka, tidak ada gosok gigi
3. Nutrisi
Di Rumah : Dirumah saat sebelum masuk rumah sakit, keluarga mengatakan
pasien makan 3x sehari, makan dengan lauk ikan ataupun ayam
dan telur dan sayur.
Di RS : pasien makan melalui NGT, diet entramix 6x100 cc
4. Eliminasi
Di Rumah :keluarga mengatakan BAB -+ 1x kali sehari, BAK 5-6x sehari.
Di RS :Keluarga mengatakan pasien belum ada BAB, BAK terpasang
voley cateter.
6. Psikososial
Keluarga mengatakan hubungan pasien sebelumnya baik dengan tetangga dan
keluarga
7. Spiritual
Keluarga mengatakan selalu sholat 5 waktu pada saat sebelum sakit. Pada saat
sakit pasien tidak mampu melakukan shalat.

E. DATA FOKUS
1. Hipertermi
Data Subjektif
 Keluarga mengatakan, pasien badannya hangat
Data objektif
 Kulit teraba hangat
 Tampak sesak napas
 Kesadaran GCS: E1 V1 M1: coma
 TTV: TD : 170/100 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
Respirasi : 40 x/ menit
Suhu : 39,2°C
2. Resiko dekubitus
Data Subjektif;
 Keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri
Data Objektif:
 Tampak imobilitas fisik
 Kulit tampak kering
 Linen menggunakan bahan kurang menyerap
 TTV: TD : 170/100 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
Respirasi : 40 x/ menit
Suhu : 39,2°C
 Skala Norton 6 (resiko dekubitus)
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Data Subjektif;
 Keluarga mengatakan ada ludah yang menumpuk di mulut pasien
Data Objektif:
 Auskultasi napas pasien ronchi di lapang kanan dan kiri dada pasien, terdengar
suara gargling dari mulut pasien
+ +
+ +
+ +

 Tampak penggunaan otot bantu napas


 tampak penumpukan sekret
 TTV: TD : 170/100 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
Respirasi : 40 x/ menit
Suhu : 39,2°
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah lengkap tanggal 19/04/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 13.4 4,0-10,5
HGB 13.9 12,0-16,0
RBC 4.66 4,00-5,30
HCT 43.2 40,0-50,0
PLT 292 150-450

Laboraturium Kimia darah tanggal 19/04/2018


No Parameter Hasil Nilai normal

1 Aspartat Tranminase (GOT) 32 0-46 U/L


2 Alanin Transminase (GPT) 25 0-45 U/L
3 Creatinin 0.73 0.6-1.2 Mg/dL
4 Ureum 17 10-50 Mg/dL
5 GDS 176 <200 g/dl
CT Scan
Tanggal
19/04/2018

Lesi
hiperdens
pada
ventrikel

Foto Thorax
Tanggal 19
April 2018
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
Nama Komposisi Golongan Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara Ket
Obat Obat
Omeprazole Omeprazole Antilambung I: ulkus duodenum, ulkus 1x 1 IV
gaster, esofagitis ulseratif 4 gr
dan sindrom Zolinger-
Ellison.
CI: pasien yang diketahui
hipersensitivitas terhadap
obat ini atau bahan lain yang
terdapat dalam formulasi.
Manitol manitol Diuretik I: Memperlancar diuresis & 2x100 ml IV
ekskresi material toksik
dalam urin. Mengurangi
TIK, massa pada otak, &
TIO yang tinggi
CI: Kongesti atau edema
paru; perdarahan intrakranial
kecuali selama prosedur
kraniotomi, gagal jantung
kongestif; edema metabolik
dengan fragilitas kapiler
abnormal; gagal ginjal.
Citicolin Citicolin Saraf I: Kehilangan kesadaran 2 x 250 mg IV
akibat trauma serebral atau
kecelakaan lalu lintas dan
operasi otak.
CI: Memperbaiki sirkulasi
darah otak sehingga
termasuk stroke iskemik
Nicardipine Nicardipine HCL Antihiperten I: Pengobatan darurat pada 7.5cc/jam Drip
si
krisis hipertensi akut selama
operasi., Hypertensive
emergencies.
CI: Pasien dengan dugaan
hemostatis tidak lengkap
setelah perdarahan
intrakranial, Pasien dengan
peningkatan tekanan
intrakranial pada stroke
serebrum tahap akut.
Tekanan intrakranial akan
terus meningkat, Pasien
dengan riwayat medis
hipersensitivitas terhadap
nicardipine HCl.
Nacl Na = 154mmol/l, Ciaran Infus I: Resisutasi cairan, rumatan 20 tpm IV
Cl = 154 mmol/l
CI: hipertonik uterus,
hiponatremia, retensi cairan.
Digunakan dengan
pengawasan ketat pada CHF,
insufisiensi renal, hipertensi,
edema perifer dan edema
paru.
ketorolac NSAIDs I: Untuk penatalaksanaan 3x30 mg IV
Ketorolac tromethamine nyeri akut yang berat jangka
pendek (< 5 hari).
CI: Hipersensitif
terhadap ketorolac
tromethamine dan pernah
menunjukkan reaksi alergi
terhadap aspirin atau obat
AINS lainnya, Pasien dengan
atau yang mempunyai
riwayat ulkus peptikum akut,
perdarahan saluran cerna
atau perforasi. Penderita
gangguan ginjal berat atau
berisiko menderita gagal
ginjal.

Glaucon Acetazolamide diuretik I: glaukoma pemakaian 1x1 po


sistemik dapat menurunkan 250 mg
tegangan mata pada segala
macam glaucoma. Telah
digunakan dalam pengobatan
bentuk hyperkalemic dan
hipokalemia dari paralysis
periodik
CI:Hipersensitif,
penurunan Ditandai dari
fungs hati, Cirrhosis. (Lihat
Hepatic Penurunan bawah
Perhatian.),
konsentrasi serum Tertekan
natrium dan / atau potassium.
H. ANALISIS DATA
No Tanggal / Data Fokus Problem Etiologi
Jam
1 23 April Data Subjektif; Ketidakefektifa Mukus berlebih
2018 1. Keluarga mengatakan ada ludah yang n bersihan jalan
10.00 menumpuk di mulut pasien napas

Data Objektif:
2. TTV:
TD: 170/100 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
Respirasi : 40 x/ menit
Suhu : 39,2°C

Pemeriksaan fisik
3. Auskultasi napas pasien ronchi di
lapang kanan dan kiri dada pasien,
terdengar suara gargling dari mulut
pasien
+ +

+ +

+ +

4. Tampak penggunaan otot bantu napas


5. tampak penumpukan sekret
6. Sp02 98% dengan NRM 15 l/m

Penunjang:
7. CT Scan: Lesi hiperdens pada ventrikel

Kolaborasi:
8. Suction
9. Pemberian oksigen 15 l/menit

2 23 April Data subjektif: Penurunan Cedera otak


2018 1. Keluarga mengatakan pasien tidak kapasitas
10.00 sadarkan diri adaptif
intrakranial
Data objektif
2. TTV:
TD: 170/100 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
Respirasi : 40 x/ menit
Suhu : 39,2°C

Pemeriksaan fisik
3. Kesadaran coma GCS E1 V1 M1

Penunjang:
4. CT Scan: Lesi hiperdens pada ventrikel

Kolaborasi
5. Glaucon 1x250mg oral
6. Manitol 2x100 mg
7. Citicolin 2x250mg

3 23 April Data Subjektif Hipertermi Gangguan


2018 1. Keluarga mengatakan, pasien termoregulasi
10.00 badannya hangat

Data objektif
2. TTV:
TD: 170/100 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
Respirasi : 40 x/ menit
Suhu : 39,2°C

Pemeriksaan fisik
3. Kulit teraba hangat
4. Tampak sesak napas
5. Kesadaran GCS: E1 V1 M1: coma

Penunjang
6. Leukosit 13.4 ribu/ul (4.0-10.5
ribu/ul)

Kolaborasi
Injeksi Ketorolac 3x30 mg

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebih
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d cidera otak
3. Hipertermia b.d gangguan termoregulasi
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal : Senin, 23 April 2018
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Lakukan suctioning 1. Suctioning 1. Melakukan suctioning Subjektif:
napas b.d mukus berlebih asuhan keperawatan sesuai indikasi mengurangi Hasil: sucsioning sudah 1. Keluarga
1x24 jam, diharapkan 2. Observasi tanda- penumpukan sputum dilakukan, tampak mengatakan
Data Subjektif; tanda vital 2. Tanda-tanda vital penumpukkan secret di penumpukkan
bersihan jalan napas
1. Keluarga mengatakan ada 3. Observasi suara menunjukkan mulut hilang ludah sudah
ludah yang menumpuk di pasien efektif dengan napas tambahan keadaan umum berkurang
mulut pasien kriteria hasil 4. Observasi adanya pasien 2. Melakukan observasi
1. Tidak ada penggunaan otot 3. Suara napas tanda-tanda vital: TD, N, Objektif
Data Objektif: penumpukan sputum bantu napas tambahan R, T 2. TTV: TD: 170/100
2. TTV: 2. Tanda-tanda vital 5. Observasi saturasi menunukkan adanya Hasil: TD: 170/100 mmHg , Nadi : 100
TD: 170/100 mmHg dalam batas normal oksigen penumpukkan mmHg , Nadi : 100 x/ x/ menit, Respirasi
Nadi : 100 x/ menit 3. Tidak ada suara napas 6. Berikan terapi sputum menit, Respirasi : 40 x/ : 40 x/ menit, Suhu
Respirasi : 40 x/ menit tambahan oksigen sesuai 4. Penggunaan otot menit, Suhu : 39,2°C. : 39,2°C
Suhu : 39,2°C 4. Tidak ada indikasi bantu napas Tampak adanya 3. Terdengar bunyi
menggunakan otot menunjukkan adanya peningkatan pola napas ronchi di lapang
Pemeriksaan fisik bantu napas sesak napas paru kanan dan kiri
3. Auskultasi napas pasien 5. Sp02 dalam rentang 5. Mencukupi 3. Melakukan auskultasi PRC telah
ronchi di lapang kanan normal kebutuhan oksigen suara napas tambahan terpasang
dan kiri dada pasien, 6. Kebutuhan oksigen pasien Hasil: terdengar bunyi 4. tampak
terdengar suara gargling turun ronchi di lapang paru menggunakan otot
dari mulut pasien kanan dan kiri bantu napas
+ + tambahan
4. Melakukan observasi 5. saturasi oksigen
+ + adanya penggunaan otot 98%
bantu napas 6. oksigen diberikan
+ + Hasil: tampak non rebreting mask
menggunakan otot bantu 15 l/m
napas tambahan
Analisis
4. Tampak penggunaan otot 5. Melakuakn observasi Masalah teratas
bantu napas saturasi oksigen sebagian
5. Sp02 98% dengan NRM Hasil: saturasi oksigen
15 l/m 98% Planing
Intervensi nomer 2-6
Penunjang: 6. memberikan terapi dilanjutkan
6. CT Scan: Lesi hiperdens oksigen sesuai indikasi
pada ventrikel Hasil: oksigen diberikan
non rebreting mask 15
Kolaborasi: l/m
7. Pemberian oksigen 15
l/menit

2 Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Peningkatan TIK 1. Melakukan Subjektif:
intrakranial b.d cidera otak asuhan keperawatan tingkat dapat observasi tingkat 1. Keluarga pasien
3x24 jam kapasitas kesadaran pasien menyebabkan kesadaran pasien mengatakan
Data subjektif: penurunan pasien tidak
adaptif intrakranial 2. Observasi tanda- dengan
1. Keluarga mengatakan kesadaran
pasien meningkat tanda vital mengukur GCS sadarkan diri
pasien tidak sadarkan diri 2. Tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil 3. Observasi menggambarkan Hasil: GCS
Data objektif 1. Kesadaran pasien tekanan intra keadaan umum psaien E1 V1
2. TTV: meningkat kranial pasien M1, kesadaran Objektif:
TD: 170/100 mmHg 3. Observasi tanda 2. GCS psaien E1
2. Tanda-tanda vital 4. Kolaborasi coma
Nadi : 100 x/ menit peningkatan TIK, V1 M1,
pasien dalam pemberian obat 2. Melakukan
Respirasi : 40 x/ menit seperti muntah, kesadaran coma
rentang normal neuro observasi tanda-
Suhu : 39,2°C perubahan TTV, 3. TTV: TD:
3. Tidak ada tanda- 5. Tingkatkan dan gelisah tanda vital, TD,
170/100 mmHg,
Pemeriksaan fisik tanda peningkatan posisi kepala 15- 4. Obat neuro dapat N, R, T
Nadi : 100 x/
3. Kesadaran coma GCS E1 TIK 30 derajat menurunkan resiko Hasil: TD:
V1 M1 TIK menit, Respirasi
4. Pemberian obat 170/100 mmHg,
5. Meningkatkan : 40 x/ menit,
diturunkan Nadi : 100 x/
Penunjang: perfusi cerebral Suhu : 39,2°C
menit, Respirasi :
4. CT Scan: Lesi hiperdens pasien
pada ventrikel
40 x/ menit, Suhu 4. Tanda
Kolaborasi : 39,2°C peningkatan
5. Glaucon 1x250mg oral 3. Melakukan TIK: Muntah
6. Manitol 2x100 mg
observasi tanda tidak ada,
7. Citicolin 2x250mg
peningkatan tekanan darah
tekanan intra dan suhu tubuh
kranial meningkat,
Hasil: Muntah pasien tidak
tidak ada, sadarkan diri
tekanan darah 5. Glaucon
dan suhu tubuh 1x250mg oral,
meningkat, Manitol 2x100
pasien tidak mg, Citicolin
sadarkan diri 2x250mg telah
4. Melakukan diberikan
kolaborasi Analisis
pemberian obat Masalah belum
neuro teratasi
Planing
Hasil: Glaucon
Lanjutkan intervensi
1x250mg oral, Manitol
1-5
2x100 mg, Citicolin
2x250mg telah
diberikan
5. Meningkatkan
posisi kepala 15-
30 derajat
Hasil: posisi
kepala telah pada
posisi 15 derajat
3 Hipertermi b.d gangguan Setelah dilakukan 1. Sarankan kompres 1. Kompres hangat 1. menyarankan Subjektif:
termoregulasi tindakan keperawatan hangat dapat menurunkan kompres hangat 1. keluarga
1x24 jam suhu tubuh 2. Obsevasi tanda- demam Hasil: keluarga mengatakan
Data Subjektif menurun dengan kriteria tanda vital mengatakan pasien
2. Tanda-tanda vital pasien sudah
1. Keluarga hasil: 3. Observasi kulit sudah dikompres
mengatakan, pasien 1. Suhu tubuh menurun pasien menunjukkan hangat di area dikompres
badannya hangat 2. TTV dalam batas 4. Kolaborasi keadaan umum lipatan hangat di area
normal pemberian pasien 2. mengobsevasi tanda- lipatan
Data objektif 3. Tidak ada antipiretik 3. Tanda umum tanda vital Objektif
2. TTV: kemerahan dan panas demam Hasil: TD: 170/100 2. TD: 170/100
TD: 170/100 mmHg 4. Antipiretik dikurangi 4. Untuk menurunkan mmHg , Nadi : 100 mmHg , Nadi :
Nadi : 100 x/ menit x/ menit, Respirasi :
suhu pasien 100 x/ menit,
Respirasi : 40 x/ menit 40 x/ menit, Suhu :
Suhu : 39,2°C 39,2°C Respirasi : 40 x/
3. mengobservasi kulit menit, Suhu :
Pemeriksaan fisik pasien 39,2°C
3. Kulit teraba hangat Hasil: tampak kulit 3. tampak kulit
4. Tampak sesak napas kemerahan, teraba kemerahan,
hangat teraba hangat
Penunjang 4. Berkolaborasi
trnasfusi PRC
5. Leukosit 13.4 ribu/ul pemberian
(4.0-10.5 ribu/ul) antiinflamasi kolf telah I
Hasil: Injeksi diberikan.
Kolaborasi Ketorolac 3x30 mg 4. Injeksi Ketorolac
Injeksi Ketorolac 3x30 mg telah diberikan 3x30 mg telah
diberikan
Analisis:
Masalah belum
teratasi
Planing
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4
K. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal 23/05/2018
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Ketidakefektifan 1. Melakukan suctioning Subjektif:
bersihan jalan napas Hasil: sucsioning sudah dilakukan, tampak 1. Keluarga
b.d mukus berlebih penumpukkan secret di mulut hilang mengatakan
penumpukkan ludah
2. Melakukan observasi tanda-tanda vital: TD, N, R, T sudah berkurang
Hasil: TD: 170/100 mmHg , Nadi : 100 x/ menit,
Respirasi : 40 x/ menit, Suhu : 39,2°C. Tampak Objektif
adanya peningkatan pola napas 2. TTV: TD: 170/100
mmHg , Nadi : 100 x/
3. Melakukan auskultasi suara napas tambahan menit, Respirasi : 40
Hasil: terdengar bunyi ronchi di lapang paru kanan x/ menit, Suhu :
dan kiri 39,2°C
3. Terdengar bunyi
4. Melakukan observasi adanya penggunaan otot ronchi di lapang paru
bantu napas kanan dan kiri
Hasil: tampak menggunakan otot bantu napas 4. tampak
tambahan menggunakan otot
bantu napas
5. Melakuakn observasi saturasi oksigen tambahan
Hasil: saturasi oksigen 98% 5. saturasi oksigen 98%
6. oksigen diberikan
6. memberikan terapi oksigen sesuai indikasi non rebreting mask
Hasil: oksigen diberikan non rebreting mask 15 l/m 15 l/m

Analisis
Masalah belum teratasi

Planing
Intervensi nomer 2-6
dilanjutkan
2. Penurunan 1. Melakukan observasi tingkat kesadaran Subjektif:
kapasitas adaptasi pasien dengan mengukur GCS 1. Keluarga pasien
intrakranial b,d Hasil: GCS psaien E1 V1 M1, kesadaran mengatakan
cidera otak coma pasien tidak
2. Melakukan observasi tanda-tanda vital, TD, sadarkan diri
N, R, T
Hasil: TD: 170/100 mmHg, Nadi : 100 x/
menit, Respirasi : 40 x/ menit, Suhu : Objektif:
39,2°C 2. GCS psaien E1
3. Melakukan observasi tanda peningkatan V1 M1, kesadaran
tekanan intra kranial coma
Hasil: Muntah tidak ada, tekanan darah dan 3. TTV: TD:
suhu tubuh meningkat, pasien tidak 170/100 mmHg,
sadarkan diri Nadi : 100 x/
4. Melakukan kolaborasi pemberian obat menit, Respirasi :
neuro 40 x/ menit, Suhu
Hasil: Glaucon 1x250mg oral, Manitol : 39,2°C
2x100 mg, Citicolin 2x250mg telah 4. Tanda
diberikan peningkatan TIK:
Muntah tidak ada,
5. Meningkatkan posisi kepala 15-30 derajat tekanan darah dan
Hasil: posisi kepala telah pada posisi 15 suhu tubuh
derajat meningkat, pasien
tidak sadarkan diri
5. Glaucon 1x250mg
oral, Manitol
2x100 mg,
Citicolin
2x250mg telah
diberikan

Analisis
Masalah belum teratasi

Planing
Lanjutkan intervensi 1-
5
3. Hipertermi b.d 1. menyarankan kompres hangat Subjektif:
gangguan Hasil: keluarga mengatakan pasien sudah 1. keluarga
termoregulasi dikompres hangat di area lipatan mengatakan
2. mengobsevasi tanda-tanda vital pasien sudah
Hasil: TD: 170/100 mmHg , Nadi : 100 x/ dikompres hangat
menit, Respirasi : 40 x/ menit, Suhu : 39,2°C di area lipatan
3. mengobservasi kulit pasien
Hasil: tampak kulit kemerahan, teraba hangat Objektif
4. Berkolaborasi pemberian antiinflamasi 2. TD: 170/100
Hasil: Injeksi Ketorolac 3x30 mg telah mmHg , Nadi : 100
diberikan x/ menit, Respirasi
: 40 x/ menit, Suhu
: 39,2°C
3. tampak kulit
kemerahan, teraba
hangat
4. Injeksi Ketorolac
3x30 mg telah
diberikan
Analisis:
Masalah belum teratasi

Planing
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4
Tanggal : 25/05/2018
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Ketidakefektifan 1. Melakukan suctioning Subjektif:
bersihan jalan napas Hasil: sucsioning sudah dilakukan, tampak 1. Keluarga
b.d mukus berlebih penumpukkan secret di mulut hilang mengatakan
penumpukkan
2. Melakukan observasi tanda-tanda vital: TD, N, R, T ludah sudah
Hasil: TD: 200/89mmHg , Nadi : 100 x/ menit, berkurang
Respirasi : 35 x/ menit, Suhu : 39,9°C. Tampak
adanya peningkatan pola napas Objektif
2. TTV: TD:
3. Melakukan auskultasi suara napas tambahan 200/89mmHg , Nadi :
Hasil: terdengar bunyi ronchi di lapang paru kanan 100 x/ menit, Respirasi
dan kiri berkurang : 35 x/ menit, Suhu :
39,9°C
4. Melakukan observasi adanya penggunaan otot 3. Terdengar bunyi
bantu napas ronchi di lapang paru
Hasil: tampak menggunakan otot bantu napas kanan dan kiri
tambahan berkurang
4. tampak menggunakan
5. Melakuakn observasi saturasi oksigen otot bantu napas
Hasil: saturasi oksigen 99% tambahan
5. saturasi oksigen 99%
6. memberikan terapi oksigen sesuai indikasi 6. oksigen diberikan non
Hasil: oksigen diberikan non rebreting mask 12 l/m rebreting mask 12 l/m

Analisis
Masalah belum teratasi

Planing
Intervensi nomer 1-6
dilanjutkan
2. Penurunan 1. Melakukan observasi tingkat kesadaran Subjektif:
kapasitas adaptasi pasien dengan mengukur GCS 1. Keluarga pasien
intrakranial b,d Hasil: GCS psaien E1 V1 M1, kesadaran mengatakan pasien
cidera otak coma tidak sadarkan diri
2. Melakukan observasi tanda-tanda vital, TD,
N, R, T
Hasil: TD: 200/89mmHg, Nadi : 100 x/ Objektif:
menit, Respirasi : 35 x/ menit, Suhu : 2. GCS psaien E1 V1
39,9°C M1, kesadaran
3. Melakukan observasi tanda peningkatan coma
tekanan intra kranial 3. TTV: TD:
Hasil: Muntah tidak ada, tekanan darah dan 200/89mmHg,
suhu tubuh meningkat, pasien tidak Nadi : 100 x/ menit,
sadarkan diri Respirasi : 35 x/
4. Melakukan kolaborasi pemberian obat menit, Suhu :
neuro 39,9°C
Hasil:Manitol 2x100 mg, Citicolin 4. Tanda peningkatan
2x250mg telah diberikan TIK: Muntah tidak
ada, tekanan darah
5. Meningkatkan posisi kepala 15-30 derajat dan suhu tubuh
Hasil: posisi kepala telah pada posisi 15 meningkat, pasien
derajat tidak sadarkan diri
5. Manitol 2x100 mg,
Citicolin 2x250mg
telah diberikan

Analisis
Masalah belum teratasi

Planing
Lanjutkan intervensi 1-5
3. Hipertermi b.d 1. menyarankan kompres hangat Subjektif:
gangguan Hasil: keluarga mengatakan pasien sudah 1. keluarga
termoregulasi dikompres hangat di area lipatan mengatakan pasien
2. mengobsevasi tanda-tanda vital sudah dikompres
Hasil: TD: 200/89mmHg , Nadi : 100 x/ menit, hangat di area
Respirasi : 35 x/ menit, Suhu : 39,9°C lipatan
3. mengobservasi kulit pasien
Hasil: tampak kulit kemerahan, teraba hangat Objektif
4. Berkolaborasi pemberian antiinflamasi 2. TD: 200/89mmHg ,
Hasil: Injeksi Ketorolac 3x30 mg telah Nadi : 100 x/ menit,
diberikan Respirasi : 35 x/
menit, Suhu : 39,9°C
3. tampak kulit
kemerahan, teraba
4. Injeksi Ketorolac
3x30 mg telah
diberikan

Analisis:
Masalah belum teratasi

Planing
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4
Tanggal : 26/05/2018
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Ketidakefektifan 1. Melakukan observasi tanda-tanda vital: TD, N, R, T Subjektif:
bersihan jalan napas Hasil: TD: 150/85mmHg , Nadi : 135 x/ menit, 1. Keluarga
b.d mukus berlebih Respirasi : 40 x/ menit, Suhu : 38,5°C. Tampak mengatakan
adanya peningkatan pola napas penumpukkan ludah
sudah berkurang
2. Melakukan auskultasi suara napas tambahan
Hasil: bunyi ronchi di lapang paru kanan dan kiri Objektif
berkurang 2. TTV: TD:
150/85mmHg , Nadi
3. Melakukan observasi adanya penggunaan otot bantu : 135 x/ menit,
napas Respirasi : 40 x/
Hasil: tampak menggunakan otot bantu napas menit, Suhu : 38,5°C
tambahan 3. Terdengar bunyi
ronchi di lapang paru
4. Melakuakn observasi saturasi oksigen kanan dan kiri
Hasil: saturasi oksigen 99% berkurang
4. tampak
5. memberikan terapi oksigen sesuai indikasi menggunakan otot
Hasil: oksigen diberikan non rebreting mask 12 l/m bantu napas
tambahan
5. saturasi oksigen 99%
6. oksigen diberikan
non rebreting mask
12 l/m

Analisis
Masalah belum teratasi

Planing
Intervensi nomer 1-5
dilanjutkan
2. Penurunan 1. Melakukan observasi tingkat kesadaran Subjektif:
kapasitas adaptasi pasien dengan mengukur GCS 1. Keluarga pasien
intrakranial b,d Hasil: GCS psaien E1 V1 M1, kesadaran mengatakan
cidera otak coma pasien tidak
2. Melakukan observasi tanda-tanda vital, TD, sadarkan diri
N, R, T
Hasil: TD: 150/85mmHg, Nadi : 135 x/
menit, Respirasi : 40 x/ menit, Suhu : 38,5°C Objektif:
3. Melakukan observasi tanda peningkatan 2. GCS psaien E1
tekanan intra kranial V1 M1, kesadaran
Hasil: Muntah tidak ada, tekanan darah dan coma
suhu tubuh meningkat, pasien tidak sadarkan 3. TTV: TD:
diri 150/85mmHg,
4. Melakukan kolaborasi pemberian obat neuro Nadi : 135 x/
Hasil:Manitol 2x135 mg, Citicolin 2x250mg menit, Respirasi :
telah diberikan 40 x/ menit, Suhu
: 38,5°C
5. Meningkatkan posisi kepala 15-30 derajat 4. Tanda
Hasil: posisi kepala telah pada posisi 15 peningkatan TIK:
derajat Muntah tidak ada,
tekanan darah dan
suhu tubuh
meningkat, pasien
tidak sadarkan diri
5. Manitol 2x135
mg, Citicolin
2x250mg telah
diberikan

Analisis
Masalah belum teratasi

Planing
Lanjutkan intervensi 1-
5
3. Hipertermi b.d 1. menyarankan kompres hangat Subjektif:
gangguan Hasil: keluarga mengatakan pasien sudah 1. keluarga
termoregulasi dikompres hangat di area lipatan mengatakan
2. mengobsevasi tanda-tanda vital pasien sudah
Hasil: TD: 150/85mmHg , Nadi : 135 x/ menit, dikompres hangat
Respirasi : 40 x/ menit, Suhu : 38,5°C di area lipatan
3. mengobservasi kulit pasien
Hasil: tampak kulit kemerahan, teraba hangat Objektif
4. Berkolaborasi pemberian antiinflamasi 2. TD: 150/85mmHg
Hasil: Injeksi Ketorolac 3x30 mg telah diberikan , Nadi : 135 x/
menit, Respirasi :
40 x/ menit, Suhu :
38,5°C
3. tampak kulit
kemerahan, teraba
4. Injeksi Ketorolac
3x30 mg telah
diberikan

Analisis:
Masalah belum teratasi

Planing
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4
Banjarmasin, April 2018
Ners muda

Muhammad Khairil Ansari, S.Kep

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor klinik

Solikin, Ns.,M.Kep.,Sp.KMB Fahruddin, S.Kep.,Ners.