Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn/ Ny/ Sdr./ An X DENGAN ..................


DI RUANG ............................................ RUMAH SAKIT .........................

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
Ruang :
Mahasiswa :
B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status perkawinan :
f. Pendidikan :
g. Alamat :
h. Pekerjaan :
i. Tanggal masuk :
j. No. Register :
k. Diagnosa medis :
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama :
b. Alamat :
c. Pekerjaan :
d. Hubungan dengan pasien :
C. PRIMERY SURVEY
1. Airway (Look, Listen, and Fell)
Sumbatan jalan nafas, benda asing, darah, bunyi stridor, hembusan udara dari jalan
nafas
2. Breathing (Look, Listen, and Fell)
Gerakan dada, retraksi interkosta, otot bantu nafas, RR, kedalaman
3. Circulation
Nadi (jumlah, denyutan dan irama), TD, CRT, sianosis, suhu
4. Dissability (status Neurologis)
Glascow coma scale (GCS), AVPU (allert, Verbal, Paint, Unrespon)
5. Exposure
Fraktur terbuka/tertutup, perdarahan, oedem

D. SECONDARY SURVEY
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Faktor pencetus, lamanya keluhan
2) Timbulnya keluhan (bertahap/mendadak)
3) Faktor yang memperberat
4) Upaya untuk mengatasi
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialaminya
2) Apakah pernah dirawat sebelumnya, kapan ?
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa ?
2) Adakah faktor keturunan
3. Pemeriksaan Fisik
a. BB
b. TB
c. Kepala
1) Kulit kepala, rambut
2) Mata
3) Hidung
4) Telinga
5) Mulut
6) Leher
d. Dada
1) Jantung
2) Paru
e. Abdomen
f. Genetalia
g. Ekstremitas

E. TERSIERY SURVEY
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) darah
2) urine
3) spesimen
4) Elektrocardiografi, rontgen dll
b. Terapi (parenteral, peroral, supositoria dll)
No Nama Obat Jenis Dosis Indikasi Kontraindikasi
1
2
2. Pola Kebiasaan Sehari – Hari
a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan
2) Jenis makanan
a) Makanan yang disukai
b) Makanan yang tidak disukai
c) pantangan
3) Napsu makan
b. Pola Eliminasi
1) BAB (frekuensi, warna , konsistensi, waktu, penggunaan pencahar, keluhan)
2) BAK (frekuensi, warna, keluhan)
c. Pola Istirahat dan Tidur
1) Waktu tidur
2) Lama tidur
3) Kebiasaan pengantar tidur
4) Kesulitan tidur
d. Pola Aktifitas dan Latihan
1) Pekerjaan
2) Olah raga
3) Kegiatan waktu luang
4) Kesulitan pergerakan
e. Personal Hygiene
1) Mandi, gosok gigi, keramas (berapa kali, kondisi tubuh head to toe)
f. Kebutuhan Psikologis
1) Pola pikir
2) Persepsi diri
3) Konsep diri
g. Kebutuhan Spiritual
1) Pelaksanaan ibadah
2) Pembuat keputusan
h. Kebutuhan Seksual
1) Pemahaman fungsi seksual
2) Gangguan hubungan seksual

F. ANALISA DATA
No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Tanda
Tangan

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Susun diagnosa berdasarkan prioritas berdasarkan kegawatdaruratan (minimal 3 diagnosa)

H. INTERVENSI
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Tanda
Tangan

I. IMPLEMENTASI
No Hari/Tgl/J Diagnosa Implementasi Respon Tanda
am Tangan
S:
O:
J. EVALUASI
No Hari/Tgl/J Diagnosa Evaluasi Tanda
am Tangan
S:
O:
A:
P: