I.

IDENTITAS
 Autoanamnesis
Nama : An. N
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Waru Royong
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Masih SD
Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2018

 Alloanamnesis
Nama : An. K
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Waru Royong
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2018

II. ANAMNESIS (Alloanamnesa 23 Maret 2018 dengan Kakak ipar

perempuaan Ny. K)
(a) Keluhan Utama :
Demam tinggi
(b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat UPT Puskesmas Plumbon
Cirebon diantar oleh kakak iparnya dengan keluhan demam tinggi sejak
3 (tiga) hari yang lalu. Demam dirasakan pasien naik-turun, dan dirasa
lebih tinggi di malam hari (suhu tidak diukur dengan thermometer)
 tidak disertai menggigil. Keluhan juga disertai dengan pusing dan badan
terasa lemas, mual dan muntah juga diarasakan pasien sebanyak 1 kali.
Nyeri perut, adanya mimisan, gusi berdarah disangkal, ruam di kulit
diakui pasien tidak tampak, gangguan penglihatan tidak ada, BAB dan
BAK normal.
(c) Riwayat Penyakit Dahulu :
 Sebelumnya Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.
 Riwayat penyakit jantung (-), DM (-), riwayat operasi (-), asma
(-), bronkitis (-).
(d) Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama
disangkal

 Riwayat penyakit demam berdarah (-), Thyfoid (-)

 Riwayat penyakit jantung disangkal

 Riwayat kencing manis disangkal

 Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal

(e) Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien tinggal bersama orang tua nya di pemukiman padat penduduk.
Pasien mengaku seringkali telat makan, jajan sembarang dan meminum
minumam yang dingin di sekolah. Pasien juga jarang mengkonsumsi
buah, sayur dan juga susu. Ventilasi rumah yang kurang dan udara
dalam ruangan yang panas.

(f) Riwayat Pengobatan

Menurut keluarga pasien sudah diberikan obat dari apotek (tanpa resep
dokter) untuk mengatasi pusing dan menurunkan demam yang
dialaminya. Namun, Pasien tetap merasakan pusing dan demam.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum dan Kesadaran
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis

2. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 100/60mmHg
Nadi : 92 kali/menit regular, kuat
Respirasi : 22 kali/menit regular
Suhu : 38,90C

3. Pemeriksaan Status Interna

Status Generalis

Kulit

Warna sawo matang, pigmentasi dalam batas normal, ikterus pada

kulit tidak ada.

Leher

Pembesaran KGB tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada,

nyeri tekan (-)

Kepala

normochepal, distribusi rambut merata, deformitas tidak ada,

perdarahan temporal tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada.

Mata

Conjungtiva palpebra kedua mata tidak tampak pucat, sklera ikterik

tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada
kedua mata tidak ada.

Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan. Tidak ditemukan adanya penyumbatan

dan perdarahan. Pernapasan cuping hidung tidak ada.
Telinga

Simetris, pada liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan pada
processus mastoideus tidak ada, pendengaran baik.

Mulut

Pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi berdarah tidak
ada, stomatitis tidak ada.

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar

tiroid tidak ada, JVP (5+2) cm.

Dada

Bentuk thoraks normal. Tidak terdapat barrel chest, sela iga melebar
tidak ada, retraksi dinding thoraks tidak ada.

Paru-paru

Inspeksi : simetris kanan dan kiri

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (-),

wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas jantung ICS II, kanan ICS II linea

parasternalis dextra, kiri ICS IV linea mid
clavicula sinistra.

Auskultasi : HR: 96x/m, BJ I dan II normal, murmur (-)

sistolik, gallop (-)
 Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak tampak pembesaran organ

Palpasi : Lemas, Nyeri Tekan (-) Hepar tidak teraba, Lien

sulit dinilai, Undulasi (-)

Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas Atas

Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat, palmar eritema tidak ada,
nyeri otot dan sendi tidak ada, kekuatan +5, tremor tidak ada, edema
tidak ada.

Ekstremitas Bawah

Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi
tidak ada, kekuatan +5, turgor cukup <2”, edema pretibial (-).

Tes Rumple-Leede : Positif

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah Rutin
- Widal test
- Uji serologi : IgG IgM

V. RESUME

Pasien datang ke Unit Gawat Darurat UPT Puskesmas Plumbon

Cirebon diantar oleh kakak iparnya dengan keluhan demam tinggi sejak 3
(tiga) hari yang lalu. Demam dirasakan pasien naik-turun, dan dirasa lebih
tinggi di malam hari (suhu tidak diukur dengan thermometer) tidak disertai
menggigil. Keluhan juga disertai dengan pusing dan badan terasa lemas,
mual dan muntah juga diarasakan pasien sebanyak 1 kali. Nyeri perut,
adanya mimisan, gusi berdarah disangkal, ruam di kulit diakui pasien tidak
tampak, gangguan penglihatan tidak ada, BAB dan BAK normal.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran komposmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal dan
pemeriksaan fisik masih dalam batas normal. Tetapi, pada pemeriksaan
rumple leed didapat positif.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Dengue Fever
Thyfoid Fever

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap:
 Hemoglobin 12,4 g/dL
 Eritrosit 4,56 juta/mm3
 Leukosit 3.000 sel/µL
 Trombosit 114.000 sel/µL
 Hematokrit 42%
2. Widal
 Antigen O: 1/80 (negatif)
 Antigen H: 1/80 (negatif)

3. Rencana pemeriksaan
 Serologi Dengue IgM

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Dengue Fever
 IX. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
Non-medikamentosa
- Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan oleh virus
yang dibawa oleh nyamuk
- Edukasi bahwa penyakit tersebut biasanya akan reda setelah 7 hari
- Edukasi mengenai tanda bahaya yaitu nyeri perut yang berat,
muntah terus menerus, sesak, gusi berdarah, atau darah pada
muntah dan sarankan segera bawa ke rumah sakit apabila muncul
tanda bahaya
- Pastikan kecukupan cairan (banyak minum air putih)
- Sarankan untuk melakukan gerakan 3M
- Kontrol 1 minggu pasca pulang dari rawat inap

Medikamentosa

- IVFD RL 500cc/24 jam

- Parasetamol syr 500 mg 3 x 1 ½ cth
- Vitamin B kompleks 2 x 1 tab
- Metilprednisolon tab 1 x 1 tab
- Curvit syr 3 x 1 ½ cth

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam
XI. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Environment/lingkungan:

- Kelembaban lingkungan
Host/Hospes
- Cuaca
- Kepadatan larva/nyamuk dewasa
- Lingkungan dlm rumah tinggal/ ventilasi
kurang baik
Usia Usia rentan - Lingkungan diluar rumah tidak terawat
- Pegunungan/dataran rendah
dengan penyakit

Kebiasan keluarga yang Dengue fever

jarang membersihkan
Kebiasaan rumah dan melipat baju,
sehingga membiarkan
Agent:
berserakan/bergantungan,
jarang menguras kamar - Virus
mandi, dan membiarkan - Nyamuk Aedes aegypti
barang-barang bekas jadi
sarang nyamuk.

Pengetahuan keluarga yang

kurang tentang kebersihan
lingkungan dan bahayanya
penyakit
s dengue fever/DBD
 X. DIAGNOSIS HOLISTIK
a. Aspek Personal
Pasien datang dengan tujuan agar keluhan demam tinggi yang dirasa
dapat turun dan menghilang

b. Aspek Klinik
Dengue Fever

c. Aspek Risiko Internal

Menjaga kebersihan diri yang kurang
Pola makan/minum dan istirahat yang kurang baik
Aktivitas fisik yang kurang
Rendahnya pengetahuan mengenai penyakit Dengue Fever / DBD

d. Aspek Psikososial Keluarga

Sosio ekonomi pasien rendah
Pengetahuan pola makan dan gizi pasien yang kurang baik
Kurangnya kepedulian keluarga

XI. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan

1 Aspek Pasien dan 3 hari  Kesembuhan pada R/ IVFD RL 500cc/24 jam
personal ibu/bapak pasien R/ Parasetamol syr 500 mg No.I
 Pasien kembali ke ʃ 3 dd 1 ½ cth
puskesmas atau R/ Vitamin B kompleks No.VI
rumah sakit jika ʃ 2 dd 1 tab
tidak sembuh R/ Metilprednisolon tab No.III
 Mengerti tanda- ʃ 1 dd 1 tab
tanda R/ Curvit syr No. I
kegawatdaruratan ʃ 3 dd 1 cth
½

pada diare
 Mengerti Evaluasi mengenai kebiasaan dan
kebersihan rumah kebersihan lingkungan tempat
dan kebersihan tinggal pasien
lingkungan Edukasi:
Kontrol kegawatdaruratan pada
 demam, perdarahan dari mulut atau
hidung (mimisan), penurunan
kesadaran dan syok.
2 Aspek Pasien 3 hari Keluhan menghilang
klinik dan perbaikan klinis
3 Aspek
risiko
internal
Usia Pasien dan 3 hari Gizi pasien tetap Evaluasi: status gizi,
rentan ibu pasien terpelihara Edukasi:
terhadap Ibu pasien mengenai kebersihan
penyakit lingkungan dan gizi yang baik bagi
pasien
4 Aspek
psikososi
al,
keluaraga
dan
lingkunga
n
Lingkung Kelurga 3 hari  Meningkatkan Edukasi untuk memebersihkan
an rumah pasien dan penegetahuan lingkungan sekitar dan
pasien tetangga keluarga dan membersihkan kamar mandi dari
yang tidak sekitar tetangga sekitanya jentik-jentik nyamuk
bersih mengenai
lingkungan yang
bersih dan
manfaatnya
 Menciptakan
lingkungan yang
bersih

Sosio- Ayah dan Mendukung ibu untuk Motivasi pada ibu untuk bekerja
ekonomi ibu pasien dapat bekerja dan ayah jika anak dapat dibawa atau ketika
rendah agar dapat penghasilan anak sudah dapat tinggal
lebih baik
Pengetahu Meningkatkan Edukasi mengenai penegelolaan
an sikap pengetahuan ibu dan makanan dan kebersihan
perilaku keluarga mengenai cara lingkungan.
ibu dan membersihkan rumah
keluarga yang baik
yang
kurang
baik
mengenai
kebersiha
n
lingkunga
n

XII. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN

PERTAMA
Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pendampingan
Aspek personal :
Keluhan menghilang

Aspek klinik :
Keluhan menghilang

Aspek risiko internal :

Pola hidup (konsumsi makanan dan aktivitas fisik) kurang baik
Rendahnya pengetahuan pasien mengenai penyakit DBD dan komplikasinya

Aspek psikososial keluarga :

Sosio ekonomi rendah

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Sikap pasien yang kooperatif mau menerima penjelasan yang diberikan
Sikap pasien dan keluarga yang mau mendukung dan berusaha agar tidak terkena
komplikasi penyakit DBD
Rumah pasien yang dekat dengan pelayanan kesehatan (puskesmas/RS)

Faktor penghambat terselsaikanya masalah kesehatan pasien

Sosio ekonomi yang rendah

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Edukasi mengenai penyakit DBD dan komplikasi serta cara pencegahan
komplikasi DBD