UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
HOSPITAL REFERENCIAL DE FERREÑAFE

Servicio de Pediatría Consultorio Externo

Trabajo de Investigación

Fecha ………………………………………………..............N°……………………………………………

Numero de Historia Clínica: _______________________________

Código del Paciente: _____________________________________

Fecha de Ingreso: ________________________ Fecha de Egreso: ________________________

FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS DEL PACIENTE

1. SEXO DEL PACIENTE:

Masculino: ( )
Femenino: ( )

2. EDAD DEL PACIENTE:

_______________

3. PROCEDENCIA:
___________________