REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN BIDAN PRAKTEK SWASTA DALAM PROGRM BPJS KESEHATAN

NO NAMA IBU NO IDENTITAS ALAMAT NO HP PASIEN TANGGAL PELAYANAN GPA JENIS PELAYANAN BESARAN TARIP

1 Sumanah 335762684 Karta 87797795877 4/1/2014 G3P2A0 Pertolongan persalinan 600,000

2 Mujilah 94078811 Kagungan 20-1-2014 G3P2A0 Pertolongan persalinan 600,000
Rujukan 125,000
3 Yulia Amrina 335776241 Kagungan 29-1-2014 G2P1A0 Pertolongan persalinan 600,000
4 Juntiah 336017531 Kerta 85378724122 30-1-2014 G4P3A0 Pertolongan persalinan 600,000

2,525,000

Kagungan, 13 mei 2014

Bidan Praktik swasta

DIAN APRIMA SARI

 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN BIDAN PRAKTEK SWASTA DALAM PROGRM BPJS KESEHATAN

NO NAMA IBU NO IDENTITAS ALAMAT NO HP PASIEN TANGGAL PELAYANAN GPA JENIS PELAYANAN BESARAN TARIP

1 Herdiana 336335884 Suka banjar 87797744960 9/4/2014 G2P1A0 Pertolongan persalinan 600,000
2 Maisaroh 335239975 Tanjung jati 87794322523 15-4-2014 G2P1A0 Pertolongan persalinan 600,000
3 Satinah 336221133 Tanjung jati 82373371862 26-4-2014 G2P1A0 Pertolongan persalinan 600,000

1,800,000

Kagungan, 13 mei 2014

Bidan Praktik swasta

DIAN APRIMA SARI

 RINCIAN NAMA BIDAN
KLEM PERSALINAN BPJS KESEHATAN
BULAN : JULI 2015

NAMA BIDAN JUMLAH KASUS TAGIHAN TTD

DIAN APRIMA SARI 3 Rp 1.500.000,- 1………………………….

HERLINA 1 Rp. 600.000 2. ……………………….

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang

WINARTI, SST
NIP
 RINCIAN NAMA BIDAN
KLEM PERSALINAN BPJS KESEHATAN
BULAN : FEBRUARI 2014

NAMA BIDAN JUMLAH KASUS TAGIHAN TTD

FRISKA SIAHAAN 1 Rp 600.000,- 1………………………….

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang

WINARTI, SST
NIP
 RINCIAN NAMA BIDAN
KLEM PERSALINAN BPJS KESEHATAN
BULAN : APRIL 2014

NAMA BIDAN JUMLAH KASUS TAGIHAN TTD

DIAN APRIMA SARI 3 Rp 1.800.000,- 1………………………….

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang

WINARTI, SST
NIP
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PERSALINAN BPJS KESEHATAN DI PELAYANAN BIDAN PRAKTIK SWASTA

BULAN Apr-14
PUSKESMAS PASAR SIMPANG
KABUPATEN TANGGAMUS
PROPINSI LAMPUNG
Kepada Yth
Kepala PT BPJS Kesehatan Cabang Bandar Lampung
di Tempar
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan persalinan Peserta BPJS Kesehatan

Tanggal perawatan
No Nama Pasien No identitas umur (th) JK masuk keluar Diagnosa Jumlah hari rawat Biaya total biaya

1 Herdiana 336335884 22 P 9/4/2014 10/4/2014 Inpartu 1 600,000 600,000

2 Maisyaroh 335239975 23 P 15-4-2014 16-4-2014 Inpartu 1 600,000 600,000
3 Satinah 336221133 24 P 26-4-2014 27-4-2012 Inpartu 1 600,000 600,000

1,800,000 1,800,000

MENGETAHUI Pasar simpang 13 mei 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG Pelaksana pelayanan

WINARTI SST DIAN APRIMA SARI

NIP
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PERSALINAN BPJS KESEHATAN DI PELAYANAN BIDAN PRAKTIK SWASTA

BULAN JANUARI 2014

PUSKESMAS PASAR SIMPANG
KABUPATEN TANGGAMUS
PROPINSI LAMPUNG
Kepada Yth
Kepala PT BPJS Kesehatan Cabang Bandar Lampung
di Tempar
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan persalinan Peserta BPJS Kesehatan

Tanggal perawatan
No Nama Pasien No identitas umur (th) JK masuk keluar Diagnosa Jumlah hari rawat Biaya total biaya

1 Sumanah 335762684 42 P 4/1/2014 5/1/2014 Inpartu 1 600,000 600,000

2 Mujilah 994078811 40 P 20-1-2014 20-1-2014 Inpartu 1 600,000 600,000
3 Yulia amrina 335776241 28 P 29-1-2014 30-1-2014 Inpartu 1 600,000 600,000
4 Juntiah 336017531 30 P 30-1-2014 31-1-2014 Inpartu 1 600,000 600,000

2,400,000 2,400,000

MENGETAHUI Pasar simpang 13 mei 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG Pelaksana pelayanan

WINARTI SST DIAN APRIMA SARI

NIP
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PERSALINAN BPJS KESEHATAN DI PELAYANAN BIDAN PRAKTIK SWASTA

BULAN FEBRUARI 2014

PUSKESMAS PASAR SIMPANG
KABUPATEN TANGGAMUS
PROPINSI LAMPUNG
Kepada Yth
Kepala PT BPJS Kesehatan Cabang Bandar Lampung
di Tempar
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan persalinan Peserta BPJS Kesehatan

Tanggal perawatan
No Nama Pasien No identitas umur (th) JK masuk keluar Diagnosa Jumlah hari rawat Biaya total biaya

1 Rosnawati 994080352 23 P 23-2-2014 24-2-2014 Inpartu 1 600,000 600,000

600,000 600,000

MENGETAHUI Pasar simpang 13 mei 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG Pelaksana pelayanan

WINARTI SST FRISKA SIAHAAN

NIP
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PERSALINAN BPJS KESEHATAN DI PELAYANAN BIDAN PRAKTIK SWASTA

BULAN May-14
PUSKESMAS PASAR SIMPANG
KABUPATEN TANGGAMUS
PROPINSI LAMPUNG
Kepada Yth
Kepala PT BPJS Kesehatan Cabang Bandar Lampung
di Tempar
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan persalinan Peserta BPJS Kesehatan

Tanggal perawatan
No Nama Pasien No identitas umur (th) JK masuk keluar Diagnosa Jumlah hari rawat Biaya total biaya

1 BARIAH 1081248816 29 P 5/8/2014 5/9/2014 Inpartu 1 600,000 600,000

600,000 600,000

MENGETAHUI Pasar simpang, 10 Juni 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG Pelaksana pelayanan

WINARTI SST HERLINA

NIP
 PERINCIAN LAPORAN PERSALINAN
UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG

BULAN JANUARI 2014

JENIS KUNJUNGAN
NO TANGGAL UMUM HI JAMKESMAS JAMKESTA JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH HARI PERAWATAN

1 4/1/2014 1 1 1
2 20-1-2014 1 1 1
3 29-1-2014 1 1 1
4 30-1-2014 1 1 1

Jumlah 4 4 4

MENGETAHUI Pasar simpang 13 mei 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG BENDAHARA

WINARTI SST ISDA YULIANI

NIP
 PERINCIAN LAPORAN PERSALINAN
UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG

BULAN FEBRUARI 2014

JENIS KUNJUNGAN
NO TANGGAL UMUM HI JAMKESMAS JAMKESTA JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH HARI PERAWATAN

1 23-2-1014 1 1 1

Jumlah 1 1 1

MENGETAHUI Pasar simpang 13 mei 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG BENDAHARA

WINARTI SST ISDA YULIANI

 PERINCIAN LAPORAN PERSALINAN
UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG

BULAN Apr-14

JENIS KUNJUNGAN
NO TANGGAL UMUM HI JAMKESMAS JAMKESTA JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH HARI PERAWATAN

1 9/4/2014 1 1 1
2 15-4-2014 1 1 1
3 26-42014 1 1 1

Jumlah 3 3 3

MENGETAHUI Pasar simpang 13 mei 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG BENDAHARA

WINARTI SST ISDA YULIANI

NIP
 PERINCIAN LAPORAN PERSALINAN
UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG

BULAN May-14

JENIS KUNJUNGAN
NO TANGGAL UMUM HI JAMKESMAS JAMKESTA JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH HARI PERAWATAN

1 8-5-1014 1 1 1

Jumlah 1 1 1

MENGETAHUI Pasar simpang, 10 Juni 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG BENDAHARA

WINARTI SST ISDA YULIANI

 KWITANSI PEMBAYARAN

Terima dari BPJS Kesehatan Cabang Bandar Lampung

Uang Sebesar Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah
untuk pembayaran Biaya persalinan bulan januari 2014
sejumlah 4 pasien

TERBILANG RP 2.400.000

Kotaagung 13- mei 2014

Bendahara BPJS

ISDA YULIANI
 KWITANSI PEMBAYARAN

Terima dari BPJS Kesehatan Cabang Bandar Lampung

Uang Sebesar Enam Ratus Ribu Rupiah
untuk pembayaran Biaya persalinan bulan februari 2014
sejumlah 1 pasien

TERBILANG RP 600.000

Kotaagung 13- mei 2014

Bendahara BPJS

ISDA YULIANI
 KWITANSI PEMBAYARAN

Terima dari BPJS Kesehatan Cabang Bandar Lampung

Uang Sebesar Satu Juta delapan ratus ribu rupiah
untuk pembayaran Biaya persalinan bulan April 2014
sejumlah 3 pasien

TERBILANG RP 1.800.000

Kotaagung 13- mei 2014

Bendahara BPJS
 KWITANSI PEMBAYARAN
Terima dari BPJS Kesehatan Cabang Bandar Lampung
Uang Sebesar Enam Ratus Ribu Rupiah
untuk pembayaran Biaya persalinan bulan Mei 2014
sejumlah 1 pasien

TERBILANG RP 600.000

Kotaagung 10- junii 2014

Bendahara BPJS

ISDA YULIANI