YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jln. Beliang No. 110 Telp. (0536) 3227707

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. PENGKAJIAN DATA
A. ANAMNESA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Alamat :
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB ( Orang Tua/Wali )
Nama Klien :
Tanggal lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Keluarga :
3. KELUHAN UTAMA

4. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

2. Riwayat Kesehatan yang lalu/Sebelumnya:

No KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
Usia ANC Tempat Komplikasi Tgl,Bl,Thn Pen. BB PB Komplikasi Usia Komplikasi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Penyakit yang pernah atau sedang diderita :
Penyakit Pasien Keluarga
1. Jantung
2. Hipertensi
3. Hepar/Hepatitis
4. Diabetes Mellitus
5. Anemia ringan/sedang/berat
6. Penyakit hubungan sexual dan HIV/AIDS
7. Campak
8. Malaria
9. Tuberkulosis (TBC)
10. Gangguan mental
11. Operasi
12. Lain-lain
Keturunan kembar :

4. Riwayat Imunisasi
Jenis Tanggal Pemberian Usia Bayi/Anak Keterangan
BCG
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Hepatitis 1
Hepatitis 2
Hepatitis 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Campak
TT

5. Genogram Keluarga 3 ( tiga generasi )

B. PEMERIKSAAN FISIK ( Data Objektif )
1. Keadaan Umum :
Kesadaran :
2. Tanda-Tanda Vital
HR : x/menit
RR : x/menit
o
Suhu : C
N : x/menit
3. Pemeriksaan Antopometri
TB / PB : cm
BB : kg
Lila : cm
Status Gizi :
4. Kepala dan Wajah
a. Ubun-ubun
Menutup :
Keadaan :
Kelainan :
Lain-lain :
b. Rambut
Warna :
Keadaan :
Lain-lain :
c. Kepala
Kulit kepala :
Peradangan :
Benjolan :
Lain-lain :
d. Mata
Bentuk :
Konjungtiva :
Sklera :
Refleks pupil :
Oedema :
Penglihatan :
Lain-lain :
e. Telinga
Bentuk :
Serumen/sekret :
Peradangan :
Pendengaran :
Lain-lain :
f. Hidung
Bentuk :
Sekret :
Pasase Udara :
Funsi Penciuman :
Lain-lain :
g. Mulut
Bibir :
Palatum :
Lain-lain :