BAB 3

STATUS ORANG SAKIT

No. RM : 00.69.77.32 Tanggal : 25/01/2017 Hari : Rabu

Jenis Kelamin :
Nama Pasien : Bukhari T Umur : 38 tahun
Laki-laki

Alamat : Dusun Rantosiren, Aceh

Pekerjaan : Petani Agama : Islam
timur

Tlp : - Hp : 085210547245

ANAMNESIS
√ Autoanamnesis Alloanamnese

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Sesak nafas

Anamnesa :

Hal ini dialami os sejak 1 hari ini sebelum masuk rumah sakit. Riwayat
mudah lelah dialami oleh pasien 10 tahun ini. Sesak nafas berhubungan
dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat. Sesak nafas tidak
berhubungan dengan cuaca. Riwayat sesak nafas sebelumnya dijumpai.
Riwayat sesak nafas saat beraktivitas sedang dijumpai. Riwayat terbangun
ketika tidur dikarenakan sesak nafas dijumpai. Riwayat sesak nafas ketika
berbaring dijumpai. Pasien membutuhkan 1-2 bantal untuk tidur. Kaki
bengkak tidak dijumpai. Nyeri dada tidak dijumpai. Riwayat nyeri dada
disangkal. Batuk tidak dijumpai. Riwayat batuk berdahak tidak dijumpai.
Batuk berdarah tidak dijumpai. Nyeri sendi berpindah dijumpai, Riwayat
nyeri sendi berpindah dijumpai 2 tahun ini. Demam dijumpai 1 hari ini.
Demam hilang ketika diberi obat penurun panas. Riwayat sakit tenggorokan
tidak dijumpai. Riwayat penyakit gula dan tekanan darah tinggi tidak
dijumpai. Riwayat merokok dijumpai . Sebelumnya OS pernah berobat di
aceh dan dikatakan memiliki kelainan katup jantung dan disarankan operasi.

Faktor Risiko PJK :-

Riwayat Penyakit Terdahulu : MS Sev, TR Sev, AR Mod-Sev, PH,

AF

Riwayat Pemakaian Obat : Simarc 1 x 2 mg

Spironolakton 1 x 2 mg

Furosemid 1 x 4 mg

Status Presens:

KU : Lemah Kesadaran : CM TD : 90/70 mmHg

HR : 88 x/i, irreguler RR : 20 x/i Suhu :37,00C

Sianosis : (-) Ortopnu : (+) Dispnu: (-)

Ikterus : (-) Edema : (+/+) Pucat : (-)

Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-),

edema palpebra (-/-)

Leher : TVJ R+2 cm H2O

Dinding toraks Batas Jantung

Inspeksi : Simetris fusiformis Atas : ICS II-III

LMCS
 Palpasi : SF kanan = kiri Bawah : Diafragma
Perkusi : Sonor pada kedua Kanan : LPSD
lapangan paru Kiri :LMCS

Auskultasi
Jantung : S1 (+) N S2 (+) N S3 (-) S4 (-) irregular,
Murmur (+)

Punctum maximum : 1. ICS IV PSL Kiri

2. Apex

Radiasi : -

Paru : Suara Pernafasan : vesikuler (+/+)

Suara tambahan : ronchi basah basal (+/+) wheezing (-/-)

Abdomen : Palpasi Hepar/Lien : tidak teraba, kesan: normal

Asites (-)

Ekstremitas : Superior : sianosis (-/-) clubbing (-/-)

Inferior : edema pretibial (-/-) pulsasi arteri

(+/+)

Akral : Hangat

Elektrokardiografi

Gambar 3.1 Hasil EKG (11/01/2017)

Interpretasi Rekaman EKG

Irama: Atrial Flutter; rate: 150x/i; axis: normal; gelombang P (+) bentuk
normal durasi 0,06s; interval PR 0,17s; kompleks QRS normal durasi 0,08s;
S pada V1 + R pada V5 >35 mm. T inversi dijumpai pada v1,v5,v6,AvL.

Kesan EKG :

Atrial Flutter + LVH + myocardial ischemia anterolateral + Tachycardhia

Foto Toraks
 1. Gambar 1.1. Foto thorax

Interpretasi Foto Toraks AP

CTR 80.64% , Segmen aorta dilatasi, Segmen pulmonal normal, pinggang

jantung menonjol, Apeks upward, Infiltrat/perselubungan tidak dijumpai. Tanda-
tanda kongesti dijumpai pada kedua lapangan paru

Kesimpulan :

Kardiomegali dengan tanda pembendungan paru

Hasil Laboratorium ( 11- 01 - 2017)

Darah Lengkap

Hb : 13.2 g/dL (13-18)

Eritrosit : 4,96 juta /μL (4,50-6,50)

Leukosit : 13.030 /μL (4000-11000)

Hematokrit : 39% (39-54)

Trombosit : 227x 103/μL (150 000-450 000)

MCV : 78 fl (81-99)

MCH : 26.6 pg (27-31)

MCHC : 34.2 g/dl (31-37)

Neutrofil : 58,20 % (50-70)

Limfosit : 34.10% (20-40)

Monosit : 6.60% (2-8)

Eosinofil : 0.80% (1-3)

Basofil : 0.30% (0-1)

 Metabolisme Karbohidrat

KGD sewaktu : 96 mg/dL (<200)

Elektrolit

Natrium : 126 mEq/L (135-155)

Kalium : 4,1 mEq/L (3,6-5,5)

Clorida : 94 mEq/L (96-106)

Ginjal

BUN : 24 mg/dL (9-21)

Ureum : 51 mg/dL (19-44)

Kreatinin : 1.10 mg/dL (0,7-1,3)

Procalcitonin : 0.2 ng/ml

Diagnosa kerja : CHF Fc III ec AR moderate-severe + MR moderate+ TR

moderate + PR mild ec RHD + Hipertensi stage II

1. Fungsional : Fc III
2. Anatomi : katup jantung
3. Etiologi : RHD

Diferensial Diagnosis:

1. Endokarditis infektif
2. Congenital Heart Disease
3. Katup bicuspid aorta
4. Penyakit Jantung Tiroid

Pengobatan:
  Bed Rest
 O2 2-4 L/i via nasal kanul
 IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
 Inj. Furosemide 20 mg/6 jam
 Captopril 3 x 12,5 mg
 Spironolactone 1 x 25 mg
 Paracetamol 3 x 500 mg

Rencana pemeriksaan lanjutan :

 Elechtrocardiographi
 Foto thorax
 Echocardiografi
 Cek Asto, CRP
 Kultur Streotococcus β-hemolitikus

Prognosis :

Dubia et bonam
 BAB 4

FOLLOW UP

Tabel 4.1. Follow Up Pasien Tanggal 11 Januari 2017

TGL S O A P

11/01/2017 Sesak Sens: CM - CHF Fc III - Bed rest

nafas ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) TD : 170/900
mmHg moderate- nasal kanul
Nyeri severe + - IVFD NaCl
Dada HR : 114 x/i
MR 0,9% 10 gtt/i
(+) RR : 29 x/i
moderate+ (mikro)
Demam T : 37,5 ⁰C
TR - Inj. Furosemide
(+)
VAS: moderate + 20 mg/6 jam
PR mild - Captopril 3 x 12,5
Kepala :
- RHD mg
Mata anemis (-/-),
- Hipertensi - Spironolactone
ikterik (-/-)
stage II 25 mg
Leher: TVJ R+3
- Paracetamol
cmH2O
3x500 mg
Thorax :

 Cor : R/
S1 S2 reguler,
- Cek ASTO,
murmur (+)
CRP
EDM 3/4 URSB,
- Foto thorax
PSM 4/6 LLBB-
- EKG
apeks, gallop (-)
 Pulmo:
SP : vesikuler,
 ST : ronkhi basah
basal
Abdomen: Soepel,
BU (+)N, H/L/R :
tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema
pretibial

(-/-)

Pemeriksaan lab :

 Leukosit :
13.030/µL
 Faal
hemostasis
Waktu protombin :

Pasien : 24,7 detik

Kontrol: 14.20 detik

INR : 1,87

APTT :

Pasien : 31.7 detik

Kontrol: 33,0

Waktu Trombin :

Pasien : 17,2 detik

Kontrol: 19,0 detik

Ginjal :

BUN : 24 mg/dl (9-

21)
 Ureum : 51 mg/dl
(19-44)

Kreatinin : 1.10
mg/dl (0,7-1,3)

Procalcitonin : 0.23
(<0.05)

Tabel 4.2.Follow Up Pasien Tanggal 12 Januari 2017

TGL S O A P

12/01/2017 Sesak Sens: CM - CHF Fc III - Bed rest

nafas ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD :170/80 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 100 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada RR : 23 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
(+) ↓
Temp : 36,9⁰C moderate + (mikro)
Demam
TR Inj. Furosemide 20
(-) VAS:
moderate + mg/6 jam
Kepala : Mata anemis
PR mild - Captopril 3 x 12,5
(-/-), ikterik (-/-)
- RHD mg
Leher: TVJ R+3
Hipertensi - Spironolactone
cmH2O
stage II 25 mg
Thorax :

 Cor :
S1 S2 reguler, R/
murmur (+)
- Inj. BPG
EDM 3/4 URSB,
1,2 juta IU
PSM 4/6 LLBB-
IM/28 hari
apeks, gallop (-)
 Pulmo:
 SP : vesikuler,
ST : ronkhi basah
basal (+/+)
Abdomen: Soepel,
BU (+)N, H/L/R :
tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema
pretibial

(-/-)

Pemeriksaan lab :

ASTO <200

CRP Kuantitatif : 0,7

mg/dl (<0.7 mg/dl)

Procalcitonin : 0.24
ng/ml (< 0.05 ng/ml)

Tabel 4.3.Follow Up Pasien Tanggal 13 Januari 2017

TGL S O A P

13/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc III ec - Bed rest

Nafas AR moderate- - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD :160/80
mmHg severe + MR nasal kanul
Nyeri moderate + TR - IVFD NaCl
Dada HR : 92 x/i
moderate + PR 0,9% 10 gtt/i
(+) ↓ RR : 24 x/i
mild (mikro)
Dema Kepala : Mata - RHD - Inj. Furosemide
m (-) anemis (-/-),
- Hipertensi 20 mg/6 jam
ikterik (-/-)
stage II - Captopril 3 x 12,5
mg
 Leher: TVJ R+3 - Spironolactone 25
cmH2O mg
Thorax :

 Cor :
S1 S2 reguler,
murmur (+)
EDM 3/4 URSB,
PSM 4/6 LLBB-
apeks, gallop (-)
 Pulmo:
SP : vesikuler,
ST : ronkhi
basah basal
(+/+)

 Abdomen:

Soepel, BU (+)N,
H/L/R : tidak
teraba

Ekstremitas :
Akral hangat,
edema pretibial

(-/-)

Tabel 4.4.Follow Up Pasien Tanggal 14 Januari 2017

TGL S O A P

14/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc III ec - Bed rest

Nafas AR moderate- - O2 2-4 L/i via
(+)
severe + MR nasal kanul
Nyeri TD : 120/80 moderate + TR - IVFD NaCl
Dada mmHg moderate + PR 0,9% 10 gtt/i
(+) ↓
HR : 70 x/i mild (mikro)
Demam - RHD -Inj. Furosemide 20
(-) RR : 26 x/i
- Hipertensi mg/6 jam
Kepala : Mata
anemis (-/-), stage II - fruosemide 20 mg
ikterik (-/-) ekstra
- Captopril 3 x 12,5
Leher: TVJ R+2
cmH2O mg
- Spironolactone 25
Thorax :
mg
 Cor :
S1 S2 reguler,
murmur (+)
EDM 3/4
URSB, PSM 4/6
LLBB-apeks,
gallop (-)
 Pulmo:
SP : vesikuler,
ST : ronkhi
basah basal
(+/+)
 Abdomen:

Soepel, BU (+)N,
H/L/R : tidak
teraba

Ekstremitas:
Akral hangat,
edema pretibial

(-/-)
Tabel 4.5.Follow Up Pasien Tanggal 15 Januari 2017

TGL S O A P

15/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc III ec - Bed rest

Nafas AR moderate- - O2 2-4 L/i via
(+) TD : 120/80
mmHg severe + MR nasal kanul
Nyeri moderate + TR - IVFD NaCl
Dada HR : 70 x/i
moderate + PR 0,9% 10 gtt/i
(+) ↓ RR : 25 x/i
mild (mikro)
Demam Kepala : Mata - RHD -Inj. Furosemide 20
(-) anemis (-/-),
- Hipertensi mg/6 jam
ikterik (-/-)
stage II - Captopril 3 x 12,5
Leher: TVJ R+2
mg
cmH2O
- Spironolactone 25
Thorax :
mg
 Cor :
S1 S2 reguler,
murmur (+)
EDM 3/4
URSB, PSM 4/6
LLBB-apeks,
gallop (-)
 Pulmo:
 SP : vesikuler,
ST : ronkhi
basah basal
(+/+)↓
 Abdomen:

Soepel, BU (+)N,
H/L/R : tidak
teraba

Ekstremitas:
Akral hangat,
edema pretibial

(-/-)

Tabel 4.6.Follow Up Pasien Tanggal 16 Januari 2017

TGL S O A P

16/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest

Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) TD : 160/70 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 89 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada (-) RR : 27 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Demam Temp : 37.3ºC moderate (mikro)
(+)
UOP : 950 cc/24 jam + TR -Inj.
moderate Furosemide 1
Kepala : Mata anemis (-
/-), ikterik (-/-) + PR mild amp/4jam
- RHD - KSR 1x300
Leher: TVJ R+2 cmH2O
- Hipertensi mg
Thorax : stage II - Captopril 3 x
 Cor : 12,5 mg
 S1 S2 reguler, -
murmur (+) EDM 3/4 Spironolactone
URSB, PSM 4/6 25 mg
LLBB-apeks, gallop (- -Paracetamol
) 3x500 mg
 Pulmo: -
SP : vesikuler,
R/ konsul
ST : ronkhi basah BTKV
basal (+/+) ↓
 Abdomen:

Soepel, BU (+)N, H/L/R

: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(-/-)

Tabel 4.7.Follow Up Pasien Tanggal 17 Januari 2017

TGL S O A P

17/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest

Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD : 170/70 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 98 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada (-) RR : 23 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Demam Temp : 37.7ºC moderate (mikro)
(+)
UOP : 2500 cc/24 jam + TR -Inj.
moderate Furosemide 30
Kepala : Mata anemis (-
/-), ikterik (-/-) + PR mild mg/ jam
- RHD - Captopril 3 x
Leher: TVJ R+2 cmH2O
12,5 mg
 Thorax : - Hipertensi -
stage II Spironolactone
 Cor :
25 mg
S1 S2 reguler,
-KSR 1x300 mg
murmur (+) EDM 3/4
-PCT 3x500 mg
URSB, PSM 4/6
LLBB-apeks, gallop (-
)
 Pulmo:
SP : vesikuler,
ST : ronkhi basah
basal (+/+) ↓
 Abdomen:

Soepel, BU (+)N, H/L/R

: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(-/-)

Jawaban konsul BTKV :

Rujuk ke RS Harapan
Kita

Tabel 4.8.Follow Up Pasien Tanggal 18 Januari 2017

TGL S O A P

18/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest

Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD : 160/80 mmHg
moderate- nasal kanul
HR :110 x/i
severe + - IVFD NaCl
 Nyeri RR : 25 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Dada (-) moderate (mikro)
Temp : 36.8ºC
Demam + TR -Inj.
(-) UOP : 3500 cc/24 jam
moderate Furosemide 30
Kepala : Mata anemis (- + PR mild mg/ jam
/-), ikterik (-/-)
- RHD - Captopril 3 x
Leher: TVJ R+2 cmH2O - Hipertensi 12,5 mg
Thorax : stage II -
Spironolactone
 Cor :
25 mg
S1 S2 reguler,
-KSR 1x300 mg
murmur (+) EDM 3/4
URSB, PSM 4/6
LLBB-apeks, gallop (-
) -
 Pulmo:
SP : vesikuler,
ST : ronkhi basah
basal

 Abdomen:

Soepel, BU (+)N, H/L/R

: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(-/-)

Tabel 4.9.Follow Up Pasien Tanggal 19 Januari 2017

TGL S O A P
19/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest
Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD : 150/70 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 100 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada (-) RR : 24 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Demam Temp : 36.5ºC moderate (mikro)
(-)
UOP : 2600 cc/24 jam + TR -Inj.
moderate Furosemide 4 cc
Kepala : Mata anemis (-
/-), ikterik (-/-) + PR mild / jam
- RHD - Captopril 3 x
Leher: TVJ R+2 cmH2O
- Hipertensi 12,5 mg
Thorax : stage II -
 Cor : Spironolactone
S1 S2 reguler, 25 mg
murmur (+) EDM 3/4 -KSR 1x600 mg
URSB, PSM 4/6
LLBB-apeks, gallop (-
)
 Pulmo:
SP : vesikuler,
ST : ronkhi basah
basal
(+/+)↓

 Abdomen:

Soepel, BU (+)N, H/L/R

: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(+/+)
 EKG : ST changes,
LAD, LVH, VES (+) 1x

Tabel 4.1.0.Follow Up Pasien Tanggal 20 Januari 2017

TGL S O A P

20/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest

Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) TD : 150/40 mmHg
moderate- nasal kanul
↓ HR : 92 x/i
severe + - IVFD NaCl
Nyeri RR : 23 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Dada (-) Temp : 37.2ºC moderate (mikro)
Demam UOP : 4300 cc/jam + TR -Inj.
(+) moderate Furosemide 40
Kepala : Mata anemis (-
/-), ikterik (-/-) + PR mild mg / jam
- RHD - Captopril 3 x
Leher: TVJ R+2 cmH2O
- Hipertensi 12,5 mg
Thorax : stage II -
 Cor : Spironolactone
S1 S2 reguler, 25 mg
murmur (+) EDM 3/4 -KSR 1x600 mg
URSB, PSM 4/6 - Paracetamol 3
LLBB-apeks, gallop (- x 500 mg

)
 Pulmo:
SP : vesikuler,
ST : ronkhi basah
basal

 Abdomen:
 Soepel, BU (+)N, H/L/R
: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(+/+)↓

Tabel 4.1.1.Follow Up Pasien Tanggal 21 Januari 2017

TGL S O A P

21/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest

Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+)↓ TD : 150/40 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 89 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada (-) RR : 22 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Demam Temp : 36.5ºC moderate (mikro)
(-)
Kepala : Mata anemis (- + TR -Inj.
/-), ikterik (-/-) moderate Furosemide 30

Leher: TVJ R+2 cmH2O + PR mild mg / jam

- RHD - Captopril 3 x
Thorax :
- Hipertensi 12,5 mg
 Cor : stage II -
S1 S2 reguler, Spironolactone
murmur (+) EDM 3/4 25 mg
URSB, PSM 4/6 -KSR 1x600 mg
LLBB-apeks, gallop (- - Paracetamol 3
) x 500 mg
 Pulmo:
SP : vesikuler,
 ST : ronkhi basah
basal (+/+) ↓
 Abdomen:

Soepel, BU (+)N, H/L/R

: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(-/-)

Tabel 4.1.2.Follow Up Pasien Tanggal 22 Januari 2017

TGL S O A P

21/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest

Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD : 170/80 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 95 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada (-) RR : 24 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Demam Temp : 37ºC moderate (mikro)
(+)
UOP : 2100 cc/24 jam + TR Inj. Furosemide
moderate 30 mg / jam
Kepala : Mata anemis (-
/-), ikterik (-/-) + PR mild - Captopril 3 x
- RHD 12,5 mg
Leher: TVJ R+2 cmH2O
- Hipertensi -
Thorax : stage II Spironolactone
 Cor : 25 mg
S1 S2 reguler, -KSR 1x600 mg
murmur (+) EDM 3/4 - Paracetamol 3
x 500 mg
URSB, PSM 4/6
LLBB-apeks, gallop (-
)
  Pulmo: R/
SP : vesikuler, -
ST : ronkhi basah
basal
(-/-)

 Abdomen:

Soepel, BU (+)N, H/L/R

: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(-/-)

Tabel 4.1.3.Follow Up Pasien Tanggal 23 Januari 2017

TGL S O A P

23/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest

Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD : 170/80 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 95 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada (-) RR : 24 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Demam Temp : 36.7ºC moderate (mikro)
(-)
UOP : 2100 cc/24 jam + TR Inj. Furosemide
moderate 40 mg / jam
Kepala : Mata anemis (-
/-), ikterik (-/-) + PR mild - Captopril 3 x
- RHD 12,5 mg
Leher: TVJ R+2 cmH2O
- Hipertensi -
Thorax : stage II Spironolactone
 Cor : 25 mg
 S1 S2 reguler, -KSR 1x600 mg
murmur (+) EDM 3/4 - Paracetamol 3
URSB, PSM 4/6 x 500 mg

LLBB-apeks, gallop (-
) R/
 Pulmo: - Cek
SP : vesikuler, elektroli
ST : ronkhi basah t
basal
(-/-)

 Abdomen:

Soepel, BU (+)N, H/L/R

: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(-/-)

Tabel 4..1.4.Follow Up Pasien Tanggal 24 Januari 2017

TGL S O A P

24/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest

Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD : 160/70 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 95 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada (-) RR : 24 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Demam Temp : 36.8ºC moderate (mikro)
(-)
UOP : 5100 cc/24 jam + TR Inj. Furosemide
40 mg / jam
 Kepala : Mata anemis (- moderate - Captopril 3 x
/-), ikterik (-/-) + PR mild 12,5 mg
Leher: TVJ R+2 cmH2O - RHD -

Thorax : - Hipertensi Spironolactone

stage II 25 mg
 Cor :
-KSR 1x600 mg
S1 S2 reguler,
murmur (+) EDM 3/4
URSB, PSM 4/6
LLBB-apeks, gallop (-
)
 Pulmo:
SP : vesikuler,
ST : ronkhi basah
basal
(-/-)

 Abdomen:

Soepel, BU (+)N, H/L/R

: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(-/-)

Tabel 4.1.5.Follow Up Pasien Tanggal 25 Januari 2017

TGL S O A P
25/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest
Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD : 170/80 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 95 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada (-) RR : 23 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Demam Temp : 36.5ºC moderate (mikro)
(-)
UOP : 4000 cc/24 jam + TR Inj. Furosemide
moderate 20 mg / 8 jam
Kepala : Mata anemis (-
/-), ikterik (-/-) + PR mild - Captopril 3 x
- RHD 12,5 mg
Leher: TVJ R+2 cmH2O
- Hipertensi -KSR 1x600 mg
Thorax : stage II
 Cor :
S1 S2 reguler,
murmur (+) EDM 3/4
URSB, PSM 4/6
LLBB-apeks, gallop (-
)
 Pulmo:
SP : vesikuler,
ST : ronkhi basah
basal
(-/-)

 Abdomen:

Soepel, BU (+)N, H/L/R

: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(-/-)
Tabel 4.1.6.Follow Up Pasien Tanggal 26 Januari 2017

TGL S O A P

26/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest

Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD : 150/50 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 115 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada (-) RR : 24 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Demam Temp : 36.7ºC moderate (mikro)
(-)
UOP : 5000 cc/24 jam + TR Inj. Furosemide
moderate 1 amp/12 jam
Kepala : Mata anemis (-
/-), ikterik (-/-) + PR mild - Captopril 3 x
- RHD 12,5 mg
Leher: TVJ R+2 cmH2O
- Hipertensi -KSR 1x600 mg
Thorax : stage II
 Cor :
S1 S2 reguler,
murmur (+) EDM 3/4
URSB, PSM 4/6
LLBB-apeks, gallop (-
)
 Pulmo:
SP : vesikuler,
ST : ronkhi basah
basal
(-/-)

 Abdomen:
 Soepel, BU (+)N, H/L/R
: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(-/-)

Tabel 4.1.7.Follow Up Pasien Tanggal 27 Januari 2017

TGL S O A P

27/1/2017 Sesak Sens : CM - CHF Fc - Bed rest

Nafas III ec AR - O2 2-4 L/i via
(+) ↓ TD : 160/50 mmHg
moderate- nasal kanul
Nyeri HR : 104 x/i
severe + - IVFD NaCl
Dada (-) RR : 24 x/i MR 0,9% 10 gtt/i
Demam Temp : 36.7ºC moderate (mikro)
(-)
UOP : 1400 cc/24 jam + TR Inj. Furosemide
moderate 2x1
Kepala : Mata anemis (-
/-), ikterik (-/-) + PR mild - Captopril 3 x
- RHD 12,5 mg
Leher: TVJ R+2 cmH2O
- Hipertensi -KSR 1x600 mg
Thorax : stage II
 Cor :
S1 S2 reguler,
murmur (+) EDM 3/4
URSB, PSM 4/6
LLBB-apeks, gallop (-
)
 Pulmo:
SP : vesikuler,
 ST : ronkhi basah
basal
(-/-)

 Abdomen:

Soepel, BU (+)N, H/L/R

: tidak teraba

Ekstremitas : Akral
hangat, edema pretibial

(-/-)