Perdarahan Otak Mikro dan Risiko Perdarahan Intraserebral Setelah

Pemberian Trombolisis Meta Analisi Terbaru

ABSTRAK

Tujuan: Peneliti melakukan tinjauan sistematik dan meta analisis untuk

menilai apakah perdarahan otak mikro (CMBs) pada pemeriksaan MRI sebelum

terapi pasien dengan stroke iskemik akut yang diobati dengan trombolisis

dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan intraserebral (ICH) yang

bergejala.

Metode: Peneliti mencari pada situs PubMed mengenai studi yang relevan

dan mengumpulkan penghitungan odds ratio (OR) untuk ICH bergejala,

menggunakan metode Mantel-Haenszel fixed-efects, antara individu dengan dan

tanpa perdarahan otak mikro pada pemeriksaan MRI sebelum terapi. Untuk

meminimalkan potensial bias, analisis sensitivitas termasuk studi yang

menyediakan data pasien yang diobati hanya dengan agen trombolisis intravena

dilakukan.

Hasil: Sepuluh studi yang memenuhi syarat termasuk 2.028 pasien yang

termasuk dalam meta analisis. Prevalensi keseluruhan perdarahan otak mikro

adalah 23,3%. Di antara pasien dengan perdarahan otak mikro, 40 dari 472 pasien

(8,5%; Interval kepercayaan [IK] 95%: 6,1% -11,4%) mengalami ICH bergejala

setelah trombolisis dibandingkan dengan 61 dari 1.556 pasien (3,9%; IK 95% : 3-

5%) tanpa perdarahan otak mikro. Nilai Odds Ratio yang berhasil dikumpulkan

pada kejadian ICH di semua studi adalah 2,26 (95% IK : 1,46-3,49; p<0.0001).
Delapan studi, termasuk 1.704 pasien (n = 401 dengan perdarahan otak mikro),

memberikan data mengenai pasien yang diobati dengan trombolisis intravena saja;

OR untuk diteemukannya perdarahan otak mikro dan berkembang menjadi ICH

bergejala adalah sebesar 2,87 (IK 95% : 1,76-4,69; p<0.0001).

Kesimpulan: hasil meta analisis peneliti dari data yang tersedia

menunjukkan peningkatan risiko ICH bergejala setelah trombolisis untuk stroke

iskemik akut pada pasien dengan perdarahan mikro otak. Namun, kita tidak bisa

sepenuhnya mengeksklusi bias atau pengganggu, sehingga hasil harus disesuaikan

dengan hipotesis. Deteksi adanya perdarahan otak mikro seharusnya tidak

mencegah pemberian pengobatan trombolitik berdasarkan bukti yang telah

dipelajari. Analisis lebih lanjut, dengan jumlah kejadian dan lokasi perdarahan

otak mikro, serta pemeriksaan luaran fungsional diperlukan.

Trombolisis intravena dengan aktivator plasminogen jaringan rekombinan

(rtPA) tetap menjadi dasar pengobatan stroke iskemik akut. Perdarahan

intraserebral (ICH) dini adalah komplikasi paling serius namun tak terduga dari

trombolisis. Bukti yang muncul menunjukkan bahwa penanda pencitraan saraf

dari penyakit pembuluh darah kecil (misalnya, leukoaraiosis) mungkin menjadi

faktor risiko untuk ICH terkait trombolisis, bersama dengan usia, perubahan CT

iskemia dini, tekanan darah tinggi, hiperglikemia, keparahan gejala klinis stroke,

dan volume infark yang luas.

Perdarahan otak mikro dideteksi sebagai lesi kecil, bulat, dan hipointens

pada sekuensi MRI yang peka terhadap darah, termasuk T2* gelombang echo

weighted gradient-recalled dan Susceptibility-Weighted Imaging (SWI), biasanya

ditemukan pada pasien stroke. Perdarahan otak mikro adalah endapan

hemosiderin perivaskular kecil yang biasanya dikaitkan dengan kebocoran melalui

pembuluh darah yang secara patologis rentan. Pada stroke trombolisis iskemik

akut, penelitian sebelumnya memberikan hasil yang bertentangan tentang

kemungkinan risiko ICH pada pasien dengan perdarahan otak mikro. Pada tahun

2012, pengumpulan data meta-analisis dari total 790 pasien dari 5 studi

menunjukkan kecenderungan peningkatan risiko ICH post trombolisis pada pasien

dengan perdarahan otak mikro (risiko relatif: 1,90; Interval Kepercayaan [IK]

95%: 0.92-3.93; p=0,082 ). Dari 5 penelitian tersebut tidak didapatkan hasil yang

signifikan secara statistik. Namun, semua studi, termasuk meta analisis, kurang

kuat untuk menjawab pertanyaan tersebut.

Penelitian terbaru yang dipublikasikan pada topik tersebut termasuk kohort

dengan cakupan yang lebih luas, peneliti melakukan pembaruan pada tinjauan

sistematik dan meta-analisis untuk menilai apakah perdarahan otak mikro pada

pemeriksaan MRI pasien dengan stroke iskemik akut sebelum terapi trombolisis

berhubungan dengan peningkatan risiko ICH bergejala.

METODE

Pencarian Strategi dan Kriteria Seleksi

Peneliti mencari dari situs PubMed antara 1 Januari 1995, dan 6 Oktober

2014, dengan menggunakan istilah pencarian berikut: “micro(-)bleed*,” atau

“micro(-)h(a)emorrhag*, atau “gradient-echo,” atau “susceptibilityweighted” yang

berhubungan dengan “thromboly*” atau “tPA,” or “tissue plasminogen activator.”

Daftar pustaka dari seluruhnya termasuk artikel, review makalah tentang topik,

dan dokumen penulis sendiri dalam pencarian studi yang relevan. Laporan kasus

dan artikel yang tidak diterbitkan dalam bahasa Inggris yang diterjemahkan di

mana diperlukan dieksklusi. Dua penulis (AC dan DW) mengidentifikasi

penelitian berpotensi relevan, menyelesaikan setiap ketidakpastian dengan penulis

ketiga (AS).

Studi yang memenuhi syarat untuk dimasukkan jika memiliki : (1) Risiko

ICH bergejala (hasil yang diharapkan) pada pasien dengan stroke iskemik akut

yang diobati dengan trombolisis didefinisikan dan dinilai, dan (2) Risiko diukur

dalam kaitannya dengan terdapatnya perdarahan otak mikro pada pemeriksaan

MRI sebelum terapi.

Ekstraksi Data

Dua penulis (AC dan AS) meninjau semua artikel yang terpilih berpotensi

relevan dan mengambil data secara independen. Untuk setiap studi, peneliti

mengambil informasi tentang desain studi, jumlah dan karakteristik sampel

(termasuk usia rata-rata dan jenis kelamin), parameter MRI sensitif terhadap darah

yang digunakan, pengobatan dan dosis trombolitik, durasi pemeriksaan lanjutan,

jumlah peserta dengan setidaknya satu perdarahan otak mikro, dan jumlah peserta

dengan hasil yang diharapkan (ICH bergejala jelas sesuai dengan kriteria standar).

Ketidaksepakatan diselesaikan dengan diskusi dan konsensus.

Semua studi yang termasuk dalam kriteria ditelaah kritis dengan penilaian

sesuai daftar indikator kualitas yang dikembangkan, dengan mengacu pada

STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)

pernyataan dan karakteristik ideal untuk studi perdarahan otak mikro (ukuran

sampel penelitian, kriteria perdarahan otak mikro secara jelas, definisi yang jelas

dari populasi penelitian, parameter MRI standar, kriteria ICH secara jelas,

kesadaran > 2 meniru perdarahan otak mikro, skala penilaian standar atau

kesepakatan pengamat terlatih [inter- dan intrarater], klasifikasi distribusi

perdarahan otak mikro, dan hasil yang disesuaikan dengan faktor risiko lain).

Analisis Statistik

Karena jumlah studi yang relatif kecil dan hasil temuan, peneliti

menggunakan model fixed-efects. Peneliti mengukur kekuatan hubungan antara

CMBs dan ICH menggunakan odds ratio (OR) dan IK 95%, dengan metode

inverse varience for weighting. Untuk memperhitungkan variabilitas metodologi

dalam rute terapi trombolisis antara studi yang disertakan, analisis subkelompok

dilakukan termasuk penelitian yang hanya memberikan data yang relevan pada

pasien yang diobati dengan tPA intravena. Peneliti menilai heterogenitas statistik

dengan menggunakan statistik I2 dan juga penilaian visual dari forest plot. Peneliti

menelusuri bias publikasi dengan funnel plots. Peneliti menggunakan meta-regresi

untuk mengeksplorasi apakah karakteristik dasar dari populasi pasien yang

dimasukkan dapat mempengaruhi hasil penelitian. Peneliti juga melakukan regresi

meta-analisis univariat fixed-effects untuk mengevaluasi apakah karakteristik

metodologi tertentu dari studi (termasuk indikator kualitas kunci dan parameter

MRI sequence, yaitu, SWI dibandingkan dengan T2* weighted gradient-recalled

echo, waktu echo, kekuatan medan, dan ketebalan irisan) dapat membingungkan

dalam hubungan antara perdarahan otak mikro dan ICH. Sebagai analisis

sensitivitas, peneliti mencari pengaruh studi masing-masing pada perkiraan meta-

analisis secara keseluruhan (menggunakan perintah “metaninf”) dan memeriksa

hasil grafis dengan penghitungan perkiraan meta-analisis, menghilangkan satu

studi di setiap gilirannya. Peneliti mengulangi semua analisis menggunakan model

random-effects. Meta-analisis dilakukan dengan menggunakan Stata 11.2

(StataCorp LP, College Station, TX). Kami menyiapkan laporan ini dengan

mengacu pada pedoman PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic

Reviews and Meta-analyses) dan MOOSE (Meta-analysis of Observational

Studies in Epidemiology.

HASIL

Sepuluh penelitian disertakan dengan total 2.028 pasien yang memenuhi

kriteria inklusi dan dikumpulkan dalam meta-analisis (gambar 1). Ringkasan

karakteristik dari studi yang termasuk, masalah metodologi, dan indikator kualitas

dicatat dalam tabel 1 dan 2 serta dalam tabel e-1 dan e-2 di situs Web Neurology®

Neurology.org. Tidak ada bukti dari bias publikasi di funnel plot. Dari

pemeriksaan setiap studi, kelompok CMB (+) dibandingkan dengan CMB (-)

tidak berbeda secara signifikan dalam karakteristik dasar (termasuk usia, jenis

kelamin, atau keparahan stroke) kecuali dalam 2 studi, usia yang lebih tua

dikaitkan dengan kejadian perdarahan otak mikro. Prevalensi kasar perdarahan

otak mikro pada pemeriksaan MRI sebelum terapi adalah sebanyak 472 dari 2.028

pasien (23,3%).

Perdarahan intraserebral bergejala terjadi pada 5% kasus (IK 95% : 4,1 -

6,2%) dari seluruh penduduk. Di antara pasien dengan perdarahan otak mikro, 40

dari 472 pasien (8,5%; IK 95% : 6,1-11,4%) mengalami ICH bergejala setelah

trombolisis dibandingkan dengan 61 dari 1.556 pasien (3,9%; IK 95% : 3,0 -5,0%)

tanpa perdarahan otak mikro. NIlai OR dari ICH di semua studi yang

dikumpulkan adalah 2,26 (IK 95% : 1,46-3,49; p<0.0001) (gambar 2). Delapan

studi, termasuk 1.704 pasien (n = 401 dengan perdarahan otak mikro),

memberikan data pasien yang diobati hanya dengan trombolissis intravena.

Penggabungan analisis dari studi ini menunjukkan OR untuk kejadian perdarahan

otak mikro dan pengembangan ICH bergejala menjadi 2,87 (IK 95% : 1,76-4,69;

p<0.0001) (gambar 2). Hasil ini tetap konsisten ketika hanya 4 studi terbesar

(termasuk >100 pasien) yang dikumpulkan dalam meta-analisis.

Tidak terdapat heterogenitas signifikan yang tercatat di antara studi (yang

memberikan data yang relevan) sesuai dengan usia, jenis kelamin, hipertensi, atau

awal keparahan stroke (Skor Skala Stroke NIH) untuk setiap hasil (semua nilai

p>0.1). Dalam analisis meta-regresi lebih lanjut, tidak satu pun dari karakteristik

metodologi dari studi yang termasuk (yaitu, skor total kualitas seperti disajikan

pada tabel 2 dan parameter MRI) mencapai signifikansi statistik untuk hubungan

dengan kejadian ICH bergejala setelah trombolisis (tabel 3). Dalam semua analisis

yang dikumpulkan, hasilnya ukuran efek yang sama ketika mencari pengaruh

studi masing-masing individu pada perkiraan ringkasan meta-analisis keseluruhan

(data tidak ditampilkan). Semua analisis (termasuk subanalisis hanya trombolisis

intravena) konsisten menggunakan model efek random.

PEMBAHASAN

Pembaruan meta-analisis dari peneliti yang melibatkan lebih dari 2.000

pasien dengan stroke iskemik akut menunjukkan bahwa temuan perdarahan otak

mikro pada pemeriksaan MRI sebelum terapi dikaitkan dengan peningkatan risiko

ICH bergejala sebanyak dua kali lipat setelah pengobatan trombolitik. Hasil ini

menunjukkan hasil tetap konsisten dalam analisis subkelompok yang telah

ditetapkan termasuk pasien yang diobati hanya dengan rtPA intravena.

Perdarahan otak mikro dapat meningkatkan risiko baik sebagai sumber

langsung dari ICH atau, lebih mungkin, sebagai penanda umum kondisi patologis

rawan perdarahan akibat penyakit pembuluh kecil yang parah. Tampaknya masuk

akal bahwa penyakit pembuluh kecil (termasuk angiopati amyloid serebral dan

arteriopati hipertensi), menyebabkan dinding pembuluh darah menjadi tipis dan

rapuh, dapat berinteraksi dengan faktor-faktor lain yang berpotensi meningkatkan

risiko pendarahan setelah pemberian rtPA, seperti peningkatan regulasi matriks

metalloproteinase, hancurnya pembatas darah-otak, hiperglikemia, dan hipertensi,

yang menurunkan ambang ICH setelah pemberian trombolitik. Hubungan

penyakit pembuluh darah kecil serebral dengan peningkatan risiko kejadian ICH

setelah trombolisis juga didukung oleh penelitian yang menunjukkan hubungan

antara leukoaraiosis sedang sampai berat (korelasi pencitraan gambaran saraf lain

dari mikroangiopati) dan ICH setelah pemberian trombolitik. Namun, studi ini
tidak menyesuaikan dengan kejadian perdarah otak mikro, dan sejauh mana

leukoaraiosis itu sendiri dapat digunakan sebagai prediktor yang dapat diandalkan

untuk kejadian ICH masih dipertanyakan, karena kurang memiliki spesifisitas

patologis dan mungkin terutama mencerminkan aspek iskemik mikroangiopati.

Dibandingkan dengan leukoaraiosis, yang juga dapat dinilai pada CT, perdarahan

otak mikro, yang hanya dapat dideteksi pada MRI, bisa menjadi penanda yang

lebih spesifik dari bentuk rawan pendarahan penyakit pembuluh darah kecil.

Peran perdarahan otak mikro dapat diandalkan untuk menjadi prediktor risiko ICH

dalam skenario klinis di luar kasus stroke akut dan penggunaan trombolisis

(termasuk insiden dan kambuhan spontan ICH) didukung oleh data terbaru.

Selanjutnya, tingkat yang lebih tinggi dari kejadian ICH spontan telah diamati

pada pasien dengan perdarahan otak mikro yang diobati dengan aspirin. penting

untuk dicatat bahwa pasien dengan leukoaraiosis sedang hingga berat tampaknya

masih mendapatkan manfaat klinis dari rtPA intravena meskipun terdapat

peningkatan risiko ICH bergejala. Dengan demikian, dengan tidak adanya data

komparatif yang menunjukkan kurangnya manfaat fungsional dari trombolisis

pada perdarahan otak mikro positif pada pasien stroke iskemik akut dibandingkan

dengan pasien tanpa perdarahan otak mikro, hasil penelitian tidak membenarkan

pemberian rtPA intravena pada kandidat yang memenuhi syarat hanya berdasar

adanya perdarahan otak mikro pada pemeriksaan MRI.

Sejumlah kecil kasus otopsi juga mendukung peran langsung dari kondisi

patologis pembuluh darah kecil yang telah ada sebelumnya, terutama angiopati

amiloid serebral, dalam beberapa kasus ICH. Dalam suatu penelitian PET
menggunakan Pittsburgh senyawa B untuk mendeteksi beban β-amiloid serebral,

retensi korteks Pittsburgh senyawa B lebih tinggi pada pasien dengan perdarahan

parenkim yang berhubungan dengan trombolisis dibandingkan pada pasien stroke

akut trombolitik tanpa perdarahan dan pada kelompok kontrol yang normal. Pada

akhirnya, peningkatan risiko ICH dikaitkan dengan trombolisis intravena pada

tikus transgenik angiopati amiloid serebral, yang menampilkan temuan khas

angiopati. Mengingat bukti ini menunjukkan hubungan antara ICH terkait

trombolisis dan angiopati amiloid serebral, beberapa perdarahan otak lobaris

mikro (penanda karakteristik penyakit) dapat memiliki nilai prognostik tertentu,

tetapi, dibatasi oleh data yang tersedia, peneliti tidak dapat menjawab pertanyaan

tersebut dalam meta-analisis ini. Perlu dicatat bahwa kondisi patologis penyakit

pembuluh darah kecil serebral sebelumnya mungkin secara khusus terkait dengan

kejadian ICH post trombolisis yang membedakan dengan area infark akut.

Beberapa aspek metodelogi penelitian yang termasuk dan keterbatasan

analisis peneliti layak menjadi pertimbangan. Pertama, parameter MRI yang

digunakan bervariasi antara peneliti, dan ini dapat mempengaruhi prevalensi

perdarahan otak mikro : menunjukkan antara lain, kekuatan medan, waktu echo,

dan penggunaan SWI yang memiliki dampak signifikan pada deteksi perdarahan

otak mikro. Misalnya, prevalensi yang relative rendah terhadap kejadian

perdarahan otak mikro dalam penelitian tahun 2002 oleh Kidwell et al yang dapat

dijelaskan oleh waktu echo pendek dan kekuatan medan rendah yang digunakan.

Kedua, definisi yang sedikit berbeda untuk kejadian ICH post trombolisis dan

strategi tindak lanjut yang berbeda digunakan. Namun, sebagian besar definisi
termasuk ICH (baik transformasi perdarahan dan perdarahan parenkim) yang

mungkin secara klinis relevan dan terkait dengan kerusakan klinis. Ketiga,

perbedaan prosedur trombolisis yang digunakan pada seluruh penelitian kohort,

tapi peneliti menyumbang heterogenitas metodologi ini dengan menghadirkan

analisis sensitivitas termasuk pada pasien yang diobati dengan tPA intravena. Hal

ini meyakinkan bahwa studi yang termasuk baik pasien trombolisis intravena dan

intraarteri tidak ditemukan perbedaan yang signifikan dalam terjadinya

komplikasi perdarahan. Meskipun data yang diterbitkan mengacu pada

peningkatan kejadian ICH bergejala pada pasien dengan perdarahan otak mikro

yang lebih tinggi, studi secara keseluruhan belum secara sistematis melaporkan

risiko ICH dalam kaitannya dengan jumlah perdarahan otak mikro dan distribusi

anatominya menggunakan definisi yang seragam, menghalangi setiap analisis

yang dikumpulkan tanpa data pasien individual tersedia. Ada kemungkinan yang

jelas dari bias seleksi, karena tidak semua pasien stroke akut menjalani MRI, dan

pasien tersebut dikeluarkan dari semua penelitian kohort. Keterbatasan yang

disorot di atas akan cenderung memberikan bias analisis peneliti terhadap hasil

nol (tidak ada perbedaan kelompok antara pasien dengan dibandingkan tanpa

perdarahan otak mikro), menunjukkan bahwa beban perdarahan otak mikro, atau

batas nilai perdarahan otak mikro tertentu, kemungkinan sebenarnya menjadi

prediktor kuat dari kejadian ICH setelah trombolisis dibandingkan yang dapat

ditunjukkan pada penelitian ini.

Meskipun analisis peneliti menunjukkan bahwa perdarahan otak mikro

pada pemeriksaan MRI sebelum terapi meningkatkan risiko gejala awal ICH
setelah trombolisis, hasil ini harus ditangani dengan hati-hati dan dianggap

sebagai awalan dan pencetus hipotesis. Meskipun upaya terbaik peneliti,

perbedaan aspek metodologi kunci dalam penelitian yang tersedia mungkin masih

mengacaukan hubungan yang diselidiki. Karena MRI bukan merupakan modalitas

pencitraan lini pertama yang rutin dilakukan, hasil penelitian kami belum dapat

diterjemahkan ke dalam praktek klinis. Selain itu, data terbatas pada perdarahan

otak mikro dan perawatan intervensi endovaskular pada stroke akut, terutama

tanpa trombolisis intravena sebelumnya; hanya 2 dari penelitian yang termasuk

dalam meta-analisis kami memiliki data tersebut. Berdasarkan bukti ini,

mendeteksi perdarahan otak mikro seharusnya tidak mencegah terapi trombolitik,

mengingat manfaat yang jelas dari perawatan ini pada hasil jangka panjang pada

penelitian uji acak terkontrol yang luas. Selain itu, informasi tambahan tentang

risiko ICH yang ditunjukkan oleh MRI harus dikonfrimasi dengan hati-hati

terhadap setiap potensi untuk menunda terapi trombolisis dengan menggunakan

protokol MRI sebelum terapi. Penelitian kami, bagaimanapun, menimbulkan

pertanyaan apakah keseimbangan risiko dibandingkan manfaat mungkin tidak

mendukung intervensi dalam subkelompok pasien tertentu, misalnya orang tua

dengan gangguan kognitif yang diketahui memiliki kerusakan luas atau

perdarahan otak lobaris mikro dan berpotensi dapat dijadikan kandidat untuk

MRI. Data yang disajikan di sini meningkatkan kebutuhan untuk evaluasi

perdarahan otak mikro lebih lanjut pada meta-analisis pasien individual dan

penelitian multicenter yang luas, tidak hanya untuk risiko setelah trombolisis ICH

bergejala awal, tetapi juga untuk hasil fungsional jangka panjang.

KONTRIBUSI PENULIS

Analisis statistik dilakukan oleh Dr A. Charidimou dan Dr. Z. Fox. A.

Charidimou: konsep penelitian dan desain, tinjauan sistematik, ekstraksi data,

analisis data, peulisan. A. Shoamanesh: konsep penelitian, tinjauan sistematik,

ekstraksi data, revisi kritis. D. Wilson: tinjauan sistematik, ekstraksi data, revisi

kritis. Q. Gang: terjemahan laporan non-Bahasa Inggris, revisi kritis. Z. Fox:

analisis statistik, revisi kritis. HR Jäger: revisi kritis. OR Benavente: revisi kritis.

DJ Werring: konsep penelitian dan desain, revisi kritis, dana.

PENDANAAN PENELITIAN

Tidak ada pelaporan pendaan yang ditargetkan

Tabel 1. Karakteristik dan Aspek Metodologi Penelitian yang Dimasukkan

Refe Desain Jumlah Rata- Keparahan Parameter MRI yang sensitif terhadap darah Prevalensi Regimen Waktu Definisi
rensi penelitian Pasien rata Stroke awal Sekuens Kekuatan Waktu Ketebalan Perdarahan Trombolitik FU, d ICH
pene (%) Usia (NIHSS) medan, T echo, potongan, Otak Mikro
litian ms mm (IK 95%),
%
15 Retrospektif, 225 66.29 11.4 SWI 3 4.5 2 36.1 rtPA IV 90 ICH
tersentral (67.6) dengan
perburu
kan ≥ 4
poin
pada
NIHSS

16 Prospektif, 392 68.1 9 SWI 1.5/3 20/40 20.2 rtPA IV, 3 ICH
tersentral (56.9) terapi dengan
endovascular peburuk
, atau an ≥ 4
keduanya poin
pada
NIHSS
atau ≥ 1
poin
pada
tingkat
kesadara
n
NIHSS
17 Prospektif, 326 76 8 (IQR 5- T2*- 3 20 5 24.8 rtPA IV 2.5 ICH
tersentral (48.8) 14) GRE dalam 4.5 dikombi
jam atau nasikan
FLAIR dengan
normal jika deteriora
waktu tidak si klinis
diketahui ≥ 4 poin
pada
NIHSS
atau
meningg
al
18 Retrospektif, 71 73 15.1 T2*- 1.5 - - 19.7 rtPA IV 7 ICH
tersentral (70.4) GRE dengan
perburu
kan ≥ 3
poin
pada
NIHSS
19 Prospektif, 224 76.2 13.4 T2*- 1.5 20 6 32.1 rtPA IV 1 Lokal
tersentral (54) GRE dalam 3 jam atau
perdarah
an
ekstra
iskemik
parenki
mal tipe
2
dengan
perburu
kan ≥ 4
poin
pada
NIHSS
dalam
24 jam
pemberi
an
tromboli
tik
8 Prospektif, 570 (-) 69 13 (IQR 8- T2*- - 14-49 5-7 15.1 (9.1- rtPA IV 10 ICH
multisenter (13) (59- 17) GRE 19.7) dalam 6 jam dengan
77)a perburu
kan ≥ 4
poin
pada
NIHSS
20 Retrospektif, 66 (57) 67 - T2*- - 30 5 15.7 (8.1- rtPA IV 7 Perdarah
tersentral GRE 26.4) dalam 3 jam an
(n=12); UK simtoma
IA dalam 6 tik,
jam (n=53) deteriora
si
neurolog
i dalam
48 jam
yang
dapat
menunju
kkan
perdarah
an pada
MRI
lanjutan
21 Prospektif, 70 70.5 Rata-rata ± T2*- 1.5 14-47 5 38.5 (26.7- rtPA IV 30 ICH
multisenter (44.3) SD : 11 ± GRE 51.4) dalam 6 jam dengan
9.2, 13 ± perburu
9.8, kan ≥ 2
Perdarahan poin
otak mikro pada
(+)/(-) NIHSS
22 Retrospektif, 44 (-) 63.2 14 ± 5.8 T2*- 1.5 26 5 18.2 (8.2- rtPA IV pada 7 ICH
tersentral ± (rata-rata ± GRE 32.7) 2 dosis yang dengan
14.1 SD) berbeda perburu
dalam 7 jam kan ≥ 4
poin
pada
NIHSS
atau ≥ 1
poin
pada
tingkat
kesadara
n
NIHSS
7 Retrospektif, 41 (-) - - T2*- 1.5 15 7 12.2 (4.1- rtPA IV/IA 7 ICH
tersentral GRE 26.2) dalam 3 jam; dengan
UK IA atau perburu
tPA IA kan ≥ 4
trombolitik poin
penghancura pada
n sumbatan NIHSS
mekanik atau ≥ 1
poin
pada
tingkat
kesadara
n
NIHSS
Daftar singkatan : IK = interval kepercayaan ; FLAIR = fluid-attenuated inversion recovery; FU = follow-up; IA = intra-arterial;

ICH = intracerebral hemorrhage; IQR = interquartile range; NIHSS = NIH Stroke Scale;
SWI = susceptibility-weighted imaging; T2*-GRE = T2*-weighted gradient-recalled echo; rtPA = recombinant tissue plasminogen

activator; tPA = tissue plasminogen activator; UK = urokinase.

a
Kuartil pertama dan ketiga, 59 dan 77 tahun

Tabel 2. Pemastian Risiko Bias : Ringkasan Indikator Kualitas Penelitian

Referensi Ukuran Definisi Parameter MRI Kriteria Kriteria ICH Tingkat Skala Klasifikasi Hasil untuk Nilai
Penelitian Sampel dari Terstandardisasi CMB Terdifiniskan Kesadaran > Penilaian Distribusi Faktor Mutu
penelitian Populasi Terdifiniskan dengan Jelas 2 Standar CMB risiko lain (Jumlah
(>100) penelitian dengan Jelas Menunjukkan atau yang Indikator
Jelas Kemiripan Persetujuan Disesuaikan kualitas
dengan CMB Pengamat yang
Terlatih terpenuhi)
Dilaporkan
(inter- dan
intrarater)
15 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9/9
16 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9/9
17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9/9
18 X √ √ X √ X X X √ 4/9
19 √ √ √ X √ X X X √ 5/9
8 √ √ X √ √ √ √ X X 6/9
20 X √ √ √ X √ √ √ √ 8/9
21 X √ √ √ √ √ √ X √ 8/9
22 X √ √ √ √ √ √ X √ 8/9
7 X √ √ √ √ √ √ X √ 8/9
Daftar singkatan : CMB = cerebral microbleed; ICH = intracerebral hemorrhage.
Tabel 3. Pemastian Risiko Perancu dalam Analisis Meta-regresi Univariat yang Mengevaluasi

Hubungan antara Karakteristik Metodologi Penting dari Penelitian yang Diikutsertakan dan Kejadian

Perdarahan Intraserebral Setelah Pemberian Trombolitik

Perancu Potensial OR IK 95% Nilai p

Nilai Total Kualitas Penelitian 0.57 0.02 – 20.67 0.726
(lihat table 2)
SWI dibandingkan dengan 0.58 0.14 – 2.35 0.394
T2*-GRE
Kekuatan Medan, t/alternatif 1.08/2.06 0.29 – 4.01 / 0.73 – 5.89 0.890/0.140
Ketebalan Potongan, mm 0.95 0.65 – 1.39 0.753
Waktu Echo untuk T2*-GRE, 0.94 0.81 – 1.08 0.274
ms
Daftar Singkatan : IK = interval kepercayaan; OR = odds ratio; SWI = susceptibility-weighted imaging; T2*-GRE = T2*-weighted

gradient-recalled echo.