Anda di halaman 1dari 17

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

UPTD PUSKESMAS PULAU BERINGIN

PERAWAT YANG MENGKAJI :


NAMA INDIVIDU YANG DIKAJI :
TANGGAL PENGKAJIAN :
ALAMAT INDIVIDU YANG DIKAJI :

Acc Kemu,
Koordinator Perkesmas Perawat Yang Mengkaji

ASMUNAH, SKM

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pulau Beringin

ISKANDAR, SKM
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes UPTD PUSKESMAS PULAU BERINGIN No. Register
Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa Sehari Hari
Alamat Rumah & Telp Jarak Yankes Terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status Gizi
No Nama Umur JK Suku
Dgn KK Terakhir Saat ini (TB,BB,BMI)
1
2
3
4
5
6
LANJUTAN
Status Kesehatan Riwayat Penyakit/
No Nama Penampilan Umum
Saat Ini Alergi
1
2
3
4
5
6
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (Terlampir)
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sarana Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
© Kondisi Rumah © Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh t

Baik, didalam rumah tinggal 4 orang, keadaan rumah permanen, lantai Ya / Tidak* Tidak ada Bunifas
semen, dan bersih, rapi. © Jika ada Bayi, Memberi ASI Ekslusif

Ya / Tidak* Tidak ada Bayi


© Ventilasi © Jika ada Balita, Menimbang Balita Tiap Bula

Cukup / Kurang* Ya / Tidak* Tidak ada Balita


Terdapat beberapa jendela disisi rumah, jendela sering © Menggunakan Air Bersih Untuk Makan dan

dibuka pada pagi dan siang hari. Ya / Tidak* Menggunakan air bersih dari S
© Pencahayaan Rumah © Menggunakan Air Bersih Untuk Kebersihan

Baik / Tidak* Ya / Tidak* Menggunakan air bersih dari S


Jendela sering dibuka, maka pencahayaan masuk rumah cukup © Mencuci Tangan dengan Air Bersih dan Sab

Ya / Tidak* Menggunakan air bersih dari S


© Saluran Buang Limbah © Melakukan Pembuangan Sampah Pada Tem

Baik / Cukup / Kurang* Ya / Tidak* Terdapat kotak sampah


Saluran buang limbah ada, dan terdapat dibelakang rumah klien. © Menjaga Lingkungan Rumah Tampak Bersi

Ya / Tidak* Membersihkan rumah setiap pa


© Sumber Air Bersih © Mengkonsumsi Lauk Pauk Tiap Hari

Sehat / Tidak Sehat* Ya / Tidak* sering mengonsumsi ikan


Sumur gali, keadaan tertutup dan sumur terletak dibelakang luar rumah © Menggunakan Jamban Sehat

Ya / Tidak* jamban leher angsa, terletak di


© Jamban Memenuhi Syarat © Memberantas Jentik dirumah Sekali Semin

Ya / Tidak* Ya / Tidak* Menguras bak mandi seminggu


Menggunakan jamban leher angsa, terletak didalam rumah dan dalam © Makan Buah dan Sayur Setiap Hari

keadaan yang tertutup, Jarak jamban ke suptiteng <8m Ya / Tidak* Sayur bayam, kangkung, buah
© Tempat Sampah © Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari
Ada / Tidak* Ada, setelah itu di buang di pinggir sungai Ya / Tidak*
© Rasio Luas Bangunan Rumah Dengan Jumlah Anggota Keluarga © Merokok di Dalam Rumah
8m²/orang : Ya / Tidak* Didalam rumah terdapat 4 orang yang tinggal Ya / Tidak* Tidak ada yang merokok
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit : Ada / Tidak, Karena______________________
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya / Tidak
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya / Tidak
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya / Tidak
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya /
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya : Keluarga / Tetan
Yaitu __________________________________________
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya : Tidak Perlu ditangani karena akan semb
Perlu Berobat ke Fasilitas Yankes / Tidak Terpikir
8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Ya / Tidak, Jelaskan : Kurang mengetahui
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
Ya / Tidak, Jelaskan : Kurang mengetahui
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya :
Ya / Tidak, Jelaskan _____________________________________________________________________________________
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
Ya / Tidak, Jelaskan _____________________________________________________________________________________
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengala
Ya / Tidak, Jelaskan _____________________________________________________________________________________
13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber dimasyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota kelua
Ya / Tidak, Jelaskan _____________________________________________________________________________________
Tidak mengetahui
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1) Perawat : Kunjungan Keempat
Kunjungan Kedua (K-2) Perawat : Kunjungan Kelima
Kunjungan Ketiga (K-3) Perawat : Kunjungan Keenam
WATAN KELUARGA

Tanggal Pengkajian

Bahasa Sehari Hari


Jarak Yankes Terdekat
Alat Transportasi

Status Gizi TTV Status Alat Bantu/


(TB,BB,BMI) (TD,N,S,P) Imunisasi Dasar Protesa

Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah Kesehatan


Alergi INDIVIDU

Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :


Tidak ada Bunifas
Bayi, Memberi ASI Ekslusif
Tidak ada Bayi
Balita, Menimbang Balita Tiap Bulan
Tidak ada Balita
akan Air Bersih Untuk Makan dan Minum
Menggunakan air bersih dari Sumur Gali
akan Air Bersih Untuk Kebersihan Diri
Menggunakan air bersih dari Sumur Gali
angan dengan Air Bersih dan Sabun
Menggunakan air bersih dari Sumur Gali dan memakai sabun mengandung antiseptik
n Pembuangan Sampah Pada Tempatnya
Terdapat kotak sampah
Lingkungan Rumah Tampak Bersih
Membersihkan rumah setiap pagi dan sore hari
umsi Lauk Pauk Tiap Hari
sering mengonsumsi ikan
akan Jamban Sehat
jamban leher angsa, terletak didalam rumah ,dan tertutup
ntas Jentik dirumah Sekali Seminggu
Menguras bak mandi seminggu sekali
ah dan Sayur Setiap Hari
Sayur bayam, kangkung, buah pisang, dan jeruk
n Aktifitas Fisik Setiap Hari

Tidak ada yang merokok

rena________________________________________

ganya : Ya / Tidak
keluarganya : Ya / Tidak
a bila tidak diobati/dirawat : Ya / Tidak
keluarganya : Keluarga / Tetangga / Kader / Tenaga Kesehatan,

u ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya /

yang dialaminya :
_________________________________________________

_________________________________________________
n anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan
_________________________________________________
asalah kesehatan anggota keluarganya :

(K-4) Perawat :
(K-5) Perawat :
(K-6) Perawat :
6.DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu Yang Sakit : Diagnosa Medis


Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit
Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan Perkemihan
Kesadaran : Edema Bunyi Jantung ______ Pola BAK ..... x/Hari, Vol........
GCS : Asites Akral Dingin Hematuri
TD mm/Hg Tanda Perdarahan : Purpura / Oliguria
P : X/Menit Hematom / Melena / Epistaksis* Inkontinensia
S : °C Tanda Anemia : Pucat / Lidah Pucat / Nyeri Saat BAK
RR : X/Menit Bibir Pucat / Akral Pucat* Kemampuan BAK : Mandiri /
Takikardia Tanda Dehidrasi : Mata Cekung / Bantu Sebagian / Tergantung*
Bradikardia Turgor Kulit Berkurang / Alat Bantu : Tidak / Ya* _____
Tubuh Terasa Hangat Bibir Kering Gunakan Obat : Tidak / Ya* __
Menggigil Pusing Kesemutan Kemampuan BAB : Mandiri /
Berkeringat Rasa Haus Bantu Sebagian / Tergantung*
Pengisian Kapiler > 2 Detik Alat Bantu : Tidak / Ya* _____

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori


Mual Muntah Kembung Tonus Otot Fungsi Penglihatan :
Nafsu Makan : Berkurang / Tidak Kontraktur Buram
Sulit Menelan Fraktur Alat Bantu________________
Disphagia Nyeri Otot Tulang* _________________ Visus____________________
Bau Nafas Drop Foot, Lokasi _________________ Fungsi Pendengaran :
Kerusakan Gigi/Gusi/Lidah/Geraham/ Tremor, Jenis _____________________ Kurang Jelas
Rahang / Palatum* Malaise / Fatique Alat Bantu
Distensi Abdomen Atropi Fungsi Perabaan :
Bising Usus : _______________________ Kekuatan Otot _____________________ Kesemutan Pada __________
Konstipasi Postur Tidak Normal ________________ Kebas Pada______________
Diare _______ x /Hari RPS Atas : Bebas / Terbatas / Disorientasi
Hemoroid, Grade : __________________ Kelemahan / Kelumpuhan (Kanan/Kiri)* Halusinasi
Teraba Masa Abdomen : _____________ RPS Bawah : Bebas / Terbatas / Amnesia
Stomatitis Warna Kelemahan / Kelumpuhan (Kanan/Kiri)* Refleks Patologis__________
Riwayat Obat Pencahar : ______________ Berdiri : Mandiri / Bantu Sebagian / Kejang : Sifat________ Lama_
Maag Tergantung* _______________________ Frekwensi________________
Konsistensi : _______________________ Berjalan : Mandiri / Bantu Sebagian / Fungsi Penciuman :
Diet Khusus : Tidak / Ya* _____________ Tergantung* _______________________ Mampu
Kebiasaan Makan Minum : Mandiri / Alat Bantu : Tidak / Ya * _____________
Bantu Sebagian / Tergantung* Nyeri : Tidak / Ya* _________________
Alergi Makanan/Minuman :
Tidak / Ya* _________________________
Alat Bantu : Tidak / Ya* _______________

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri


Cemas Denial Marah Interaksi Dengan Keluarga : Gigi Mulut Kotor
Takut Depresi Putus Asa Baik / Terhambat*__________________ Mata Kotor
Rendah Diri Menarik Diri Berkomunikasi : Perineal / Genital Kotor
Agresif Perilaku Kekerasan Lancar / Terhambat*________________ Hidung Kotor
Respon Pasca Trauma ______________ Kegiatan Sosial Sehari Hari : Telinga Kotor
Tidak Mau Melihat Bagian Tubuh Yang _________________________________
Rusak

Keterangan Tambahan Terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu / Keluarga

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Perkesmas : Tanggal / Tanda Tangan :


:
okter / Rumah Sakit :
Pernafasan
AK ..... x/Hari, Vol........ ml/Hari Sianosis
Poliuria Sekret / Slym
Disuria Irama Ireguler
Retensi Wheezing
Ronki____________________
mpuan BAK : Mandiri / Otot Bantu Nafas___________
Sebagian / Tergantung* ________ Alat Bantu Nafas ___________
ntu : Tidak / Ya* _____________ Dispnea__________________
an Obat : Tidak / Ya* _________ Sesak
mpuan BAB : Mandiri / Stridor
Sebagian / Tergantung* _______ Krepirasi
ntu : Tidak / Ya* _____________

Kulit
Jaringan Parut
Tak Bisa Melihat Memar
ntu________________________ Laserasi
___________________________ Ulserasi
Pus_______________
Tuli Bulae / Lepuh
Tinnitus Perdarahan Bawah
Krustae
utan Pada __________________ Luka Bakar :
Pada_______________________ Kulit______ Derajat_______
Parese Perunahan Warna________
Disartria Decubitus :
Paralisis Grade______ Lokasi______
s Patologis__________________ Tidur dan Istirahat
: Sifat________ Lama_________ Susah Tidur
nsi________________________ Waktu Tidur :____________
Bantuan Obat :___________
Terganggu

Perawatan Diri Sehari Hari


Mandi : Mandiri /
Kulit Kotor Bantu Sebagian / Tergantung*
al / Genital Kotor Berpakaian : Mandiri /
Kuku Kotor Bantu Sebagian / Tergantung*
Rambut Kepala Kotor Menyisir Rambut : Mandiri /
Bantu Sebagian / Tergantung*

nda Tangan :
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes UPTD PUSKESMAS PULAU BERINGIN No. Register
Perawat yang mengkaji Nama Penanggung Jawab /
Alamat

Nama Individu/Keluarga/Kelompok
Penyakit / Masalah Kesehatan

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
NO
Penanggung Jawab / KK

RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes UPTD PUSKESMAS PULAU BERINGIN No. Register
Perawat yang mengkaji Nama Penanggung Jawab /
Alamat

Nama Individu/Keluarga/Kelompok
Penyakit / Masalah Kesehatan

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
NO
Penanggung Jawab / KK

TANDA TANGAN
EVALUASI
PERAWAT