ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/ DX Kprwtn/ Tujuan Intervensi Rasional

NoDx Msl Kolab.
22/9 Ketidakmampuan Setelah dilakukan 1. Monitor RR, HR, 1. Takikardi, sianosis,
DX.1 meneruskan ventilasi tindakan prwtn klien warna, reflek batuk, pernafasan cuping hidung,
spontan b.d. diharapkan mampu tanda-tanda distress mengorok menandakan
kelemahan otot-otot melakukan ventilasi pernafasan. hipoksia dan kegagalan
pernafasan spontan, dengan kriteria pernafasan
: 2. Perhatikan hidung 2. Peningkatan sumbatan
Data Obyektif : - Dyspnea - tersumbat, lakukan hidung dan produksi mukus
- KU lemah, - Retraksi – suksion mempengaruhi pernafasan
Kesadaran sopor - Produksi sputum –
- Dyspnea, Retraksi + - RR dbn 3. Tempatkan bayi 3. Menurunkan risiko aspirasi
- Sepsis miring atau posisi
- Terpasang O2 via semifowler
ventilator IPPV
70% 4. Pantau suhu bayi 4. Pireksia berkenaan dengan
- Terdapat produksi stimulasi ssp meningkatkan
sputum laju metabolisme dan
kebutuhan oksigen
5. Pertahankan 5. Peningkatan kebutuhan O2
terpasangnya dan depresi pernafasan
ventilator. dapat menurunkan fungsi
pernafasan menyebabkan
hipoksia dan asidosis serta
alkalosis respiratori.
Risiko terjadinya
22/9 infeksi b.d. prosedur Setelah dilakukan 1. Proteksi infeksi 1. Meminimalkan terpaparnya
DX. 2 invasif, penurunan tindakan perawatan organisme infeksi,
sistem imun. diharapkan infeksi tidak mencegah kontaminasi &
Data Objektif : terjadi dengan kriteria : transmisi infeksi.
- KU lemah, gerak 1. TTV dbn 2. Kontrol infeksi 2. Deteksi dini infeksi &
kurang aktif, tangis 2. Daerah & verband menentukan intervensi
lemah penutup IV line yang tepat
- Terpasang infus, ET, bersih 3. IV line site care 3. Mencegah dan
NGT 3. AL dbn meminimalkan kolonisasi
- AL : 13,3x103 uL bakteri
(18-9-03) 4. Self care 4. Mencegah media untuk
kembang biak kuman dan
meminimalkan kolonisasi
bakteri

Risiko terjadinya Setelah dilakukan 1. Timbang BB setiap 1. BB adalah indikator paling

22/9 defisit volume cairan tindakan perawatan hari dengan sensitif dari keseimbangan
DX. 3 b.d. kegagalan diharapkan tidak terjadi menggunakan skala cairan. Ketidakadekuatan
mekanisme regulatory defisit volume cairan, dan pada waktu penambahan BB dpt dihub.
Data Objektif : dengan kriteria : yang sama. Dgn ketdkseimbangan air
- KU lemah, reflek 1. Bebas tanda-tanda atau ketidakadekuatan
hisap - dehidrasi masukan kalori.
- Turgor kembali 2. Balance cairan 2. Monitor intake dan 2. Haluaran hrs 1-3 ml/kg/jam
lambat tercapai output cairan/24 sementara kebut. Cairan
- BB lahir 2600 gr, 3. Nilai hematokrit jam. kira-kira 80-100 ml/kg/hr
BB sekarang 2100 dbn pada hari ketiga pasca
gr 4. Menunjukkan kelahiran
- Hematokrit 23,8% penambahan BB 3. Pantau TD, nadi dan 3. Kehilangan 25% volume
(19 sept) 20-30 g/hari tekanan arteri rerata. drh mengakibatkan syok
- Albumin 2,6 g/dl, dengan TAR krg dr 25
Na 170 mmol (18/9) mmHg menandakan

7
 hipotensi
4. Evaluasi turgor kulit, 4. Kehilangan/perpindahan
membran mukosa, cairan yang minimal dpt
keadaan fontanel dgn cepat menimbulkan
dehidrasi, terlihat oleh
turgor kulit yang buruk,
membran mukosa kering
5. Kaji lokasi tempat dan fontanel cekung.
masuknya cairan 5. Pembengkakan dpt
IV/jam. menandakan tjd infiltrasi
cairan atau plester terlalu
ketat. Aliran balik darah
disebabkan oleh penurunan
cairan mungkin
6. Pantau pemeriksaan menyumbat jarum
lab. Sesuai indikasi : 6. Dehidrasi meningkatkan
Ht dan kalium serum kadar hematokrit diatas
nilai normal 45%-53%.
Hipokalemia dapat terjadi
karena kehilangan melalui
selang nasogastrik, diare
atau muntah. Kadar kalium
berlebihan (hiperkalemia)
dapat diakibatkan dari
kesalahan penggantian,
perpindahan kalium dari
ruangan intraselular ke
ekstraselular, asidosis atau
7. Berikan infus gagal ginjal.
parenteral. 7. Penggantian cairan
menambah volume darah;
membantu mengembalikan
vasokonstriksi berkenaan
dengan hipoksia, asidosis
dan pirau kanan ke kiri
melalui PDA.

1. Observasi bayi,
PK; hiperbilirubinemia Setelah dilakukan perhatikan sklera 1. Mendeteksi bukti/derajat
22/9 Data Objektif : tindakan perawatan dan mukosa oral, ikterik. Penampilan klinis
DX. 4 - KU lemah diharapkan tidak terjadi kulit menguning dan dari ikterik jelas pada kadar
- Sklera ikterik, hiperbilirubinemia bagian tertentu. bilirubin lebih dari 7-8
kramer V dengan kriteria: mg/dl pada bayi cukup
- Bil Direk 13,38, Bil 1. Sklera unikterik bulan.
Total 24,81 2. Bilirubin total dan 2. Pantau pemeriksaan
- SGOT 248 H/uL, bilirubin direk dbn laboratorium, sesuai 2. Kadar bilirubin untuk
SGPT 253 H/uL indikasi: bilirubin memprediksi potensial
- Anemia hemolitik direk dan indirek, tjdmya kern ikterus.
susp. Hb/Ht, proteinserum Peningkatan kadar Hb/Ht
Incompatibility total. menandakan polisitemia.
darah Kadar Hb rendah mungkin
dihubungkan dgn hidrops
fetalis atau dgn
inkompatibilitis RH yg tjd
dlm uterus serta
menyebabkan hemolisis,
edema dan pucat. Kadar
rendah protein serum
menandakan penurunan

8
 kapasitas ikatan thdp
bilirubin.
3. Berikan obat-obatan
sesuai indikasi; a.l: 3. Urdafalk berfungsi sebagai
Urdafalk 2x1/15 tab protektor hepatik
Prednison 2x2 mg sedangkan prednison
bekerja sebagai enzyme
4. Lakukan Light inducer.
therapy sesuai 4. Terapi sinar dapat
indikasi menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin.
1. Kaji adanya tanda-
22/9 PK; sepsis Setelah dilakukan tanda septikemia 1. Sebagai deteksi terjadinya
DX. 5 Data Objektif : tindakan perawatan sepsis
- KU lemah diharapkan sepsis tidak
- Dyspnea, retraksi+ terjadi dengan kriteria: 2. Monitor tanda-tanda
- Terpasang O2 via 1. Tidak terdapat vital 2. Tanda-tanda vital akan
ventilator IPPV 70% tanda-tanda mengalami perubahan pada
- AL :13,3 X 103 uL septikemia klien dengan sepsis a.l
(18/9) 2. TTV dbn meningkatnya suhu
- Suhu : 37,7, Nadi 3. AL dbn danmenurunnya tekanan
128x/menit 3. Berikan obat-obatan darah
sesuai indikasi, 3. Amphycilin merupakan
seperti : antibiotik antibitik utnuk bakteri gram
yaitu amphicilin dan positif, sedangkan
Gentamicin genntamicin untuk bakteri
gram negatif.
1. Timbang BB sesuai
23/9 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan indikasi 1. Kelebihan atau
DX. 6 nutrisi kurang dari tindakan perawatan penurunan BB menetap
kebutuhan tubuh b.d. diharapkan nutrisi bayi dpt mendapatkan bahwa
gangguan absorbsi seimbang dengan masukan kalori tidak
Data Objektif : kriteria : adekuat dgn jumlah yang
- K 1. penurunan BB kurg diberikan.
U lemah, kesadaran dr 10% dr BB lahir 2. Kaji kongesti nasal
menurun reflek 2. Secara adekuat oral atau bersin pada 2. Membersihkan parese
hisap-, hepar terhidrasi dg bayi, hisap sblm pernafasan dari mukus
membesar, lien haluaran urine pemberian makan berlebihan, mungkin bayi
membesar normal baru lahir bernafas lebih
- B 3. turgor kulit rendah saat makan yg
B lahir 2600 gr BB membaik. memperbaiki masukan
sekarang 2100 gr oral
- S 3. Observasi keadaan
tatus gizi buruk sonde 3. Untuk mempertahankan
- H posisi dlm keadaan baik
ematokrit :23,8% 4. Lakukan aspirasi
(19 Sept) pada sonde sblm 4. Untuk mengetahui
- H pemberian makan adanya residu
emoglobin 8,3 g/dl 5. Posisikan bayi
(19Sept) miring kanan, 5. Memudahkan
- G jangan mengganggu pengosongan lambung,
lukosa sewaktu 59 stlh pemberian meningkatkan absorbsi.
mg/dl makan. Gangguan dpt
- A meningkatkan
lbumin 2,6 g/dl kemungkinan regurgitasi.
(18/9) 6. Pantau masukan dan
haluaran bayi 6. Mengidentifikasi
termasuk frek dan ketidakseimbangan,
konsistensi defekasi memungkinkan intervensi
dini. Kepekaan GI

9
 dihubungkan dgn sering
defekasi atau faeces cair
muntah dan regurgitasi
dg akibat dehidrasi dan
malnutrisi.
7. Berikan nutrisi
parenteral sesuai 7. Nutrisi parenteral
indikasi memenuhi kebutuhan
kalori dan zat lain yg
diperlukan tbh sehg
tercapai keseimbangan
nutrisi

10
 CATATAN PERKEMBANGAN

No DX Tanggal Implementasi Evaluasi

Dx.1 22 Sept 2003 22 September 2003
Jam 10.00 1. Memonitor warna, S:-
WIB reflek batuk, tanda- O:
tanda distress - KU lemah, Kesadaran sopor
pernafasan. - Retraksi +
Jam 10.15 2. Perhatikan hidung - Terpasang O2 via ventilator IPPV 70%
WIB tersumbat, lakukan - Sputum –
suksion - Batuk -, cyanosis –
Jam 13.00 3. Memantau suhu bayi - Suhu : 36,6 c
WIB 4. Mempertahankan
terpasangnya A: Masalah belum teratasi
ventilator. P : Lanjutkan intervensi

23 Sept 2003 23 Sept 2003

Jam 07.30 1. Memonitor warna, S:-
WIB reflek batuk, tanda- O:
tanda distress - KU lemah, Kesadaran sopor
pernafasan, auskultasi - Dyspnea, Retraksi +
dada. - Suara nafas vesikuler ka=ki, krekels -
Jam 07.35 2. Memantau suhu bayi - Terpasang O2 via ventilator IPPV 60%
WIB - Sputum –
Jam 10.00 3. Mengatur posisi bayi - Batuk -, cyanosis –
WIB miring kanan dengan - Suhu : 37,2 c, Nadi : 110 x/mnt
menggunakan kain
tipis untuk mengganjal A : Masalah belum teratasi
punggung kiri P : Lanjutkan intervensi
4. Memonitor ventilator.

24 Sept 2003 24 Sept 2003

Jam 07.30 1. Memonitor warna, S:-
WIB reflek batuk, tanda- O:
tanda distress - KU lemah, Kesadaran sopor
pernafasan, auskultasi - Dyspnea, Retraksi +
Jam 07.35 dada. - Suara nafas vesikuler ka=ki, krekels -
WIB 2. Memantau suhu bayi - Terpasang O2 via ventilator IPPV 50%
3. Perhatikan hidung - Sputum –
tersumbat - Batuk -, cyanosis –
4. Mempertahankan - Suhu : 37 c, Nadi : 120 x/mnt
posisi bayi miring
kanan dengan A : Masalah belum teratasi
menggunakan kain P : Lanjutkan intervensi
tipis untuk mengganjal
punggung kiri
5. Memonitor ventilator

22 Sept 2003
DX 2 22 Sept 2003 1. Proteksi infeksi : S :-
mencuci tangan O:
sebelum dan sesudah - KU lemah
merawat klien - Daerah & verband penutup IV line
Jam 13.00 2. Kontrol infeksi : bersih: Dextrose 10%;11tpm
WIB Monitor tanda-tanda - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
infeksi dan tanda-tanda (R,C,D,T dan F) pada IV line
vital - Suhu : 36,6 c RR : ventilator

11
 3. IV line site care : - Lingkungan bersih
mempertahankan
terpasangnya spalk A: Masalah teratasi
4. Self care : mengganti P: Pertahankan kondisi
popok, menjaga
lingkungan sekitar
klien tetap bersih.
23 Sept 2003
23 Sept 2003 1. Proteksi infeksi : S :-
mencuci tangan O:
sebelum dan sesudah - KU lemah
merawat klien - Daerah & verband penutup IV line
Jam 07.35 2. Kontrol infeksi : bersih: Dextrose 10%;11tpm
Monitor tanda-tanda - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
infeksi dan tanda-tanda (R,C,D,T dan F) pada IV line
vital - Suhu : 37,2 c, Nadi:110x/mnt, RR :
3. IV line site care : ventilator
mempertahankan - Lingkungan bersih
terpasangnya spalk
4. Self care : mengganti A: Masalah teratasi
popok, menjaga P: Pertahankan kondisi
lingkungan sekitar
klien tetap bersih.
24 Sept 2003 24 Sept 2003
1. Proteksi infeksi : S :-
mencuci tangan O:
sebelum dan sesudah - KU lemah
merawat klien - Daerah & verband penutup IV line
Jam 07.35 2. Kontrol infeksi : bersih: Dextrose 10%;11tpm
Monitor tanda-tanda - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
infeksi dan tanda- (R,C,D,T dan F) pada IV line
tanda vital - Suhu : 37 c, Nadi:120x/mnt, RR :
3. IV line site care : ventilator
mempertahankan - Lingkungan bersih
terpasangnya spalk
4. Self care : mengganti A: Masalah teratasi
popok, menjaga P: Pertahankan kondisi
lingkungan sekitar
klien tetap bersih.

DX 3 22 Sept 2003 22 Sept 2003

Jam 10.00 1. Mengevaluasi turgor S:
WIB kulit, membran O:
mukosa - KU lemah
2. Mengkaji lokasi - Turgor kulit kembali lamban, kulit agak
tempat masuknya keriput, mukosa bibir lembab
cairan IV/jam - Ht : 23,8 % (tgl 19 sept 03)
Jam 13.15 3. Memonitor intake - Infus terpasang Dextrose 10% : 11 tpm
WIB dan output cairan/24 - Intake : 264
jam. - Output + Iwl : 180
4. Memantau - Balance : +84 cc
pemeriksaan lab. - BB : 2100 gr
Sesuai indikasi : Ht
5. Memonitor infus A : Masalah belum teratasi
parenteral Dextrose P : Lanjutkan intervensi
10%;11tpm

12
 23 Sept 2003 23 Sept 2003
Jam.07.35 1. Mengkaji lokasi S:
WIB tempat masuknya O:
cairan IV/jam - KU lemah
2. Mengevaluasi turgor - Turgor kulit kembali lamban, kulit agak
kulit, membran keriput, mukosa bibir lembab
mukosa - Infus terpasang Dextrose 10% : 11 tpm
3. Memonitor intake - Intake : 225
dan output cairan/24 - Output + Iwl : 170
jam. - Balance : +55 cc
4. Memonitor infus - Nadi : 110 x/menit
parenteral Dextrose
10%;11tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

24 Sept 2003 24 Sept 2003

Jam. 07.35 1. Mengkaji lokasi S:
WIB tempat masuknya O:
cairan IV/jam - KU lemah
2. Mengevaluasi turgor - Turgor kulit kembali lamban, kulit
kulit, membran keriput, mukosa bibir lembab
Jam 14.00 mukosa - Infus terpasang Dextrose 10% : 11 tpm
WIB 3. Memonitor intake - Intake : 66
dan output cairan - Output + Iwl : 66
4. Memonitor infus - Balance : 0 cc (jam 07.00-14.00)
parenteral Dextrose
10%;11tpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

DX 4 22 Sept 2003 1. Mengobservasi bayi, 22 Sept 2003

Jam 08.00 perhatikan sklera dan S:-
WIB mukosa oral, kulit O:
menguning dan - Sklera ikterik, kramer V, mukosa oral
bagian tertentu. lembab
Jam 09.00 2. Memantau - Hematokrit :23,8%
WIB pemeriksaan (19 Sept)
laboratorium, sesuai - Hemoglobin 8,3 g/dl
indikasi: bilirubin (19Sept)
direk dan indirek, - Bil total 24,81 H U/L (18 sept)
Hb/Ht, proteinserum - Bil Direk 13,38 H U/L (18 Sept)
total. - Total protein 4,0 g/dl (18 sept)
Jam 11.00 3. Memberikan obat-
WIB obatan sesuai A : Masalah belum teratasi
indikasi; a.l: Urdafalk P : Lanjutkan intervensi
1/15 tab dan
Prednison 2 mg

23 Sept 2003 1. Mengobservasi bayi,

perhatikan sklera dan
Jam 08.00 mukosa oral, kulit 23 Sept 2003
WIB menguning dan S:-
bagian tertentu. O:
2. Memantau - Sklera ikterik, kramer V, mukosa oral
Jam 10.00 pemeriksaan lembab
WIB laboratorium, sesuai - Belum ada hasil pemeriksaan
indikasi: bilirubin laboratorium terbaru
direk dan indirek,

13
 Hb/Ht, proteinserum A : Masalah belum teratasi
total. P : Lanjutkan intervensi
3. Memberikan obat-
Jam 11.00 obatan sesuai
WIB indikasi; a.l: Urdafalk
1/15 tab dan
Prednison 2 mg

24 Sept 2003 1. Mengobservasi bayi,

Jam 08.00 perhatikan sklera dan
WIB mukosa oral, kulit 24 Sept 2003
menguning dan S:-
bagian tertentu. O:
2. Memantau - Sklera ikterik, kramer V, mukosa oral
Jam 10.00 pemeriksaan lembab
WIB laboratorium, sesuai - Belum ada hasil pemeriksaan
indikasi: bilirubin laboratorium terbaru
direk dan indirek,
Hb/Ht, proteinserum A : Masalah belum teratasi
total. P : Lanjutkan intervensi
3. Memberikan obat-
Jam 11.00 obatan sesuai
WIB indikasi; a.l: Urdafalk
1/15 tab dan
Prednison 2 mg

DX 5 22 Sept 2003 1. Mengkaji adanya

Jam 08.05 tanda-tanda
WIB septikemia 22 Sept 2003
2. Memberikan obat- S:
obatan sesuai O:
Jam 11.00 indikasi, Yaitu : - KU Lemah, kesadaran sopor
WIB antibiotik - Suhu : 36,6 c
Gentamicin 5 mg - RR ventilator
Ampiclin 150 mg - AL : 13,3 x103 uL (18 sept)
Jam 12.00 3. Memonitor tanda-
Jam 13.00 tanda vital A : Masalah teratasi sebagian
WIB P : Lanjutkan intervensi

23 Sept 2003
Jam 07.35 1. Memonitor tanda-
WIB tanda vital 23 Sept 2003
Jam 08.05 2. Mengkaji adanya S:
WIB tanda-tanda O:
septikemia - KU Lemah, kesadaran sopor
Jam 11.00 3. Memberikan obat- - Suhu : 37,2 c Nadi 110x/menit
WIB obatan sesuai - RR ventilator
indikasi, Yaitu : - AL : 13,3 x103 uL (18 sept)
antibiotik Gentamicin
5 mg A : Masalah teratasi sebagian
Jam 12.00 WI 4. Memberikan injeksi P : Lanjutkan intervensi
Ampicilin 150 mg

24 Sept 2003
Jam 07.30 1. Mengkaji adanya
WIB tanda-tanda 24 Sept 2003
septikemia S:
Jam 07.35 2. Memonitor tanda- O:

14
 WIB tanda vital - KU Lemah, kesadaran sopor
Jam 11.00 3. Memberikan obat- - Suhu : 37 c Nadi 120 x/menit
WIB obatan sesuai - RR ventilator
indikasi, Yaitu : - AL : 13,3 x103 uL (18 sept)
Jam 12.00 antibiotik Gentamicin
WIB 5 mg A : Masalah teratasi sebagian
4. Memberikan injeksi P : Lanjutkan intervensi
Amphicilin 150 mg

DX 6 23 Sept 2003 1. Mengobservasi

Jam 12.00 keadaan sonde 23 Sept 2003
WIB 2. Mengkaji kongesti S:
Jam 13.00 nasal oral atau bersin O:
WIB pada bayi, hisap sblm - KU lemah, kesadaran sopor
pemberian makan - Turgor kulit jelek, kulit keriput, reflek
3. Melakukan aspirasi hisap-, aspirasi cairan lambung dbn
pada sonde sblm - Asupan nutrisi oral 2.5 cc susu LLM/
pemberian makan 2 jam, masih terpasang NGT
4. Mengatur posisi bayi - Balance cairan +55 cc
miring kanan, jangan
Jam. 13.10 mengganggu stlh
WIB pemberian makan. A : Masalah belum teratasi
5. Memantau masukan P : Lanjutkan intervensi
dan haluaran bayi
termasuk frek dan
konsistensi defekasi
6. Memberikan nutrisi
parenteral sesuai
indikasi, Infus
Dextrose 10%;11tpm
danNP Primen 1/3
botol/hari

24 Sept 2003
1. Mengobservasi
Jam. 07.30 keadaan sonde 24 Sept 2003
WIB 2. Mengkaji kongesti
Jam 09.00 nasal oral atau bersin S:
WIB pada bayi, hisap sblm O:
pemberian makan - KU lemah, kesadaran sopor
3. Melakukan aspirasi - Turgor kulit jelek, kulit keriput, reflek
pada sonde sblm hisap-, aspirasi cairan lambung dbn
pemberian makan - Asupan nutrisi oral 5 cc susu LLM/ 2
Jam 09.30 4. Mengatur posisi bayi jam, masih terpasang NGT
WIB miring kanan, jangan - Balance cairan 0 cc/7 jam
mengganggu stlh
Jam 14.00 pemberian makan.
WIB 5. Memantau masukan A : Masalah teratasi sebagian
dan haluaran bayi P : Lanjutkan intervensi
termasuk frek dan
konsistensi defekasi
6. Memberikan nutrisi
parenteral sesuai
indikasi, Infus
Dextrose 10%;11tpm
danNP Primen 1/3
botol/hari

15