Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Koass : Wistha Miyaki

NIM : 20120310147

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 1
Nama Lengkap : An. F Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir : 03 juni 2016 Umur: 23 bulan
Alamat : Sagen RT 04 RW 01 Geger Madiun

Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Belum sekolah
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah Tn A
Tanggal lahir : 25 Desember 1985 Umur: 33 tahun
Alamat : Sagen RT 04 RW 01 Geger Madiun
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Nama Ibu Ny. I
Tanggal lahir : 5 Februari 1989 Umur: 29 tahun
Alamat : Sagen RT 04 RW 01 Geger Madiun
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Swasta (jualan toko manisan)
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : - Jenis kelamin: L / P

Tanggal lahir : - Umur:
Alamat : -
Telepon/ No.HP : -
B. ANAMNESISPENYAKIT (DISEASE)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

1. Keluhan Utama: BAB cair

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)

Pasien datang ke IGD RSI Siti Aisyah madiun dengan keluhan BAB cair sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit sebanyak 4 kali lendir(-),darah(-). Menurut ibu pasien anak
nya selalu ingin minum tetapi selalu dimuntahkan, batuk (-), pilek(-). Sebelummnya
pasien sudah ke dokter tetapi keluhan belum membaik. Ibu pasien lupa nama obat yg
diberikan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

Diare (-)
Kejang (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga
disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).

Disangkal
5. Riwayat Personal Sosial
(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai
permasalahan dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang,
serta minat dangaya hidup)

Riwayat Sosial : Pasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu kandung. Pasien selalu
bermain dengan teman sebaya nya disekitar rumah

6. ReviewSistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)

Sistem saraf pusat : nyeri kepala (-)

Sistem saraf perifer : kesemutan pada kaki (-) tangan (-)
Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-)
Sistem respirasi : sesak nafas (-) batuk (-) pilek (-)
Sistem gastrointestinal : mual (+) muntah (+) diare (+) konstipasi (-)
Sistem muskuloskeletal : Gerakan tidak terbatas

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran: Orang tua pasien khawatir akan terjadi dehidrasi jika pasien diare dan
muntah terus menerus.
2. Perasaan: orang tua pasien merasa cemas jika anak nya sakit, karena anak pertama
meninggal yg awalnya diare,nyeri perut yg tidak langsung di bawa ke rumah sakit.
Jika ingat kejadian itu, setiap anaknya sakit demam saja selalu memiliki rasa khawtir
dan cemas.
3. Efek pada fungsi: Pasien masih bisa bermain bersama teman sebaya nya dengan
pengawasan yg ketat dari orang tua.
4. Harapan: Orang tua pasien ingin selalu anak nya sehat.
D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum =Baik

2. Kesadaran=Compos mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah: - mmHg
Nadi :98 x/menit
Respirasi :28 x/menit
Suhu : 38,0₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 8 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 14,256
Berat Badan : 10,3 kg [BB (Kg)/ TB (m)2]
Lingkar Pinggang: -cm

Lingkar Panggul :- cm Waist-Hip Ratio:

Lingkar Lengan Atas: - cm

Status Gizi : Pada kategori dan ambang batas status gizi anak Berdasarkan indeks Z-
Score IMT/U berada pada indeks -2 SD sampai dengan 1 SD. Interpretasi pada status gizi yaitu
normal

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : Sianosis (-) Ikterik (-)
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Otot : Mudah digerakkan
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Tulang : Deformitas (-)

Sendi : Gerakan tidak terbatas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Simetris
Mata : CA (-/-) SI (-/-) mata cowong (-)
Hidung : Rhinorrea (-)
Telinga : Othorrea (-)
Mulut dan Gigi : Stomatitis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris Ketertinggalan Sonor Vesikuler (+/+)
(+/+) gerak (-/-) (+/+)
wheezing (-/-)
Ronkhi (-/-)
Jantung Ictus Cordis Ictus cordis Batas Bising (-)
tak tampak teraba di sic V jantung
normal
S1-S2 reguler
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Distensi (-) Nyeri tekan (-) Timpani Peristaltik (+)
Supel (+) meningkat

Anogenital : tidak ada kelainan

Ekstremitas : Akral Hangat
Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis +2 +2 +2 +2
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas - - - -
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
(Hasil serial)

Tanggal 19 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

Haemoglobin 10,2 g/dl 12.00-18.00 L

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Leukosit 7.2 ribu/ul 4.00-9.00 N

Eosinfil 2.0 % 0.0-6.0 N
Basofil 1.5 % 0.0-2.0 N
Netrofil 89,5 % 42-85 H
Limfosit 3.1 % 11.00-49.0 L
Monosit 3.9 % 0.0-9.0 N
Hematokrit 29.3 % 36.00-56.00 L
Eritrosit 4,43 juta/ul 3.80-5.20 N
MCV 66.1 Fl 80.0-100.0 L
MCHC 34.8 g/dl 32-36 N
MCH 23.0 Pg 27.0-32.0 L
Trombosit 174 ribu/ul 120-380 N
2. Radiologi:

3. Lainnya:

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

G. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis=

2. Diagnosis Kerja=
Diare cair akut tanpa dehidrasi

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. L/P

2. L/P

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. L/P

4. L/P

5. L/P

6. L/P

7. L/P

8. L/P

9. L/P

10. L/P

11. L/P

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Arif L 33 tahun swasta Sehat

2. Indriani P 29 Swasta Sehat

jualan di
toko asinan
3. L/P

4. L/P

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/legenda
di bawahnya).
Keluarga An. F 29/05/2018

D P

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Legenda(tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker
2.Bentuk Keluarga (Family Structure)
Nuclear Family ( Goldenberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (FamilyLife Cycle)

The family with young children ( Carter & Mc Goldrick (1989))

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Keluarga An. F 29/05/2018

Ibu Pasien Ayah

Keterangan :

: perempuan : Laki-laki : hubungan fungsional baik

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang-kadang(1) Hampir tidak

(2) pernah(0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima √
dan mendukung keinginan-keinginan saya untuk

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

memulai kegiatan atau tujuan baru dalam hidup

saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √ Type equation here.
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan √
saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 10 Sangat Fungsional

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Pasien selalu bermain dengan
teman sebaya di sekitar rumah
Cultural Orang tua pasien selalu
mengkompres pasien dengan
menggunkan air hangat jika
demam
Religious Pasien beragama Islam, sering
ikut ayah pasien ke mesjid
Educational Pasien belum sekolah

Economic Pasien bekum bekerja

Medical Pasien memiliki BPJS dan jarak
antara rumah dan puskesmas
terjangkau

7.Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
2017 Kakak pertama pasien meninggal karena
diare dan nyeri perut sehingga kedua orang
tua pasien merasa cemas dan selalu khawatir
jika anaknnya sakit

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenisdinding, lantai dan atap, kepadatan,
kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan airserta sanitasi.

Lokasi rumah : Rumah pasien terletak di Sagen RT 04 RW 01 Geger Madiun. Rumah

tersebut dibeli sendiri oleh orang tua pasien dan sekarang lagi proses renovasi

Kondisi rumah : Pasien tinggal dirumah permanen, ukuran rumah 10x12m, rumah terdiri
dari 1 lantai, berdinding tembok, berlantai semen, beratap genteng, terdiri dari 2kamar
tidur, 1 kamar mandi, ruang tamu dan dapur. Terdapat toko manisan didepan rumah dan
pencahayaan terang, ventilasi udara cukup. Keadaan rumah waktu itu karena lagi di
renovasi kelihatan berantakan dan kotor.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentangsumber dan penampungan air,pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman, selokan,
,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

 Sumber air berasal dari PAM

 Tempat pembuangan sampah di bak depan rumah kemudian diangkut oleh
petugas sampah
 Jamban pasien berada di kamar mandi menggunakan wc jongkok
 Pasien mempunyai halaman rumah yg cukup luas
 Jarak rumah pasien dan rumah tetangga saling berdekatan

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

wc

Dapur

K2
Ruang
K1

Toko
/warung
halaman

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Ya
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan Ya
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan Ya
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Ya
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Ya
6. Menggunakan jamban sehat Ya
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan Tidak
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari Tidak
9. Melakukan aktifitas fisik atau olahraga Tidak
10 Tidak merokok di dalam rumah Ya
Kesimpulan:
Tidak berperilaku hidup bersih dan sehat

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial& Kultural-spiritual=

Seorang anak laki-laki dengan orang tua yg khawatir terhadap penyakit anak nya
dengan status gizi cukup dalam keluarga sangat fungsional pada rumah tangga tidak
berprilaku hidup bersih dan sehat
2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial& Kultural-spiritual)=
Diare cair akut tanpa dehidrasi pada anak laki-laki dengan orang tua yang khawatir
terhadap penyakitnya dengan status gizi cukup dalam keluarga sangat fungsional pada
rumah tangga tidak berprilaku hidup bersih dan sehat

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
 Memberikan edukasi kepada orang tua pasien tentang gambaran penyakit diare
yang merupakan penyakit yang dapat ditularkan dan harus menjaga kebersihan
lingkungan rumah dan makanan yang di makan.
 Memberi edukasi tentang tanda bahaya dari diare dan tanda-tanda dehidrasi
pada anak
 Memberi edukasi tentang faktor resiko, komplikasi, dan pengelolaan penyakit
diare

2. Upaya Preventif:
 Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat di lingkungan rumah.
 Menerapkan selalu memasak makanan yang bersih
 Menghindari anak jajan sembarangan
3. Upaya Kuratif:
 Pasien dimondokkan
 Inf. Kaen 3b 1000 cc 13 tpm
 Inj. Ondansentron 3x1,5 mg
 Inf. Paracetamol 4x150 mg
 Rawat Sp.A
4. Upaya Rehabilitatif:
 Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter dan menjaga kebersihan
lingkungan dan makanan.
5. Upaya Paliatif:
Belum perlu dilakukan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Dokumentasi

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016