BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas
Nama : Ny. S.M
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Desa Serang
Pekerjaan : Tidak bekerja
MRS : 13 Mei 2018

1.2 Data Dasar

Keluhan utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri
kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur siang. Nyeri kepala dirasakan hilang
timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat pasien bangun dari
tidurnya. ± 1 hari, nyeri kepala menetap seharian, penderita memeriksakan diri ke
puskesmas klangenan, disarankan untuk dirujuk ke Rumah Sakit.

Mual (-), muntah (-), pusing berputar (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba – tiba
kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-), perot (-), tersedak (-),
berdebar – debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), BAK
jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat darah tinggi (+) didiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak terakhir.
Kontrol dan minum obat tidak teratur.
 Riwayat terserang stroke ± 1 tahun yang lalu dan dirawat di RS Mitra Plumbon
  Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat kencing manis tidak ada
 Riwayat sakit ginjal disangkal
 Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal
 Riwayat tidur dengan bantal tinggi disangkal

 Riwayat batuk lama disangkal

 Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi
 Riwayat sakit kencing manis disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami tidak bekerja. Memiliki 1 orang anak
yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan jamkesmas
Kesan: sosial ekonomi kurang.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD : 220/120 mmHg
N : 90x/ menit
RR : 22x/ menit
t : 36,8°C

Kulit : turgor cukup

Kepala : mesosefal
Mata :conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+) normal, isokor ± 3 mm / 3 mm
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, arcus faring hiperemis (-)
Leher : leher JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak
membesar, trakea di tengah
Dada : bentuk simetris saat statis dinamis, retraksi intercostal (-),
suprasternal (-), retraksi epigastrium (-).
Cor I : Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior
Pa :Ictus cordis teraba di SIC VI Linea axillaris anterior, kuat angkat
(+), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-),
sternal lift (-), thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Batas kiri : SIC VI Linea axillaris anterior
Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra
Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
Au : heart rate: 90x/menit, reguler, M1M2, P1P2, A1A2,
A2P2, bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (+)

Pulmo depan I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+
ST -/-
belakang I : simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+
ST -/-
 Abdomen I : cembung, venektasi (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube timpani
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba
Extremitas : superior inferior
Oedema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Tonus : N/N N/N
Kekuatan otot : 5.5.5/5.5.5 5.5.5/5.5.5
Refleks Fisiologis : +N/+N +N/+N
Refleks Patologis : -/- -/-

1.6 Diagnosis Banding :

Hipertensi Emergensi

Diagnosis Kerja :
Hipertensi Urgensi

1.7 Rencana Pemecahan Masalah

 Hipertensi Urgensi
Ass : kegawatan
Etiologi : primer dan sekunder
Cari faktor risiko lain
Cari komplikasi : dekompensasi cordis kiri dan penyakit jantung iskemik
IpDx :kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, asam urat, echocardiografi, konsul neurologi
IpRx : O2 2 liter/menit
Amlodipin 1 x 10 mg p.o
 Captopril 3x 25 mg p.o
B complek 3x1 tab p.o
IpMx : Tekanan darah per 8 jam, Balance cairan /24 jam
IpEx : minum obat teratur, kurangi makan garam