Anda di halaman 1dari 31

KEMOTERAPI PADA KASUS BEDAH ANAK

A. PENDAHULUAN

Tumor merupakan suatu penyakit yang berbentuk benjolan. Sel tumor


Tumor mempunyai spektrum yang sangat luas yang dapat dibagi menjadi tiga
kategori yaitu:1

1. Neoplasma, merupakan sel tumor yang terdiri dari sel tubuh kita sendiri yang
mengalami perubahan (transformasi) sehingga bentuk, sifat dan kinetiknya
berubah, sehingga tumbuhnya menjadi autonom, liar, tidak terkendali dan
terlepas dari koordinasi pertumbuhan normal.
2. lesi praganas, merupakan tumor jinak atau tumor non neoplasma yang dalam
perjalanan penyakitnya dapat berubah menjadi tumor ganas.
3. tumor non neoplasma (tumor like lesion), yaitu tumor yang sel-selnya yang
buakn neoplsama, tetapi sel tubuh normal yang mengalami perubahan.

Sifat-sifat dari sel kanker yaitu sebagai berikut:1

1. Heterogenitas, terjadi karena sel-sel kanker tumbuh dengan cepat, sehingga


belum dewasa, belum matang, telah mengalami mitosis, sehingga makin lama
makin banyak keturunan sel yang berbeda dari asalnya.
2. Tumbuh autonom, sel kanker tumbuh secara immortal (tanpa batas), liar,
semaunya sendiri, dan terlepas dari kendali pertumbuhan normal sehingga
terbentuk suatu tumor yang terpisah dari bagian tubuh normalnya.
3. Mendesak dan merusak sel-sel normal disekitarnya, sel-sel tumor mendesak
(ekspansif) sel-sel normal disekitarnya, yang berubah menjadi kapsel yang
membatasi pertumbuhan tumor.
4. Dapat bergerak sendiri, sel-sel kanker dapat beregrak sendiri dan terlepas dari
sel-sel tumor induknya, sehingga bagian sel yang terlepas bisa masuk diantara
sel-sel normal disekitarnya.
5. Tidak mengenal koordinasi dan batas-batas kewajaran
6. Tidak menjalankan fungsinya yang normal.

1
Kanker anak sangat berbeda dengan keganasan dewasa dalam sifat,
penyebaran, dan prognosis. Umumnya keganasan pada anak dapat disembuhkan.
Tetapi penatalaksanaan keganasan pada anak sangatlah kompleks dan
membutuhkan suatu kerjasama tim spesialis onkologi yang terdiri dari dokter
anak, penyakit dalam, radiologi dan gizi. 2
Pengembangan terapi yang efektif dan aman terbatas. Oleh karena
kesulitan memahami mekanisme transformasi molekuler sel, resistensi terhadap
pengobatan, kurangnya pilihan terapi yang tersedia untuk sel malignan dan non-
malignan dan toksisitas. 2
Terapi lokal dengan pembedahan dan / atau radiasi merupakan komponen
penting terapi untuk kebanyakan tumor padat, tapi kemoterapi multiagen sistemik
kadang diperlukan pada kasus dengan metastasis. Demikian pula, kemoterapi
sendirian biasanya tidak cukup untuk melenyapkan tumor sisa yang besar.
Sehingga kadang pada anak dengan tumor ganas, diperlukan ketiga terapi.
Sayangnya, kebanyakan kemoterapi efektif punya indeks terapeutik yang sempit
(rasio kemanjuran terhadap toksisitas), sehingga toksisitas akut dan kronis dapat
diminimalkan. 2
Penggunaan obat anti kanker dimulai tahun 1946-an dengan ditemukannya
secara kebetulan nitrogen mustard yang dapat dipakai mengobati leukimia.
Umumnya obat kanker bersifat toksis. Sehingga penggunaannya harus dengan
hati-hati dan atas indikasi yang tepat. 1
Definisi
Kemoterapi adalah suatu cara pengobatan dengan menggunakan obat dari
bahan kimia yang mempunyai khasiat khusus terhadap sel tumor dan
mengakibatkan kerusakan atau kematian sel tumor. Obat-obat kimia ini dikenal
dengan sebutan sitostatika. 3
Klasifikasi
Pada dasarnya, data deskriptif kanker yang terjadi pada orang-orang dari
segala usia telah disajikan dengan pengelompokkan menurut Klasifikasi dari
International Classification of Deseases (ICD), yang mana kanker selain
leukemia, limfoma, sarkoma Kaposi, melanoma kulit, dan mesothelioma

2
diklasifikasikan murni berdasarkan situs utama. Solid malignan tumor pada anak-
anak secara histologis sangat beragam dan memiliki proporsi karakteristik yang
jarang terlihat pada orang dewasa. Oleh karena itu, adalah tepat untuk
mengelompokkan kanker pada anak dengan cara yang lebih mengutamakan
morfologi dalam pendataan, dan klasifikasi standar telah dirancang sesuai dengan
kategori yang ditetapkan dengan kode menurut tophography dan morfologi
dalam International Classification of Disease for Oncology (ICD-O ). Skema yang
dianut saat ini adalah International Calssification of Childhood Cancer, edisi
ketiga (ICCC-3), berdasarkan edisi ketiga ICD-O. ICCC-3 terdiri atas 12
kelompok diagnostik utama: 4

1. Leukemia, penyakit myeloproliferatif, dan penyakit myelodysplastik.

2. Limfoma dan neoplasma retikuloendotelial

3. SSP dan neoplasma intrakranial dan intraspinal

4. Neuroblastoma dan tumor sel saraf perifer lainnya

5. Retinoblastoma

6. Tumor ginjal

7. Tumor hepar

8. Tumor ganas tulang

9. Sarkoma jaringan lunak dan extraosseous lainnya

10. Tumor sel germinal, tumor trofoblas, dan neoplasma dari gonad
11. Neoplasma epitel maligna dan melanoma maligna
12. Neoplasma maligna lain dan yang tak spesifik

Semua kelompok kecuali retinoblastoma dibagi menjadi subkelompok,


dan subkelompok yang paling heterogen kemudian dibagi menjadi beberapa
divisi. Kebanyakan kelompok hanya berisi neoplasma ganas, namun kelompok III

3
dan X termasuk`dalam tumor intrakranial dan intraspinal nonmaligna sejak
mereka tercatat pada registrasi kanker.4

Klasifikasi pengganti telah dirancang agar memiliki kesinambungan yang


kontinyu sebanyak mungkin dengan rancangan sebelumnya, sambil mengikuti
kemajuan dalam pemahaman tentang patologi tumor dan biologi. Meskipun
penamaan pada kelompok dan subkelompok telah berubah sejak cara
pengelompokan sebelumnya, isinya sebagian besar sama. 4

B. EPIDEMIOLOGI

Kanker anak-anak jarang terjadi dan terhitung 15 jenis dari semua


keganasan. Di Eropa didapatkan 12,000 kasus baru setiap tahunnya, dengan
sekitar 1,600 per tahun di Inggris, 1 dari setiap 600 anak di bawah usia 15 tahun
menderita kanker. Meskipun jarang, kanker anak merupakan penyebab kematian
kedua yang paling umum pada anak antara usia 1-14 tahun. Kanker ini cukup
berbeda dari kanker yang terjadi pada orang dewasa. Kebanyakan tumor orang
dewasa adalah karsinoma dan biasanya digolongkan berdasarkan asal mereka,
sedangkan tumor pediatrik terjadi di berbagai bagian tubuh, terlihat berbeda di
bawah mikroskop, dan diklasifikasikan berdasarkan subtipe secara histologis. 4

Tingkat ketahanan hidup untuk kanker anak telah meningkat secara


dramatis selama 20 tahun terakhir, sehingga sekitar 70% anak-anak dapat
diharapkan untuk bertahan dalam jangka panjang. Hal ini tercermin dari fakta
bahwa hari ini, 1 dari 750 populasi orang dewasa muda yang selamat dari kanker
masa kanak-kanak. Perlakuan yang digunakan untuk mencapai keberhasilan ini
adalah operasi, kemoterapi, dan / atau radioterapi. Faktor yang berperan dalam
peningkatan tingkat ketahanan hidup adalah: pengembangan pusat onkologi
pediatrik yang berdedikasi, kemajuan dalam teknik bedah, agen dan regimen baru
dalam kemoterapi, radioterapi yang ditargetkan, dan perbaikan dalam perawatan
pendukung. 4

4
Tabel 1. Presentase tumor primer menurut lokasi asal untuk kelompok umur yang
berbeda (diambil dari National Group Institute Monograph NO 57 SEER
Program). 2

No < 5 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun


1 Leukimia akut 36 % 31% 18%
2 Limfoma 10% 16% 25%
3 Otak 13% 25% 18%
4 Neuroblastoma 7% 3%
5 Ginjal 10% 5%
6 Mata 6% 2%
7 Jaringan lunak 7% 5% 5%
8 Testis/ovarium 2% 3%
9 Tulang 3% 11%
10 Tiroid 4%
11 Lain-lain 9% 10%

C. MEKANISME KERJA OBAT ANTI KANKER


Obat anti kanker terutama bekerja pada DNA yang merupakan komponen
utama gen yang mengatur pertumbuhan dan diffrensiasi sel. Cara kerjanya pada
sel-sel kanker ada yang: 1

1. Menghambat atau mengganggu sintese DNA dan atau RNA


2. Merusak replikasi DNA
3. Mengganggu transkripsi DNA dan RNA
4. Mengganggu kerja gen.

Sel tumor dapat berada dalam 3 keadaan yaitu : 1,5


1. Yang sedang membelah (siklus proliferatif).
2. Yang dalam keadaan istirahat (tidak membelah, G0).
3. Yang secara permanen tidak membelah.

5
Siklus proliferatif terdapat dalam beberapa fase yaitu: “fase M” (fase
mitosis, sel melalui mitosis menghasilkan dua sel anak dengan sifat genetic
identik dengan sel induk) dan fase “S” (fase sintesis DNA, di dalam sel terjadi
replikasi DNA hingga bertambah satu kali lipat). Kedua fase itu dipisah oleh fase
G (gap), fase G1 (pra fase sintesis DNA) berada sebelum fase S, didalam sel
terjadi sintesis banyak RNA dan protein, sebagai persiapan sintesis DNA fase S,
sedangkan fase G2 (pasca fase sintesis DNA) adalah persiapan berbagai protein
dan perakitan strukturnya yang diperlukan bagi pembelahan sel. saat sel
berproliferasi atau memasuki fase istirahat (G0). Sel dalam fase G0 yang masih
potensial untuk berproliferasi disebut sel klonogenik atau sel induk (stem cell).
Jadi yang menambah jumlah sel kanker adalah sel dalam siklus proliferasi dan
dalam fase G0. 1,5
Ditinjau dari siklus sel, obat dapat digolongkan dalam 2 golongan yaitu :
1. Yang memperlihatkan toksisitas selektif terhadap fase – fase tertentu dari
siklus sel (cell cycle specific), misalnya vinkristin, vinblastin, merkaptopurin,
metotreksat, asparaginase. Zat ini terbukti efektif terhadap kanker yang
berproliferasi tinggi misalnya kanker sel darah.
2. Zat cell cycle nonspecific, misalnya zat alkilator, antibiotik antikanker,
sisplatin. 5
Perbedaan kerja tersebut lebih bersifat relatif daripada absolut karena
banyak zat yang tergolong cell cycle nonspecific lebih efektif terhadap sel yang
berproliferasi dan terhadap sel – sel yang sedang dalam fase tertentu siklusnya.
Misalnya bila DNA sel klonogenik yang telah teralkilasi diperbaiki sebelum sel
memasuki fase S, maka sel tersebut tidak dipengaruhi oleh zat alkilator. 5
Obat anti kanker yang bekerja pada fase spesifik yaitu pada fase M, fase S,
fase G1, fase G2 dan yang bekerja pada fase non spesifik yaitu pada semua fase
dalam siklus sel.1

6
Gambar 1. Bagan tempat kerja obat anti kanker dalam siklus sel. Dikutip
dari kepustakaan 1

D. KLASIFIKASI OBAT ANTI KANKER BERDASARKAN CARA


KERJANYA

Agen alkilasi

Alkilasi agen adalah agen non-spesifik, yaitu obat-obatan yang dapat


membunuh sel pada semua siklus sel. Alkilasi agen merusak fungsi sel dengan
membentuk ikatan kovalen dengan amino, karboksil, sulfhidril, dan fosfat yang
secara biologis merupakan molekul yang penting. Mekanisme kerjanya dengan
berikatan secara cross-linking dengan rantai ganda DNA atau dengan merusak
DNA secara langsung. Rusaknya DNA mencegah sel untuk membelah, dan jika
cukup parah, dapat menyebabkan apoptosis. Agen alkilasi terdiri dari tiga
golongan utama: alkilator klasik, nitrourea, dan agen lainnya yang berikatan
dengan DNA.6,7

7
Agen alkilasi yang lain, termasuk:

 nitrogen mustard

Seperti mechlorethamine (mustargen), cyclophosphamide (Cytoxan,


Neosar), ifosfamide (ifex), dan chlorambucil (leukeran), adalah agen lokal yang
kuat, seperti mereka dapat menyebabkan masalah mulai dari nekrosis jaringan
lokal, fibrosis pulmonal, sampai sistitis hemoragik. Metabolit dari komponen ini
sangat reaktif dalam cairan, yang alkilasi aktif, ethylene immonium ion, yang
berikatan dengan DNA. Sistem hemapoetik terutama sangat rentan terhadap
komponen ini. 6

 nitrosoureas

nitrosoureas dihilangkan dengan kemampuannya yang tinggi untuk larut


dalam lemak dan ketidakstabilannya secara kimia. Agen ini secara cepat dan
spontan mengalami dekomposisi menjadi dua media yang sangat reaktif:
chloroetil diazohydroxide dan isocyanate. Sifat lipofilik yang alami menyebabkan
nitrosourea dapat secara bebas menyebrang membran, secara itu, dapat melakukan
penetrasi pada sawar darah otak, menyebabkan konsentrasinya menjadi efektif
dalam LCS. Karena itu, agen ini biasa digunakan untuk berbagai jenis tumor otak.
Agen ini termasuk streptozocin, carmustine (BCNU), dan lomustine. 6

 Platinum agens

Cisplatin adalah kompleks besi inorganic berat yang memiliki aktifitas


tipikal dari sifat non-spesifik alkilasi agen. Komponen ini menghasilkan ikatan
intrastrand dan interstrand dari DNA dan menyebabkan terhambatnya sintesis
DNA, RNA, dan protein. Carboplatin memiliki molekul platinum diamin yang
sama aktifnya dengan cisplatin, tapi ia terikat pada kelompok carboxylate organic
yang menyebabkan meningkatnya kemampuan larut dalam air dan proses
hidrolisis yang lebih lambat pada kompleks alkilasi platinum, sehingga merubah
profil toksisistas. Oxaliplatin (eloxatin) dihasilkan dari komponen platinum

8
lainnya oleh cincin diaminocyclohexan yang berikatan dengan molekul platinum,
sehingga berpengaruh pada mekanisme resisten dari obat tersebut. 6

Gambar 2. Dikutip dari kepustakaan 5

Antimetabolit

Antimetabolit adalah analog struktural yang secara alami menyebabkan


metabolit terlibat dalam sintesis DNA dan RNA. Antimetabolit mengeluarkan
aktifitas sitotoksiknya dengan berkompetisi dengan metabolit normal untuk
mengatur enzim atau mengganti metaboit yang normalnya bekerja pada DNA dan
RNA. Karena mekanisme kerja ini, antimetabolit lebih aktif ketika sel berada
pada fase S dan memiliki efek yang sedikit pada cel fase G0. Akibatnya, obat ini
lebih efektif melawan tumor yang memiliki fraksi pertumbuhan yang tinggi. 6

Antimetabolit memiliki kurva respon dosis yang nonlinier, sehingga


setelah beberapa dosis tertentu, tidak ada lagi sel yang dibunuh walaupun
dosisnya ditingkatkan (tidak berlaku pada fluorouracil). Antimetabolit dapat
dibagi menjadi analog folate, analog purin, analog adenosine, analog pyrimidin,
dan ureas pengganti. 6,7

9
gambar 3. Dikutip dari kepustakaan 5

Produk alami

Berbagai jenis komposisi yang memiliki aktifitas antitumor telah diambil


dari substansi alami, seperti tanaman, fungi, dan bakteri. Komponen terpilih
tersebut ada yang semisintetik dan ada yang sintetik berdasarkan struktur
kimianya yang aktif, dan komponen itu juga memiliki efek sitotoksik. 6,7

Gambar 4. Dikutip dari kepustakaan 5

10
 Antitumor antibiotik
Bleomycin biasanya mempengaruhi DNA pada waktu guanine-sitosin
dan guanine-tiamin, menyebabkan oksidasi spontan dan pembentukan radikal
oksigen bebas yang menyebabkan putusnya rantai DNA. 6

 Anthracyclines
Antibiotik Anthracycline adalah produk yang berasal dari fungi
Streptomyces percetus var caesius. Mereka biasanya sama secara kimia,
dengan struktru anthracyclin dasar mengandung glycoside berikatan dengan
amino gula, daunosamine. Anthracycin memiliki beberapa mekanisme kerja.
Yang paling diperhatikan adalah penggabungan antara pasangan dasar DNA
dan inhibisi DNA-topoisomerase I dan II. Pembentukan radikal bebas oksigen
berasal dari penurunan doxorubicin intermediet yang diduga memiliki khasiat
cardiotoksik. 6

 Epipodophyllotoxins
Etoposide adalah semisintetik epipodophyllotoxin yang diekstraksi dari
akar Podophyllum peltatum (mandrake). Ia menghambat aktifitas
topoisomerase II dengan mengadakan kompleks DNA-topoisomerase II. Proses
ini menghasilkan ketidakmampuan untuk mensintesis DNA dan siklus sel
terhenti pada fase G1. 6

 Vinca alkaloids
Vinca alkaloids adalah zat yang berasal dari tanaman vinca rosea.
Ketika memasuki sel, vinca alkaloid akan berikatan dengan tubulin. Ikatan ini
terjadi pada fase S di tempat yang berbeda yang berhubungan dengan
paclitaxel dan colchinine. Maka polimerisasi dari mikrotubulus dihambat,
menyebabkan rusaknya ikatan mitosis pada fase M.6

 Taxanes
Paclitaxel dan docetaxel (taxotere) adalah derivat semisintetik yang
diekstraksi dari jarum tanaman yew. Tidak seperti vinca alkaloid, taxane

11
mempromosi mikrotubular, sehingga menghambat siklus sel pada mitosis.
Docetaxel lebih potent daripada paclitaxel dalam menyebabkan kumpulam
mikrotubular dan juga mencetuskan apoptosis. 6

 Camptothecin analogs
Yang termasuk golongan ini yaitu irinotecan dan topotecan (hycamtin).
Semisintetik ini merupakan analog dari campthotecin alkaloid, berasal dari
pohon asal Cina Camptotheca acuminate, yang menghambat topoisomerase I
dan mengganggu pemanjangan fase replikasi DNA. 6

Tabel 2. Jenis obat, cara kerja, metabolisme, ekskresi, indikasi penggunaan dan
toksisitasnya. 2

Obat Aksi Metabolisme Ekskresi Indikasi Toksisitas


Antimetabolit
Metotreksat
Antagonis Hati Ginjal, LLA, limfoma, Mielosupresi (terendah 7
asam fo- 50 – 90% Medulo – – 10 hari) , mukositis,
lat; diekskresi blastoma, stomatitis, dermatitis,
mengham-bat tanpa pe- Osteosarkoma hepatitis
dehidrofolat rubahan;
reduktase biliaris

6-Merkaptopurin Analog purin, Hati, Ginjal LLA Mielosupresi,


(Purihetol) mengham-bat alopurinol nekrosis hati, mukositis,
sintesis menghambat alopurinol meningkat-
purin metabolisme kan toksisitas

Sitarabin (Ara-C) Analog Hati Ginjal LLA, limfoma Mielosupresi,


pirimidin, konjungtivitis, mukositis,
menghambat disfungsi SSS
polimerase
DNA
Agen Alkilasi
Siklofosfamid Guanin Hati Ginjal LLA, limfoma, Mielosupresi, sistitis
(citoksan) alkilat, sarkoma hemoragik, fibrosis paru,
mengham-bat sekresi ADH tidak
sintesis DNA memadai

Ifosfamid (Ifeks) Sama dengan Hati Ginjal Limfoma, Sama dengan


siklofosfa- tumor Wilms, siklofosfamid, disfungsi

12
mid sarkoma, SSS, toksisitas jantung
tumor sel
benih (germ
cell) dan
tumor testis
Antibiotika
Doksorubi-sin Mengikat Hati Biliaris, LLA, LMA, Kardiomiopati, urin
(Adria-mycin) dan DNA Ginjal osteosarkoma, merah, nekrosis jaringan
Daunorubi-sin interkalasi sarkoma bila ekstravasasi,
(Cerubidin) Ewing, mielosupresi,
limfoma, konjungtivitis, dermatitis
neuro- radiasi, aritmia
blastoma

Daktinomi-sin Mengikat Hati Ginjal, Tumor Wilms,


DNA, tinja, 30% rhabdomiosar- Nekrosis jaringan bila
menghambat obat koma, ekstravasasi,
transkripsi diekskresi sarkoma mielosupresi, radio-
tanpa Ewing sensitisasi, ulserasi
perubahan mukosa

Bleomisin Mengikat Hati Ginjal Penyakit Pneumonitis, stomatitis,


(Blenoxan) DNA, Hodgkin, fenomena Raynaud,
memotong limfoma, fibrosis paru, dermatitis
DNA tumor sel
benih (germ
cell)
Alkaloid Vinka
Vinkristin Mengham-bat Hati Biliaris LLA, limfoma, Selulitis lokal, neuropati
(Onkovin) pembentu- tumor Wilms, perifer, konstipasi, ileus,
kan penyakit nyeri rahang, sekresi
mikrotubuli Hodgkin, ADH tidak memadai,
sarkoma kejang, ptosis,
Ewing, mielosupresi minimal
neuroblasto-
ma,
rhabdomiosark
oma

Vinblastin Meng-hambat Hati Biliaris Penyakit Selulitis lokal, leukopenia


(Velban) pem- Hodgkin,
bentukan histiositosis sel
mikrotubuli Langerhans

Enzim
L-Asparagina-se Pengo- - Sistem LLA Reaksi alergi,
songan retikuloend pankreatitis, hiper-
(deplesi) L- otelial glikemia, disfungsi
asparagina-se trombosit dan
koagulopati, ensefalopati

13
Pegasparga-se Konjugasi - Sistem LLA Terindikasi untuk
polietilen retikuloend penderita yang alergi
glikol dan L- otelial terhadap L-asparaginase
asparagina-se

Hormon
Prednison Tidak Hati Ginjal LLA, peny. Sindroma Cushing,
diketahui; Hodgkin, katarak, diabetes,
modifikasi limfoma hipertensi, miopati,
limfosit osteoporosis, infeksi,
ulserasi peptikum,
psikosis

Lain – lain
Karmustin Karbamilasi Hati; Ginjal Tumor SSS, Mielosupresi terlambat
(nitrosurea) DNA, fenobarbital limfoma, (4-6 minggu), fibrosis
mengham-bat mening- penyakit paru, karsinogen,
sintesis DNA katkan Hodgkin stomatitis
metabolis-
me,
menurun-kan
aktivitas

Sisplatin (platinol) Mengham-bat - Ginjal Tumor gonad, Nefrotoksik,


sintesis DNA osteosarkoma, aminoglikosida
neuroblasto- meningkatkan
ma, tumor sel nefrotoksisitas,
benih (germ mielosupresi, ototoksik,
cell) tetani, neurotoksik,
sindroma hemolitik-
uremik, anafilaksis

Tabel 3. Obat-obat yang spesifik pada fase siklus sel.4

S phase dependent M phase dependent


Antimetabolits Vinca alkaloids*
 Cytarabine  Vinblastine
 Doxorubicin  Vincristine
 Fludarabine  Vinorelbine
 Gemcitabine Podophyllotoxins
 Hydroxyurea  Etoposide

14
 Mercaptopurine  Teniposide
 Methotrexate Taxanes
 Prednisolone  Docetaxel
 Procarbazine  Paclitaxel
 Thioguanine G2 phase dependent
 Bleomycin
 Irinotecan
 Mitoxantrone
 Topotecan
G1 phase dependent
 Asparaginase
 Corticosteroids
. *memiliki efek paling besar pada fase S dan dapat juga pada fase G2 akhir; sel
diblok atau mati; terjadi pada awal fase mitosis

Tabel 4. Siklus kemoterapi berdasarkan jenis tumor dan obatnya3

Jenis tumor Formula kemoterapi Dosis dan penggunaan


Leukimia limfositik akut Induksi remisi VDLP VCR 1,4 mg/m2 IV d
1,8,15,22
DNR 40-50 mg/m2 IV d 1-
3
L-ASP 6000/IUM2 IV 17-
28
PDN 60 mg/m2 po d1-28;
diulang tiap 4 minggu
Terapi pemeliharaan MTX 20 mg/m2 po qw
6-MP 75 mg/m2 po qd
Prevensi sistem saraf pusat Intratekal: MTX 8-12
mg/m2, kali; 1-2x/ minggu,
kontinu 4-6x
Ara-C 30-50 mg/m2, kali 1-
2x/minggu, kontinu 4-6x
HD-MTX sistemik: MTX:
1,5-2,5 g/m2
Leukimia mielositik akut Induksi remisi DA (3+7) DNR 45 mg/m2 IV d 1-3
Ara-C 100 mg/m2 IV d 1-7,
diulang tiap 3-4 minggu
Leukimia limfosistik kronik Klorambusil + prednison Klorambusil 0,1-0,2 mg/kg
po kontinu 3-6 minggu atau

15
sampai profil darah normal
atau klorambusil 6 mg/d po
+ PDN 30 mg/d po kontinu
6 minggu
FDR + CTX FDR 25-30 mg/m2 IV d 1-
5; diulang tiap 4 minggu
CTX 600 mg/m2 IV d 1
Riuximab Riuximab 375 mg/m2 IV d
1, diulang tiap 3 minggu
Leukimia mielositik kronik interferon IFN dosis awal 3 juta IU/d,
fase kronik ih, bertahap naikkan hingga
5-9 juta IU/d, ih kontinu 1
tahun atau dosis kecil 3 juta
IU, kali; 2-3 kali/minggu
Myleran (busulfan) 6-8 mg/d dibagi 2-3 kali
peroral
hidroksiurea 1-4 g/d dibagi 2-3 kali
peroral
Gieevec 400 mg/ d, sekali sehari,
peroral kontinu
Leukimia mielositik kronik Gieevec 600 mg/ d, sekali sehari,
fase akselerasi atau bias peroral kontinu. Jika tidak
efektif dapat dinaikkan s/d
800 mg/d
Limfoma Hodgkin (HD) ABVD ADM 25 mg/m2 IV d 1,5
BLM 10 mg/m2 IM d 1,15
VLB 6 mg/m2 IV d 1,15
DTIC 375 mg/m2 IV d
1,15; diulang tiap 4 minggu
MOPP NH2 6mg/m2 IV d1,8
VCR 1,4 mg/m2 IV d1,8
PCZ 100 mg/m2 po d1-14
PDN 40 mg/m2 po d 1-14;
diulang tiap 4 minggu
Limfoma non hodgkin CHOP CTX 750 mg/m2 IV d1
(NHL) ADM 500 mg/m2 IV d1
VCR 1,4 mg/m2 IV d1
PDN 60 mg/m2 po d1-5;
diulang tiap 3-4 minggu
IMVP-16 IFO 1,0 g/m2 IV d 1-5
Mesna 200 mg/m2 pasca
IFO 0,48 jam IV d 1-5
MTX 30 mg/m2 IV d3,10
VP-16 100 mg/m2 IV d1-3;
diulang tiap 3-4 minggu
Epoch VP-16 50 mg/m2 d civ 24
jam d1-4
VCR 0,4 mg/m2 d civ 24
jam d1-4
ADM 10 mg/m2 d civ 24

16
jam d1-4
CTX 750 mg/m2 IV d6
PDN 60 mg/m2, d po d1-5;
diulang tiap 3 minggu

Sarkoma jaringan lunak MAID ADM 15 mg/m2 IV d 1-4;


DTIC 250 mg/m2 Ivd d 1-4
IFO 1,5-2,0 g/m2 ivd d 1-4;
mesna 400-600 mg/iv
Pasca IFO 0,4,8 jam, d1/-4;
diulang tiap 3 minggu
EI EPI 60 mg/m2 ivd d 1,2;
IFO 1,8 g/m2 ivd d1-3
Mesna 360 mg/m2 ivd
pasca IFO 0,4,8 jam d1-3,
diulang tiap 3 minggu
osteosarkoma T10: HD-MTX-CFR HD –MTX 8-12 g/m2 ivd
praoperasi d1, seminggu sekali,
praoperasi 0,1,2,3 minggu
masing-masing sekali.
CF 10-15 mg po/IM,
diberikan 12 jam pasca
MTX, q6h. Total 12 kali
T10: BCD BLM 15 mg/m2 ivd d1,2
CTX 600 mg/m2 ivd d1,2
ACD 600 ug/m2 ivd d1,2
T10; pasca operasi, ADM 25 mg/m2 iv d1-3.
histologik nekrosis tumor > Dosis dan cara pemberian
90 % ( nekrosis grade HD-MTX-CFR sama
III/IV); ADM/HD- dengan praoperasi. Dosis
MTX/BCD dan cara pemberian BCD
sama dengan atas.
Prosedur; minggu 0 pasca
operasi diberikan formula
BCD; pasca operasi minggu
3,4,8,9 diberikan HD-
MT/CFR; pasca operasi
mingguke 5 diberikan satu
kali ADM. Setelah istirahat
1 minggu, ulangi 2 kali,
total 3 siklus
T10; pasca operasi, AD: ADM 30 mg/m2 ivd d
histologik nekrosis < 90 % ( 1,2; DDP 120 mg/m2 ivd
nekrosis grade I/II); d1; BCD: dosis dan cara
AD/BCD pemberian sama dengan
atas. Prosedur: pasca
operasi 0,3 minggu
diberikan formula AD;
pasca operasi minggu ke 6
diberikan formula BCD.

17
Setelah istirahat 1-3
minggu ulang AD/BCD 2
kali, total 3 siklus
Tumor otak BCNU (karmustin) BCNU 200 mg/m2 ivd d1;
diulang tiap 6-8 minggu.
Atau BCNU 80 mg/m2 ivd
d 1-3, diulang tiap 8
minggu
Temozolomid 150-200 mg/m2 po d1-5,
diulang tiap 4 minggu
PCV CCNU 110 mg/m2 po d1;
PCZ 60 mg/m2 po d8-21;
VCR 1,4 mg/m2 ivd 8,29;
diulang tiap 6-8 minggu

Prinsip dalam Memilih Kombinasi regimen kemoterapi4

1. Obat-obatan yang aktif sebagai agen tunggal harus digunakan dalam


kombinasi; lebih diutamakan obat yang menyebabkan remisi komplit.

2. Obat-obatan dengan mekanisme kerja yang berbeda dan dengan efek sitotoksik
aditif atau sinergistik pada tumor sebaiknya dikombinasikan.

3. Obat-obatan dengan dengan toksisitas dosis yang berbeda-beda harus


dikombinasikan sehingga dosis terapi yang penuh dapat dioptimalkan.

4. Obat harus digunakan pada dosis optimal dan sesuai adwal.

5. Obat harus diberikan pada interval yang konstan, dan periode waktu
perawatan-bebas harus sesingkat mungkin untuk memungkinkan pemulihan
untuk jaringan normal yang paling sensitif.

6. Obat-obatan dengan pola resistensi yang berbeda harus diminimalisir untuk


menghindari resistensi.

Ketika dikombinasikan dengan tindakan pembedahan dan dalam beberapa


kasus dengan peningkatan radiasi-kemoterapi meningkatkan angka kesembuhan
pada tumor Wilms dan meningkatkan tingkat kontrol jangka panjang dan
mengobati kanker payudara, kanker usus, kanker dubur, dan osteogenik sarkoma.4

18
Obat anti kanker sangat toksis, karena itu pada pemberian kemoterapi
perlu dikerjakan pemantauan toksisitasnya. Sebelum memberikan kemoterapi
terlebih dulu harus diketahui dengan baik bagaimana status penderita sebagai data
dasar. Hal yang harus diketahui mencakup :1,8
1. Fisik penderita, terutama status penampilan dan toksisitas
Tabel 5. Status penampilan Lansky diterapkan untuk anak-anak dengan usia >
16 tahun.

100 aktif dengan normal


90 keterbatasan minimal pada aktifitas fisik yang berat
80 aktif bermain tapi mudah capek
70 banyak keterbatasan dalam bermain dan aktifitas bermainnya
kurang
60 berdiri dan berjalan ; aktifitas bermain minimal ; aktif dalam
bermain yang tanpa menggunakan gerak.
50 berbaring hampir sepanjang hari ; dapat berpakaian sendiri;
tidak aktif bermain
40 hanya berbaring ; hanya dapat bermain kadang-kadang (tanpa
gerakan)
30 betul-betul hanya ditempat tidur butuh bantuan dalam
permainan.
20 sering tertidur ; sangat terbatas dalam permainan
10 tidak bisa bermain, hanya di tempat tidur
0 Tidak ada respon

Skala ini dapat digunakan dengan 1-16 usia anak-anak yang memiliki
neoplasma. Skala ini dapat digunakan untuk pasien rawat inap dan rawat
jalan, dan untuk pasien yang menjalani pengobatan aktif maupun jangka
panjang. Hal ini dinilai oleh orang tua berdasarkan aktivitas anak mereka
selama seminggu terakhir.

19
2. Radiologi, terutama keadaan paru.
3. Laboratorium, terutama hemoglobin, leukosit dan thrombosit.
Sebelum memberikan kemoterapi perlu diperiksa darah, fungsi hati,
fungsi ginjal, dan sebagainya. Untuk darah pemberian dosis protokol
sebaiknya diberikan bila hemoglobin >10 mg%, leukosit 4.000 per mm3 dan
thrombosit 100.000 per mm3 .

E. KEMOTERAPI BEDAH ANAK

Pembedahan adalah pengobatan utama tumor solid pada anak-anak


sebelum munculnya kemoterapi yang efektif. kesembuhan ini bisa diperoleh dari
operasi pada anak-anak dengan penyakit yang terlokalisasi, dan paliatif yang baik
diperoleh dari cara yang lain, dan ahli bedah sering menjadi kunci dalam
menegement klinik tumor padat pediatrik. Namun, tumor sangat jarang hadir
sebagai masalah utama dalam pembedahan lokal. Dokter bedah menjadi bagian
dari tim yang lebih besar, perlu untuk mengintegrasikan prosedur bedah dengan
kemoterapi dan / atau radioterapi. Walaupun perbaikan dalam radioterapi dan
bedah telah mengurangi gejala sisa dari terapi kuratif, kemoterapi sekarang tetap
menjadi pengobatan paling utama untuk kanker anak. Hanya beberapa jenis
kanker yang dapat disembuhkan oleh kemoterapi, seperti: akut limfoblastik
leukemia, Burkitt limfoma, Wilm tumor pada anak-anak, Choriokarsinoma. 1,4

Tumor terlokalisasi tertentu dengan operasi dapat disembuhkan. Tapi


kebanyakan tumor anak memerlukan kemoterapi praoperasi atau pasca operasi
untuk meningkatkan keberhasilan eksisi dan mengurangi peluang metastasis,
memperbaiki kualitas hidup, seperti nefroblastoma, osteosarkoma, neuroblastoma,
rhabdomiosarkoma, sarcoma ewing, dan lain-lain. 4

Radioterapi terutama mengendalikan tumor lokal, tapi pengaruhnya


relative besar terhadap tumbuh kembang anak, pada waktu merancang radioterapi
harus mempertimbangkan hal ini. Peningkatan insiden tumor sekunder merupakan
salah satu efek samping jangka panjang kemoterapi dan radioterapi, sewaktu

20
merancang formula kemoterapi harus sedapat mungkin mengurangi pemakaian
obat pencetus tumor sekunder, seperti alkilator, dan lain-lain.4

Meskipun reseksi tumor lengkap adalah sangat penting untuk


penyembuhan, kanker yang paling pediatrik adalah lanjutan di presentasi
(misalnya, sarkoma 55-60% adalah resiko tinggi saat diagnosis, 25% dari tumor
tulang metastatik pada diagnosis, 90% dari neuroblastoma terjadi setelah bayi
adalah stadium IV) dan memerlukan pengobatan sistemik. Prognosis untuk solid
tumor ganas telah meningkat sejak pengenalan kemoterapi yang mampu secara
efektif mengurangi volume tumor. Operasi itu juga menjadi lebih aman dan lebih
mudah setelah kemoterapi praoperasi. Selain itu, tidak boleh ada penundaan
dalam mengobati penyakit metastatik, yang terdeteksi pada diagnosis dalam
proporsi yang signifikan dari pasien. 4

Beberapa penyakit, seperti osteosarkoma, tidak dapat disembuhkan kecuali


dengan operasi untuk menghilangkan tumor lokal, sedangkan yang lainnya seperti
limfoma, biopsi diikuti oleh kemoterapi adalah hal yang diperlukan. Di lain pihak,
seperti Ewing sarkoma dan rhabdomiosarkoma, hasil pengobatan terbaik dapat
diperoleh dengan kemoterapi sistemik dan kombinasi pembedahan dan / atau
radioterapi untuk kontrol lokal. Di Eropa, sejak awal 1990-an, konsep kemoterapi
pra operasi dan penundaan operasi tumor padat pada masa kanak-kanak menjadi
standar praktek klinis karena kesuksesan prosedur trial SIOP pada tumor wilm
(international society of pediatriks oncology). 4

Dalam hampir semua kasus keganasan, diagnosis harus dikonfirmasi oleh


biopsi dari tumor primer. Secara tradisional, bahan tumor akan diperoleh dengan
biopsi insisional atau eksisional pada operasi terbuka.4

Meskipun sekarang secara keseluruhan angka kesembuhan untuk tumor


anak sekitar 70%, kemajuan itu hanya dapat dicapai dengan peningkatan
pemaham pada tingkat biologi sel, terutama dalam stratifikasi risiko yang tepat
pada perawatan intensif saat ini dan dalam pengembangan terapi baru. Dengan
tingkat ketahanan hidup yang meningkat untuk kanker pada pada anak, prinsip

21
pengobatan telah berubah selama bertahun-tahun ini dari "mengobati dengan
berapa pun biaya" menjadi "mengobati dengan biaya yang memungkinkan". 4

Sekali diagnosis telah ditegakkan, sejauh mana tumor (ukuran, letak,


hubungan dengan struktur sekitarnya, adanya kelenjar getah bening) harus
didirikan. Sayangnya, tidak ada pendekatan tunggal yang sama mengenai stadium
keganasan pada anak-anak dan dokter bedah harus menyadari pentingnya
menentukan stadium setiap jenis tumor sesuai dengan protokol saat ini. 4

Sample jaringan yang ekstensif dan biopsi biasanya hanya diperlukan pada
saat operasi defenitif. Informasi ini akan menentukan jenis perawatan selanjutnya
yang diperlukan pascaoperasi.4

Selanjutnya, respon kemoterapi pada tumor primer dalam spesimen


pascaoperasi digunakan dalam menentukan perawatan pasca operasi pada
beberapa tumor padat yang ganas (misalnya, pada osteosarkoma dan sarkoma
Ewing 90% dari nekrosis tumor memiliki respon yang sangat kurang dan pasien
ini secara acak dipilih untuk menerima pengobatan yang lebih intensif untuk
meningkatkan harapan hidup).4

Meskipun kemoterapi diperlukan untuk hampir semua tumor pada anak


dan sering diberikan sebelum operasi definitif, eksisi bedah utama masih
diindikasikan untuk sejumlah keganasan. Debulking tumor jarang diindikasikan
sebagai prosedur bedah utama, kecuali untuk beberapa tumor otak. Secara khusus,
mereka mengkonfirmasi tidak menguntungkan dalam pengobatan limfoma, yang
muncul bersamaan dengan penyakit intra abdominal yang luas, meskipun operasi
mungkin diperlukan jika didapatkan komplikasi akibat kemoterapi seperti
perforasi atau perdarahan, atau jika pasien datang dengan obstruksi usus. Adalah
penting bahwa ahli bedah kemudian sebagai konservatif mungkin dalam
pendekatannya, karena kemungkinan pengampunan lengkap penyakit berikut
kemoterapi adalah tinggi dan operasi dilakukan pada setiap tahap penyakit itu
tidak menyebabkan meningkatnya tingkat penyembuhannya.4

22
Kateterrisasi arteri hepatika telah digunakan untuk mengobati metastasis
hati, kanker kolon terutama pada orang dewasa. Sekali lagi, kegunaan dari
pendekatan ini adalah terbatas pada anak-anak di mana terapi sistemik diperlukan
untuk tumor sebagian karena pola penyebaran tumor. Cara ini mungkin memiliki
tempat dalam pengobatan hepatoblastoma. 4

Penyisipan kateter vena sentral mungkin adalah tindakan yang paling


sering dokter bedah anak lakukan dalam menangani atau merawat anak dengan
keganasan. Kateter vena sentral jangka panjang digunakan untuk pemberian
kemoterapi, antibiotik dan untuk pengambilan sampel darah.4

Selain itu, dokter bedah juga berperan dalam menyediakan akses enteral
pada pasien yang menerima kemoterapi intensif. Anak-anak dengan kanker sering
disertai cachexia, dengan penurunan berat badan yang signifikan dan malnutrisi.
Intensitas dan jenis terapi primer (kemoterapi, operasi, dan / atau radioterapi)
dikaitkan dengan penurunan status gizi. Selain itu, pasien yang menerima
kemoterapi intensif mempunyai penyakit-mukositis yang kronik, diare, asupan
makanan suboptimal, dan penurunan nafsu makan-semua hal diatas merupakan
efek samping kemoterapi yang berkontribusi terhadap penurunan berat badan.
Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa pasien gizi repleted mentolerir
terapi lebih baik dan dengan komplikasi yang lebih sedikit (6-8). Sebagai
tambahan dalam menyediakan kebutuhan nutrisi, tabung gastrotomi dapat
melakukan fungsi lainnya. Pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa tabung
gastrotomi merupakan cara yang efektif untuk memberikan obat-obatan dan untuk
memberikan hidrasi kepada anak-anak yang mengalami emesis berlebihan.
Kualitas kehidupan baik anak dan keluarga juga muncul untuk memperbaiki,
karena makan sering merupakan sumber konflik antara anak dan orang tua.4

Dalam banyak kasus tumor padat, eksisi bedah tumor utama sebagai
pengobatan lokal menjadi pilihan sejak radioterapi memiliki risiko lebih besar
untuk terjadinya sequele (gejala sisa). Prinsip-prinsip umum memilih pengobatan
lokal dengan eksisi bedah sebagai pengobatan adalah: 4

23
1. Eksisi lengkap mungkin meningkatkan kelangsungan hidup dan mempercepat
penyembuhan

2. Itu akan memberikan hasil yang fungsional dan kosmetik yang lebih baik
daripada yang diperoleh oleh lain pengobatan.

Ahli bedah juga dapat berkonsultasi untuk menangani komplikasi yang


berkaitan dengan pengobatan: ekstravasasi dari agen kemoterapi menyebabkan
nekrosis jaringan, typhilitis (entrecolitis neutropenia), perforasi usus, striktur atau
nekrosis avascular, atau kerusakan lain karena efek akhir radioterapi.4

Keputusan tindakan bedah, sama halnya dengan mereka yang mendapatkan


kemoterapi, radioterapi, dan semua strategi pengobatan sebaiknya dibuat setelah
diskusi bersama, yang difasilitasi oleh suatu forum konsultasi misalnya pertemuan
tim multidisiplin onkologi (Dewan Tumor), serta menjaga komunikasi antara
anggota tim inti selama perawatan. 4

F. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI KEMOTERAPI


Tidak semua kanker memerlukan obat sitostatika. Pemberian
sitostatika harus dengan hati-hati dan atas indikasi 1
1. Indikasi Kemoterapi
Menurut Brule, cs (WHO,1973), ada 7 indikasi pemberian kemoterapi,
yaitu:
a) Untuk menyembuhkan kanker
Hanya beberapa jenis kanker yang dapat disembuhkan oleh
kemoterapi, seperti: akut limfoblastik leukemia, Burkitt limfoma,
Wilm tumor pada anak-anak, Choriokarsinoma1.
b) Memperpanjang hidup dan remisi
Kanker yang sensitif terhadap kemoterapi dan walaupun penyakit
progresif, seperti: akut myeloblastik leukemia, Limfoma maligna
stadium III atau IV, Myeloma, Metastase melanoma maligna atau
kanker mamma, kolon, ovarium, testis1.
c) Memperpanjang interval bebas kanker

24
Walaupun kanker keliatan masih lokal setelah operasi atau
radioterapi, seperti: limfoma stadiun II, melanoma maligna, kanker
mamma, kolon, ovarium. Pengobatan perlu cukup lama dan dosis
tinggi dengan interval yang panjang untuk memberikan kesempatn
jaringan normal pulih diantara pengobatan1.
d) Menghentikan progresi kanker
Progresi penyakit ditunjukkan secara subjektif seperti anoreksia,
penurunan berat badan, nyeri tulang, dsb atau terdapat kelainan
objektif seperti penurunan fungsi-fungsi organ dapat diberikan
sitostatika, asalkan kemungkinan berhasilnya 25% atau lebih1.
e) Paliasi simptom
Pada kanker yang terdapat pada tempat-tempat yang tidak cocok
untuk radiasi, dapat diberikan sitostatika walaupun obat itu tidak
memberi respons yang baik sebagai terapi sistemik. 1
f) Mengecilkan volume kanker
Mengecilkan tumor pra-bedah atau pra-radioterapi seperti pemberian
bleomycin untuk kanker mulut, saluran napas bagian atas atau
pemberian alkylator dengan kombinasinya pada limfoma stadium II.1
g) Menghilangkan gejala pada neoplasma
Pada metastase kanker yang memberikan sindroma para neoplasma,
misalnya pemberian kortikosteroid pada anemia hemolitik,
fibrinolisis, dermatomyositis, neuropathi perifer, dsb. 1
2. Kontra Indikasi Kemoterapi1
 Kontra Indikasi Absolut
a) Penyakit stadium terminal
c) Septicemia
d) Koma

 Kontra Indikasi Relatif


a) Status penampilan yang sangat jelek
b) Ada gangguan fungsi organ vital yang berat

25
Seperti: Hati, ginjal, jantung, sumsum tulang, dsb.
c) Penderita tidak dapat mengunjungi klinik secara teratur
d) Tidak ada kooperasi dari penderita
e) Tumor resisten terhadap obat
f) Tidak ada fasilitas penunjang yang memadai
g) Dsb.

G. TUJUAN KEMOTERAPI

Ada 2 tujuan mungkin untuk perawatan kemoterapi.

1. Kuratif

Jika memungkinkan, kemoterapi digunakan untuk mengobati kanker,


yang berarti bahwa tumor atau kanker menghilang dan tidak kambuh lagi.
Namun, kebanyakan dokter tidak menggunakan istilah "penyembuhan" kecuali
sebagai kemungkinan atau tujuan. Saat memberikan pengobatan yang
mempunyai peluang untuk menyembuhkan kanker yang diderita seseorang,
dokter mungkin akan menjelaskan hal tersebut sebagai sebuah pengobatan
yang bermaksud menyembuhkan. 1

2. Paliatif

Jika kanker berada di tingkatan yang telah lanjut, obat kemoterapi


mungkin digunakan untuk menghilangkan gejala yang disebabkan oleh kanker.
Menghilangkan sumber metastases, menghilangkan rekurensi, menghilangkan
perdarahan, menghilangkan bau busuk. Karena kemoterapi tidak diberikan
secara kuratif, maka kemoterapi ini hanya diberikan pada paseien dengan
status performance yang sesuai. 9

26
Obat anti kanker sendiri dapat diberikan sebagai:

1. Terapi Utama

Sebagai terapi utama obat anti kanker diberikan pada kanker yang
kemosensitif (leukemia, limfoma maligna, sarcoma ewing, kanker paru, dsb)
dan kanker yang telah menyebar jauh dengan tujuan untuk paliatif. 1

2. Terapi tambahan (adjuvant)

Terapi tambahan pada kanker lokal atau lokoregional umumnya


diberikan pasca operasi dan atau pasca radioterapi untuk kanker yang
kemoresponsif. Kemoterapi adjuvant yaitu kemoterapi yang diberikan setelah
operasi dengan tujuan untuk mencegah terjadi sel kanker tumbuh lagi dengan
cara mengatasi terjadinya mikrometastasis yang mungkin tertinggal pada saat
operasi. Kemoterapi adjuvant juga diberikan untuk mencegah rekurens
lokal/regional. Pada banyak penelitian yang membandingkan radioterapi
dengan kemoterapi, penambahan kemoterapi pada radioterapi dapat
meningkatkan kendali terhadap pertumbuhan kanker pada daerah tertentu
daripada jika hanya diterapi dengan radioterapi saja. 6

Pemberian adjuvant kemoterapi didasarkan pada kenyataan penderita


kanker yang terlihat bebas kanker, setelah beberapa bulan atau tahun, timbul
residif atau metastase yang menunjukkan waktu operasi atau radioterapi masih
ada sel kanker mikroskopis yang masih tinggal dalam lapangan operasi atau
telah ada metastase jauh yang subklinik. Terapi adjuvant mengurangi frekuensi
residif atau metastase. Belakangan ada yang memberikan kemoterapi pra-
operasi atau pra-radioterapi yang disebut Neoadjuvant kemoterapi. 1

Neoadjuvan kemoterapi adalah kemoterapi yang diberikan sebelum


tindakan operasi reseksi dengan maksud untuk mengurangi ukuran tumor dan
meningkatkan kemungkinan tumor untuk mengalami downstaging. Kadang
terapi neoadjuvan dapat menjadikan tumor yang tadinya unresectable menjadi

27
resectable sehingga memungkinkan untuk dilakukan operasi pengangkatan
yang minimal. 9

Seringkali neoadjuvan kemoterapi diberikan berdampingan dengan


radioterapi, dengan maksud yang sama yaitu untuk downsizing dan
downstaging. Keuntungan lain dari neoadjuvan kemoradiasi adalah bahwa ia
lebih ditoleransi jika dilakukan sebelum operasi daripada setelah operasi. 4

H. EFEK SAMPING KEMOTERAPI

Komplikasi akut

Komplikasi yang dapat muncul segera diantaranya adalah gangguan


metabolic (tumor lisis sindrom), supresi sum-sum tulang, imunosupresi, mual dan
muntah.4

1. Tumor lisis sindrom

Masalah ini sering terjadi pada kejadian keganasan hematologi, tapi


dapat juga terjadi pada tumor-tumor solid ( limfoma burkit, tumor sel germinal,
neuroblastoma yang bermetastasis. Sebelum penatalaksanaan utama pada
keganasan ini, fungsi ginjal harus dipastikan, hidrasi yang adekuat harus
dijamin, dan allopurinol (enzim penghambat xanthin oksidase) sebaiknya
diberikan. Pada sindrom lisisnya tumor ini, fosfat dan potassium yang berasal
dari hasil lisisnya sel pada kemoterapi, dilepaskan ke dalam sirkulasi darah dan
menyebabkan hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia. 4

2. Supresi sum-sum tulang

Tumor-tumor yang menginvasi sum-sum tulang dapat menyebabkan


pansitopenia. Sebagian besar obat-obat kemoterapi memunyai efek
myelosupresi. Anemia dapat dikoreksi dengan transfusi packed red cell (PRC)
dan trombositopenia dikoreksi dengan tranfusi trombosit. Neutropenia dapat
menimbulkan resiko infeksi. Pasien neutropenia dengan demam sebaiknya
dirawat inap dan ditindaki layaknya kasus kegawatdaruratan dengan pemberian

28
antibiotik intavena spektrum luas. Perawatan harus terus dilanjutkan sampai
demam teratasi dan hitung neutrofil mengalami peningkatan. Jika tidak
berespon terhadap antibiotik, maka anti jamur dan antivirus mungkin
dibutuhkan.4

3. Infeksi

Infeksi opurtunistik dari pneumocystic carinii dapat menyebabkan


pneumonia interstitial yang fatal dan untuk mengantisipasi imunosupresi yang
berat pada kemoterapi maka profilaksis dengan trimethoprim/sulfa-
methoxazole direkomendasikan.4

Anak-anak yang mendapat kemoterapi dan terpapar kontak chicken pox


membutuhkan immunoglobulin zoster dan apabila gejala klinis semakin
memberat, mereka memerlukan rawat inap dan diberikan acyclovir intravena
dosis tinggi.4

4. Mual dan muntah

Mual muntah adalah efek samping yang paling sering menjadi masalah
dan seharusnya dapat ditangani secara efektif. Protocol yang terdiri dari
cisplatin, actinomycin-D, dan cyclophosphamide atai ifosfamide dihubungkan
dengan kejadian muntah yang insidennya paling tinggi, hal ini juga terjadi pada
protocol dengan procarbazine, adriamycin (doxorubicin) daunorubicin, dan
carboplatin. 5-hydroxytryptamine (5-HT3) yang baru seperti ondansetron dan
granisetron bekerja secara sentral pada kemoreseptor trigger di otak dan efektif
dalam mencegah muntah pada hampir semua agen komoterapi. Obat-obat
tersebut diberikan secara intravena pada saat kemoterapi dan secara oral selama
5 hari hingga efek samping gastrointestinal teratasi. Dexamethasone juga
sering ditambahkan, juga untuk 5 hari, dan hal itu cukup efektif walaupun
mekanisme kerjanya belum diketahui secara pasti. Penambahan sedasi dan
amnesia relative dapat dilakukan dengan pemberian benzodiazepine seperti
lorazepam pada regimen anti-emetik. Apabila muntahnya tidak terlalu berat,

29
domperidone, prochlorperazine, chlorpromazine, atau metochlorpramide dapat
digunakan.4

5. Malnutrisi/mukositis

Malnutrisi/mukositis adalah efek samping yang sering terjadi pada


pasien yang mendapat kemoterapi intensif atau radioterapi pada abdomen,
leher, dan kepala. Sebagai tindakan perawatan pada mukositis maka hygiene
rongga mulut penting untuk diperhatikan selama fase ini. Apabila intake oral
dan enteral tidak adekuat maka pasien dapat diberikan cairan intravena dan
suplemen elektrolit atau nutrisi parenteral. Opiatanalgesia secara intravena bisa
saja dibutuhkan pada keadaan ini.4

Komplikasi jangka panjang

Kesuksesan penanganan kanker pada anak dengan penggunaan kemoterapi


multiagen, atau radioterapi dengan kombinasi pembedahan menghasilakan tingkat
ketahanan hidup yang signifikan. Reseksi pembedahan yang berjalan sukses bisa
saja menyebabkan hilangnya kemampuan fungsional pada tubuh penderita.
Radioterapi dapat menyebabkan kerusakan organ yang irreversible dengan gejala
dan keterbatasan fungsional serta kerusakan yang berat pada organ yang
bersangkutan. Konsultasi endokrin, kematangan seks, dan fungsi tiroid
dibutuhkan pada semua anak yang mendapat penanganan irradiasi cranial atau
seluruh tubuh, atau yang mengalami kerusakan ovarium dan testis akibat
kemoterapi.4

Kemoterapi juga memberikan rsiko berupa kerusakan organ yang berat.


Diantaranya adalah leukoenchephalopathy setelah mendapat terapi methotrexate
dosis tinggi, kerusakan myocardial akibat anthracyclines, fibrosis paru akibat
bieomycin, infertil pada pasien yang mendapat terapi dengan agen alkilasi,
penurunan pendengaran akibat cisplatin, dan kerusakan tubular ginjal akibat
ifosfamide.4

30
Evaluasi psikososial dan dukungan edukasi sering kali dibutuhkan
khususnya dalam memonitor penanganan tumor otak pada anak. 4

31