STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Beatrice Elian T TandaTangan :

NIM : 11.2016.239
Dokter Pembimbing : dr. Edi Pasaribu, Sp.A, M.Kes

Identitas Pasien
Nama : An MMA
No. RM : 01344936 Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 25 Desember 2015 Suku Bangsa : Sunda
Umur : 2 tahun 2 bulan Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Kalibaru I No. 1 RT 008/009

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. J

Umur : 33 tahun
Pendidikan Terakhir : D3
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kalibaru I No. 1 RT 008/009

Tanggal Masuk IGD RS : 04 Febuari 2018, Jam 13.25 WIB

Tanggal Masuk Ruang Melati : 04 Febuari 2018, Jam 13.40 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 04 Febuari 2018, Jam 13.30 WIB
Dilakukan di : Ruang perawatan Melati kamar 5308

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu pasien
Tanggal : 04 Febuari 2018, Jam 13.30 WIB
Keluhan Utama:
Sesak nafas 2 hari yang lalu

Keluhan Tambahan:
Demam, batuk, pilek, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang anak perempuan berusia 2 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan diantar oleh orang
tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan semakin
bertambah bila malam hari dan udara dingin. Sesak nafas disertai dengan batuk sejak 2 hari
yang lalu, batuk dirasakan frekuensi bertambah hari semakin sering terutama pada udara
dingin atau malam hari, batuk disertai dengan dahak berwarna jernih, tidak ada darah. Batuk
yang dialami pasien adalah batuk yang sering berulang. Keluhan disertai demam, pilek
berwarna jernih sejak 2 hari yang lalu, pasien juga sempat muntah kutrang lebih 5x 1 hari
yang lalu. .BAB BAK rutin lancar, nafsu makan menurun. Riwayat imunisasi lengkap sesuai
usianya.
Sebelum masuk IGD RSUD Tarakan, pasien dibawa orang tuanya ke RS Kemayoran
pukul 02.00 WIB. Di IGD RS Kemayoran pasien dinebulisasi, diberikan obat dan kemudian
dirujuk ke RSUD Tarakan karena tidak adanya perbaikan pada pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu (bila ya ( + ), bila tidak ( - )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(+) Asma 6 bulan yang
lalu (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam rematik akut (-) Penyakit jantung rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi
Silsilah Keluarga

Laki-laki

Perempuan

asma

Pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √ ayah
Asma √ ayah
Tuberkulosis √
Hipertensi √
Diabetes √
Kejang Demam √
Epilepsy √

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

1. Kehamilan
 Perawatan antenatal : Kontrol rutin ke bidan
 Tempat perawatan : Praktik bidan
 Penyakit kehamilan : Tidak ada
2. Kelahiran
 Tempat kelahiran : Praktik Bidan
 Penolong persalinan : Bidan
 Cara persalinan : Spontan
 Masa gestasi : Cukup bulan
 Keadaan bayi
 o Berat badan lahir : 2550 gram
o Panjang badan lahir :49,5 cm
o Lingkar kepala : Tidak diketahui
o Langsung menangis : Langsung menangis kuat
o Pucat/Biru/Kuning/Kejang: Negatif
o Nilai APGAR : Tidak diketahui,
o Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB-SMK) secara spontan

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

 Pertumbuhan gigi pertama pada usia 7 bulan
 Tengkurap dan kepala terangkat 90° pada usia 7 bulan
 Duduk pada usia 8 bulan
 Berdiri : 10 bulan
 Berbicara: Menyebut papa/mama spesifik pada usia 11 bulan
Kesan : tumbuh kembang sesuai usia.

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis B : 2 kali pada usia 0 bulan, 2 bulan
(+) Polio, 4 kali pada usia 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, belum booster
(+) BCG, 1 kali pada usia 2 bulan.
(+) DPT, 3 kali pada usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, belum booster
(+) Campak, 9 bulan.
Riwayat imunisasi wajib pasien sesuai usia.

Riwayat Nutrisi
No Usia Makanan
1 0 – 6 bulan ASI
2 6 bulan - sekarang ASI
Bubur bayi 3x1 mangkok
Nasi

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tanggal : 04 Febuari 2018, Jam 13.25 WIB
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 132 kali/menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 36,6 °C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 28 kali/menit, teratur, reguler
Saturasi : 97%

Antropometri
Panjang badan : 86 cm
Berat badan : 10 kg
Status Gizi :
BB/ U : 83,33%
TB/U : 100,58%
BB/TB : 83,33%
Kesan : status gizi cukup

Kepala
 Bentuk dan ukuran : Normocephal
 Wajah : Penampilan wajah tidak ada kelainan
 Rambut & kulit kepala : Warna hitam, kering, tidak mudah rontok.
 Mata : Bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
reflex cahaya +/+
 Telinga : Normotia, liang telinga lapang
 Hidung : Normosepta, deviasi septum tidak ada, sekret ada, nafas
cuping hidung (-)
 Mulut : Mukosa lembab (+), sianosis (-)

 Leher : Trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)

Thoraks
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
retraksi sela iga (+), torakoabdominal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-

 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis kiri
Auskultasi : BJ I/II murni, reguler, mur-mur (-), gallop (-)

Abdomen
 Inspeksi : Lesi (-), masa(-), gerakan perislatik usus (-)
 Palpasi : Distensi (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba pembesaran,
 Auskultasi : Bising usus (+)

Extremitas
 Ekstremitas superior : Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik
 Ekstremitas Inferior : Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik

Tulang belakang : Tidak tampak kelainan tulang belakang

Anus dan Rektum : Tidak dinilai
Genitalia : Perempuan

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 03 Febuari 2018, jam 23:21:17 IGD RSUD KEMAYORAN
Darah Lengkap
Hemoglobin 11,8 10,7-12,8
Hematokrit 36% 38-46

Eritrosit 5.2 juta/uL 3,8-4,8

Leukosit 18.600 /mm3 5.000-15.000

Trombosit 613.000 /mm3 200.000-500.000

MCV 68 fl 83-101
MCH 23 pg 27-32
MCHC 33 g/dL 32-35
LED 18 m m <20
Kesan : anemia, leukositosis, trombositosis
Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0% 0-1
Eosinofil 0% 1-4
Neutrofil batang 5% 2-6
Neutrophil segmen 67% 50-70
Limfosit 23% 25-40
Monosit 5% 2-8

Kesan : normal

Elektrolit
Na 141 mEq/L 135-145
K 5.0 mEq/L 3.50-5.00
Cl 106 mEq/L 97-107
GDS 83 mg/dL <140

Kesan : normal

Tanggal 04 Febuari 2018, jam 13.45 IGD RSUD TARAKAN

Darah Rutin
Hemoglobin 11,6 11-16,5
Hematokrit 37,5% 35-45

Eritrosit 5.14 juta/uL 3.95-5,26

Leukosit 17.920 /mm3 4.000-10.000

Trombosit 426.600 /mm3 150.000-450.000
Analisa Gas Darah

pH 7.552 7.35-7.45

PCO2 29.9 mmHg 35-45

PO2 121.5 mmHg 83-108

SO2 98.8% 85-99

BE-ecf 3.9mmol/L -2-3

BE-b 5.1

SBC 29.1

HCO3 26.5 21-28

TCO2 27.4 23-27

A 112.9 128-229

a/A 1.1

O2 Ct 15.8

Temperatur 37.0OC

GDS 89mg/dL <140

Kesan : alkalosis respiratorik

RESUME
Pasien rujukan dari RSUD Kemayoran jam 02.00 dengan keluhan sesak nafas sejak 2
hari yang lalu, demam, pilek, muntah dan batuk yang berdahak sejak 2 hari yang lalu. Sesak
nafas dirasakan semakin bertambah bila malam hari dan udara dingin. Pasien juga sempat
muntah 1 hari yang lalu sekitar kurang lebih 5x. Di IGD RS Kemayoran pasien dinebulisasi,
diberikan obat dan kemudian dirujuk ke RSUD Tarakan karena tidak adanya perbaikan pada
pasien. Pasien memiliki riwayat asma 6 bulan yang lalu saat berobat
Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu tubuh normal karena pasien telah mendapat
pengobatan dari RSUD Kemayoran, retraksi dada (+), pada auskultasi terdapat ronkhi pada
kedua lapang paru. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan adanya anemia, leukositosis,
trombositosis. Pada pemeriksaan analisa gas darah ditemukan alkalosis respiratorik.

DIAGNOSIS KERJA
1. Bronkopneumonia
2. Hipereaktif bronkus
DIAGNOSIS BANDING
1. Asma bronkiale persisten ringan
PENATALAKSANAAN
 RL 500cc/24 jam
 Ventolin 1 kolf NaCl 3cc 0,9%/ 6 jam
 Rontgen thoraks
 Cefotaxim 3x250 mg IV
 PCT Syrup 3x1 cth
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 05 Febuari 2018 jam 07.30 WIB di ruang perawatan Melati
S : Pasien masih batuk, pilek. Demam sudah tidak ada. Batuk keluar ingus berwarna
kehijauan kental, pilek keluar ingus bening. Pasien belum BAB selama 2 hari. pasien
mengeluh perutnya terasa mules. Nafsu makan tidak ada penurunan.
O : KU: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis BB = 10 kg
HR: 145 x/menit RR: 30 x/menit Suhu: 36,6oC
Pemeriksaan fisik:
 Kepala : Normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/- , refleks cahaya +/+ isokor
 Hidung: NCH (-), sekret (+)
 Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
  Thorax : Simetris, Retraksi epigastrial (+) minimal
 Pulmo : Ronkhi +/+, wheezing -/-
 Cor : BJ I-II murni, regular. Mur-mur (-), gallop (-)
 Abdomen : Supel , BU (+),
 Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

A : Bronkopneumonia (perbaikan), Hipereaktif bronkus

DD/ Asma Bronkiale

P : PCT syrup 3x1 cth

Nebu ventolin 1 rep + NaCl 3cc 0,9%/12 jam

Cefotaxim 3x250 mg

Ambroxol 5mg

Salbutamol 0,5 mg 3x1 pulv

Cetirizine 1 mg

Tanggal 06 Febuari 2018 jam 08.00 WIB di ruang perawatan Melati

S : Pasien masih batuk, dan pilek. Batuk yang dialami sudah mengalami perbaikan.
Tidak ada sesak. Pasien tetap masih belum bisa BAB.
O : KU: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis BB = 11 kg
HR: 129 x/menit RR: 31 x/menit Suhu: 36,4 oC
Pemeriksaan fisik:
 Kepala : Normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
 Hidung: NCH (-), sekret (+)
 Leher : Tidak ada teraba pembesaran KGB
 Thorax : Simetris, Retraksi (-)
 Pulmo : Ronkhi -/-, wheezing +/+
 Cor : BJ I-II murni, regular. Mur-mur (-), gallop (-)
 Abdomen : Supel , BU (+)
  Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

Hasil Foto Thoraks PA/AP

Cor : bentuk dan ukuran normal
Diafragma normal, sinus kanan dan kiri lancip, kedua hilus dan corakan bronkovaskuler
kasar.
Tampak infiltrate suprahiler, parahiler dan parakardial bilateral
Tulang-tulang tampak normal. Kesan : bronkopneumonia

A : Bronkopneumonia (perbaikan), DD/ Asma Bronkiale

P : PCT syrup 3x1 cth

Nebu ventolin 1 rep + NaCl 3cc 0,9%/12 jam

Cefotaxim 3x250 mg

Ambroxol 5mg

Salbutamol 0,5 mg 3x1 pulv

Cetirizine 1 mg

BPL

ANALISA KASUS
Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar
disebabkan oleh mikroorganisme (virus atau bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal
lain (aspirasi, radiasi, dll). Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang
melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak.
Diagnosis pneumonia berdasarkan gejala klinis dengan demam, batuk dengan dahak mukoid,
sesak nafas, pada auskultasi terdapat suara bronkovesikular sampai bronkial yang mungkin
diisertai ronkhi basah halus, pada foto thorax (PA/ lateral) berupa infilltrat sampai
konsolidasi dengan “air broncogram), pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
leukositosis.1-4 Pada kasus ini sesuai dengan kriteria karena terdapat demam, batuk dengan
dahak mukoid, sesak nafas, pada auskultasi terdapat ronkhi, pada rontgen terdapat kesan
bronkopneumonia.
 Tatalaksana pneumonia terbagi menjadi dua, yaitu pneumonia rawat jalan dan
pneumonia rawat inap. Pada pneumonia ringan rawat jalan dapat diiberikan antibiotik lini
pertama secara oral, misalnya amoksisilin atau kotrimoksazol. Pada pneumonia rawat inap,
pilihan lini pertama dapat menggunakan antibiotik golongan beta-laktam atau kloramfenikol.
Pada pneumonia yang tidak responsif terhadap beta-laktam dan kloramfenikol, dapat
diberikan antibiotik lain seperti gentamisin, amikasin, atau sefalosporin, sesuai dengan
petunjuk etiologi yang ditemukan.1-4 Pada kasus ini telah dilakukan dengan pemberian
antibiotik dan edukasi kepada keluarga pasien.

Hiperreaktivitas bronkus adalah penyempitan saluran respiratori secara berlebihan

yang merupakan patofisiologi yang secara klinis paling relevan pada penyakit asma.
Mekanisme yang bertanggung jawab pada hal ini belum diketahui secara pasti tetapi
kemungkinan dapat berhubungan dengan perubahan otot polos saluran respiratori yang terjadi
secara sekunder, yang menyebabkan perubahan kontraktilitas. Dikatakan hiperreaktif bila
dengan cara pemberian histami di dapatkan penurunan FEV1 20% pada konsentrasi histamin
kurang dari 8mg%.5

Asma bronkiale adalah penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik
yang mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran respiratori dengan derajat
bervariasi. Manifestasi klinis asma berupa batuk, wheezing, sesak nafas, dada tertekan yang
timbul secara kronik dan atau berulang, reversibel, cenderung memberat pada malam hari
atau dini hari, dan biasanya timbul jika ada pencetus.5

Klasifikasi asma bronkiale dibagi menjadi asma intermitten, ama persisten ringan,
asma persisten sedang, asma persisten berat. Kemudian dapat dibagi juga menjadi asma
serangan ringan-sedang, asma serangan berat, serangan asma dengan ancaman henti napas.

Tabel 1. Kriteria penentuan derajat asma.5

Derajat asma Uraian kekerapan gejala asma

Intermitten Depisode gejala asma <6x/tahun atau jarak
antara gejala >6 minggu
Persisten ringan Episode gejala asma >1x/bulan, <1x/minggu
Persisten sedang Episode gejala asma >1x/minggu, namun
tidak setiap hari
Persisten berat Episode gejala asma hampir setiap hari
Tabel 2. Derajat keparahan serangan asma.5

Asma serangan ringan- Asma serangan berat Serangan asma dengan

sedang ancaman henti nafas
Bicara dalam kalimat Bicara dalam kata Kriteria asma serangan berat
Lebih senang duduk daripada Duduk bertopang lengan terpenuhi ditambah dengan :
berbaring  Mengantuk
Tidak gelisah gelisah  Letargi
Frekuensi napas meningkat Frekuensi napas meningkat  Suara napas tak
Retraksi minimal Retraksi jelas terdengar
SpO2 (udara kamar) : 90-95% SpO2 (udara kamar) : <90
PEF > 50% prediksi atau PEF < 50% prediksi atau
terbaik terbaik

Penatalaksanaan untuk asma adalah agonis beta 2 kerja pendek dimana untuk lini
pertama pada gejala asma sserangan ringan sedang. Contohnya salbutamol, terbutalin, dan
prokaterol. Ipratropium bromida terbukti memberikan efek dilatasi bronkus lewat penurunan
tonus parasimpatis dalam inervasi otonom di saluran nafas. Steroid sistemik dapat
memeprcepat perbaikan serangan dan mencegah kekambuhan, dan direkomendasikan untuk
diberikan pada semua jenis serangan. Steroid sistemik daoat berupa prednisolon. Lama
pemberian 3-5 hari tanpa tappering off.5

Daftar Pustaka
1. Alberta Medical Association. Guideline for the diagnosis and management of
community acquired pneumonia. Pediatric. 2001.
2. Said M. Pneumonia. Dalam: Buku ajar respiratorik. Jakarta: Ikatan Dokter Anak
Indonesia; 2015. h. 350-365
3. British. Thooracic Society of Standards of Care Committee. BTS guidelines for
managing of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57:il-24
4. Ogle JW, Anderson MA. Infections: bacterial &spirochaetal. Dalam: May WW, dkk,
penyunting. Edisi ke-16. Current pediatrics diagnosis & treatment. New York: Lange
Medical Books/McGraw-Hil; 2003.h. 1151-64
5. Pulungan BA. Pedoman Nasional Asma Anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak
Indonesia; 2016.h.29-57