ASUHAN KEBIDANAN NATURAL ADVANCE THERAPY

IBU INPARTU KALA I FASE AKTIF

DENGAN KEBUTUHAN
DI BPM ...........................

I. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Rabu, 14 Mei 2018
Jam : 09.30 WIB
Tempat : BPM ..............................

A. Data Subyektif
1. Biodata
1.1 Biodata Pasien
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 28Th
c. Agama : Islam
d. Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
e. Pendidikan : D3
f. Pekerjaan : IRT
g. No. RM : M.083
h. Alamat : Muntal
1.2 Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 25Th
c. Agama : Islam
d. Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Hubungan dengan pasien : Suami
h. Alamat : Muntal
2. Keluhan utama dan alasan datang
2.1 Keluhan utama : Ibu mengatakan mules-mules dibagian perut dan
mengeluarkan lendir bercampur darah pada tanggal 11 Mei 2018/07.00
WIB
2.2 Alasan datang :
3. Riwayat Kesehatan
3.1 Riwayat kesehatan terdahulu : Ibu mengatakan tidak menderita
penyakit menurun, menular dan menahun
3.2 Riwayat kesehatan sekarang : Ibu mengatakan hamil 9 bulan, perut
mules dan kenceng-kenceng sejak 11 Mei 2018/07.00 WIB
3.3 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada yang menderita penyakit
apapun baik yang menular maupun keturunan
4. Riwayat Perkawinan
4.1 Menikah pada usia tahun : 23Th
 4.2 Menikah kali : 1x
4.3 Lama menikah tahun : 5Th
5. Riwayat Obstetri
5.1 Riwayat Menstruasi
 Menarche :12 tahun
 Siklus/ lama :28 hari/ hari
 Perdarahan :Sedang
 Dysmenorrhea : Ada
5.2 Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
a. Jumlah anak hidup : 1
b. Riwayat kehamilan dari masing-masing anak :
c. Riwayat persalinan dari masing-masing anak
d. Riwayat pada waktu nifasnya
5.3 Riwayat kehamilan sekarang
 Umur kehamilan menurut pasien 9 bulan
 HPL: HPHT:
 Periksa hamil kali, dimana, terapi apa, penyuluhan apa
 Imunisasi TT berapa kali
 Kebiasaan
Minum jamu : Tidak
Merokok : Tidak
Obat-obatan tertentu : Tablet FE
 Gerakan sudah dirasakan ibu, sejak 12 minggu
 Rencana persalinan dimana Di BPM
6. Riwayat Keluarga Berencana
6.1 pernah KB : Tidak
6.2 KB yang digunakan apa : Tidak
6.3 Berapa lama menggunakan KB tersebut : Tidak
6.4 Jika sudah tidak KB, apa alasannya : Program
6.5 Rencana yang akan datang ingin kontrasepsi apa: Suntik
6.6 Alasanya apa : Menyusui
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari
No Pola kebutuhan Selama hamil
1 Nutrisi 3x sehari
2 Eliminasi BAB 3x Sehari
BAK 5-6x Sehari
3 Aktivitas Tidak mengerjakan pekerjaan yang berat
4 Istirahat Tidur 6-7 jam
5 Hygiene Setiap setelah BAB dan BAK
6 Seksual 2x/ bulan
8. Psikososio dan spiritual
8.1 Ibu mengatakan tanggapan persalinan yang dihadapi ibu mengatak
bahagia akan melahirkan anaknya
8.2 Ibu mengatakan merasa bahgia dengan kehamilannya sekarang
8.3 Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dengan kehamilannya
sekarang
 8.4 Ibu mengatakan mengikuti pengajian setiap 1 minggu sekali dan
melaksankan sholat 5 waktu
8.5 Ibu mengatakan yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
8.6 Ibu mengatakan
8.7 Ibu mengatakan tidak sedang memelihara hewan apapun dan tempat
tinggalnya sehat

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Baik
 Tinggi Badan :152cm
 BB sebelum hamil : 48kg
 BB selama hamil : 56kg
 Tekanan Darah :100/70 mmHg
 Suhu : 36,5 c
 Nadi : 80x/mnit
 RR : 24x/mnit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Present
 Kepala : Simetris
 Rambut : Bersih
 Mata : seklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, warna merah muda
 Hidung : Simetris, Secret tidak ada
 Mulut : Simetris
 Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
 Muka : Tidak pucat
 Leher : Simetris, Tidak ada pembesaran
Kelenjar Thypoid
 Dada : Simetris
 Mammae : Puting menonjol
 Perut : Tidak ada luka oprasi, pembesaran
perut sesuai usia kehamilan
 Genetalia : Varises tidak ada, oedema tidak ada
 Ekstremitas atas/ bawah : Lengkap
 Kulit : Tidak kriput
 Tulang belakang : Baik
 Anus : Tidak ada hemoroid
b. Status Obstetri
1) Inspeksi
 Muka : Tidak closma gravidarum
 Mammae : Areola mamae menghitam, papila
mammae menonjol, colostrum sudah ada, tidak ada cairan lain keluar
selain colostrum
  Perut : TFU 2jari diatas simpisis, Kontraksi
uterus baik
 Genetalia : Luka bekas episiotomi baik
2) Palpasi
 Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xyfolideu, s/
33cm, pada fundus teraba lunak, tidak melenting yaitu bokong

 Leopold II : Perut ibu sebelah kanan ibu teraba bagian yang

memanjangdan keras seperti tahanan (punggung janin) bagian
kiri perut ibu teraba bagian kecil janin(ekstremitas)

 Leopold III : Pada perut bagian bawah teraba bulat, keras

dan melenting (kepala) kepala sudah masuk panggul

 Leopold IV : Bagian terbawah janin sebagian besar sudah

masuk PAP penurunan 4/5 bagian
3) Auskultasi
DJJ : 144x/ mnit
HIS : 3x dalam 10mnit, lamanya 20 detik
4) Vaginal Toucher (VT)
Pembukaan 4 cm, KK(+), effecement 75 %, presentasi kepala, letak
normal, penurunan 4/5
5) Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan laboratorium :Gol Darah A
 Pemeriksaan rontgen
II. INTEPRETASI DATA
A. Diagnosa :
G3P1A1, usia tahun, hamil minggu, janin tunggal, hidup, intra uterin, letak
membujur, preskep, puka punggung sudah masuk PAP inpartu kala I fase aktif
Dengan Kompres Hangat Perineum kalla II
Dasar S : - Ibu mengatakan hamil 9 bulan
- Ibu mengatakan perut nya kenceng sejak jam 07.00 WIB
- Ibu mengatakan keluar lendir darah dari kemaluannya
O : - KU : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Vital Sign : TD : 110/70mmHg, N : 80x/mnit, S: 36,5
C, R : 24x/mnit
- Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus
xyfolideus/33cm, pada fundus teraba lunak, tidak
melenting yairtu bokong.
Leopold II : Perut ibu sebelah janan ibu teraba
bagian yang memanjang dan keras seperti
tahanan(punggung janin) bagian kiri perut ibu teraba
bagian kecil janin (ekstremitas)
 Leopold III : Pada perut ibu bagian bawah teraba
bulat, keras dan melenting(kepala janin), kepala sudah
masuk panggul.
Leopold IV : Bagian terbawah janin sebagian besar
sudah masuk PAP, penurunan 3/5 bagian
- Kontraksi : 3x dalam 10 menit, durasi 30 detik,
intensitas sedang
- Auskultasi : (+), 144x/mnit

B. Masalah : Perineum ibu tampak kaku dan nyeri pada saat kontraksi
Dasar : Ibu mengatakan nyeri pada perineum
C. Kebutuhan : Kompres hangat kala II

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. INTERVENSI
1.Mengobservasi KU dan Vital sighsetiap 4 jam/ bila ada indikasi
2.Mengobservasi kontraksi uterus dan DJJ setiap 30 menit
3.Mengobservasi nadi setiap 30 menit
4.Mengobservasi suhu setiap 2 jam
5.Mengobservasi pembukaan setiap 4 jam/ bila ada indikasi
6.Menjelaskan kepada ibu mengenai keadaannya dan bayinya
7.Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri
8.Memassase daerah pinggang dan perut ibu
9.Menganjurkan ibu untuk nafas panjang jika ada His
10.Memberikan makan an minum disela his
11.Lakukan kompres hangat perineum kala II

VI. IMPLEMENTASI
1.Mengobservasi KU dan Vital sighsetiap 4 jam/ bila ada indikasi
2.Mengobservasi kontraksi uterus dan DJJ setiap 30 menit
3.Mengobservasi nadi setiap 30 menit
4.Mengobservasi suhu setiap 2 jam
5.Mengobservasi pembukaan setiap 4 jam/ bila ada indikasi
6.Menjelaskan kepada ibu mengenai keadaannya dan bayinya
7.Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri
8.Memassase daerah pinggang dan perut ibu
9.Menganjurkan ibu untuk nafas panjang jika ada His
10.Memberikan makan an minum disela his
11.Memberikan therapy kompres hangat perineum kala II

VII. EVALUASI
1.-KU : Baik
 -Kesadaran : Composmentis
-Vital sign : TD:110/70mmHg, S :36,5C, N :80x/menit, R :24x/menit
2. DJJ : 144x/menit
His : 4x dalam 10 menit,durasi 45 detik intensitas kuat,sering
PPV : Ketubah positif,lendir darah A
Hasil vagina Toucher
-Vagina : Tenang, dingin, licin lembek
- Portio : Lunak, tipis
-Pembukaan : 4cm
- Ketuban : Negatif
- Penurunan kepala : 2/5 bagian
Dengan KIE yang diberikan kepada ibu sudah tidak merasa cemas lagi
Ibu sudah mengerti tentang proses persalinan
Ibu sudahmengerti tentang penatalaksanaan persalinan.