Anda di halaman 1dari 1

SLIP JASA DOKTER

Nama Pasien : ………………………………………………

No. Medical Record : ………………………………………………

Honor Dokter Operator : ………………………………………………

Honor Dokter Anestesi : ………………………………………………

Honor Penata Anestesi : ………………………………………………

Sewa Alat Dokter : ………………………………………………

Jenis Operasi : ………………………………………………

Biaya Sewa Kamar Operasi : ………………………………………………

Cikarang,

( …………………………………………)
Nama & Tanda tangan

No. Form : 03A/KEU/V/12


Hal 1 dari 1
No. Rev : 01

Anda mungkin juga menyukai