JOURNAL READING

Imaging of Non-Traumatic Acute Abdominal Pain in Adults

Presenting to the Emergency Departement

OLEH:

DENTA HARITSA APRILIANA (013.06.0016)

GINA ANISAH MUJAHIDAH (013.06.0022)
I PUTU DWI NURJAYADI (013.06.0031)

Pembimbing:
dr. A. A. Dewi Adnyani, Sp. Rad.

SMF RADIOLOGI RSUD BANGLI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
2018

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... ……….i

DAFTAR ISI .................................................................................................. ………ii

BAB I JURNAL ............................................................................................. ……….1

BAB II TELAAH JURNAL ......................................................................... …..….10

BAB III KESIMPULAN ................................................................................ ……...16

2
 BAB I

JURNAL

3
Laporan Singkat

Pencitraan pada nyeri abdomen akut nontraumatika pada dewasa yang datang

ke departemen emergensi

Pencitraan medis berkembang cepat akibat penerapan komputer yang semakin

canggih. Nyeri abdomen akut (acute abdominal pain (AAP)) nontraumatika adalah

salah satu gejala paling umum pada dewasa yang datang ke departemen emergensi

(emergency department (ED)).1,2 Dokter emergensi harus memiliki kemampuan

penilaian triase pada pasien seperti ini. Asesmen klinis cukup untuk menentukan

tingkat kegawatan, namun tidak dapat menentukan penyebab spesifik dari AAP.1

Penyebab nyeri abdomen bervariasi, dari mengancam nyawa hingga dapat sembuh

sendiri. Pilihan tatalaksana yang hanya berlandaskan klinis dan uji laboratorium saja

dapat menyebabkan intervensi yang tidak diperlukan atau tatalaksana yang

terlambat.2 Penggunaan pencitraan diagnostik dituduh sebagai penyebab peningkatan

biaya dan lama rawat di ED.2 Penyebab AAP dapat diakibatkan oleh berbagai divisi,

seperti bedah, ginekologi, penyakit dalam, dan urologi.1

Perlu dilakukan pencarian alur diagnostik yang seimbang pada biaya, pajanan

radiasi, akurasi, ketidaknyamanan pasien, dan durasi rawat di ED.1 Tujuan dari

laporan singkat ini untuk mendiskusikan praktik terkini dan meringkas tren dan

paradigma baru untuk pencitraan pada AAP pada dewasa yang datang ke ED.

4
 Stroker dkk.3 meringkas 22 studi berbeda yang mengikutsertakan 3340 pasien.

Ia menemukan bahwa gejala yang paling umum yaitu nyeri abdomen nonspesifik

pada 23% dari 3340 kasus, diikuti dengan apendisitis akut (14%), obstruksi usus

(9%), gangguan saluran kemih (9%), divertikulitis akut (8%), kolesistitis akut (5%),

pankreatitis akut (4%), gangguan ginekologis (3%), perforasi (1%), dan peritonitis

(1%). Jarang ditemukan deskripsi komprehensif dari gejala pasien pada permintaan

rujukan dari ED. Ketaatan pada panduan tertentu membantu menurunkan permintaan

radiografi polos.

Pada tahun 1972, foto polos abdomen (plain abdominal radiography (PAR))

merupakan satu-satunya modalitas pencitraan yang tersedia di ED.1 PAR dilakukan

pada 43% dari semua pasien dengan nyeri abdomen.1 Tingkat ini menurun menjadi

30% pada 1992 dan 21% pada 2007 sedangkan ultrasuara atau CT dilakukan pada

6.8% pasien pada 1992 dan meningkat hingga 42% pada 2007.1 Smith & Hall4

melakukan kajian literatur terstruktur dari 38 artikel orisinil mengenai penggunaan

PAR. Mereka menyimpulkan bahwa PAR memiliki peran terbatas di ED. PAR

ditunjukkan dalam 10.4% kasus dan beberapa ahli radiografi dipinta untuk

menghindari kritik.4

Royal College of Radiologists (RCR), America College of Radiology (ACR),

dan Canadian Association of Radiologists (CAR) rutin memperbarui panduan mereka

mengenai prosedur radiologi. Jumlah situasi klinis seperti radiografi abdomen tidak

diindikasikan namun terus bertambah pada setiap pembaruan. Fenomena permintaan

dan melakukan x-ray yang tidak diperlukan merupakan masalah khusus di wilayah

5
Teluk Arab dimana terdapat penyedia layanan kesehatan yang menerapkan sikap

protektif.

Pengenalan CT scan pada 1973 menyebabkan revolusi dari pencitraan. CT

scan abdomen dilengkapi dengan media kontras oral, rektal, dan intravena. Hal ini

menyebabkan pemeriksaan cenderung invasif dengan biaya yang mahal. PAR dapat

digunakan untuk mendiagnosis obstruksi intersinal (Gambar 1A&1B), namun

penyebab pastinya hanya dapat ditentukan melalui CT dengan kontras. Pajanan

radiasi ke pasien dan lingkungan meningkatkan risiko kanker. CT scan abdomen

memberikan sekitar 15 kali lipat dosis yang diberikan oleh radiografi. CT nonkontras

dosis rendah sekarang menjadi uji yang umum digunakan untuk investigasi kolik

renal.5 Hal ini menghindari biaya bahan kontras, kemungkinan reaksi alergi, dan

menurunkan risiko kanker.

Haller dkk.5 membandingkan performa PAR pada 222 pasien dengan CT

dosis rendah. Pasien yang menjalani PAR memerlukan pencitraan tambahan pada

38% kasus, sementara ituyang menjalani CT dosis rendah memerlukan pencitraan

tambahan pada 4%kasus. CT dosis rendah menghantarkan 4.2 mSv, kurang dari

setengahdosis radiasi dari CT kontras standar. Bahkan ketika menggunakan 4

detector row multi-slice CT, hasil CT dosis rendah diagnostik pada 59%dibandingkan

dengan 20% dengan PAR.5Terdapat kenaikan stabildari jumlah CT scan yang

dilakukan di seluruh dunia yang menimbulkan banyak perhatian. Untungnya, terdapat

perhatian pada alat dan protokol untuk menurunkan dosis padatiap pemeriksaan.6Pada

6
studi dari 10.9 juta orang Australia,680211 terpapar radiasi CT. Terdapat peningkatan

bermakna dari insidens kanker pada kelompok yang terpapar.6

Appendisitis akut merupakan kegawatan bedah yang paling umum. Namun,

appendektomi negatif dapat mencapai 40% pada wanita usia reproduktif. Selain itu,

CT dapat mendeteksi lesi selain appendisitis sepeti typhlitis, penyakit Crohn,

tuberkulosis, keganasan, divertikulitis, appendagitis epiploik, dan enterokolitis.

Tingkat appendektomi negatif selama era pra-CT sebesar 21.5%, yang turun menjadi

10% pada era paska-CT.7 CT dosis rendah sekarang diajukan untuk diagnosis

appendisitis akut, abses, atau lesi massa8 (Gambar 1C). Teknik kompresi gradasi US

merupakan sebuah uji yang cepat dan tidak invasif tanpa menggunakan kontras atau

radiasi pengion. Namun teknik ini tergantung pada operator.9 Sensitivitas ultrasuara

beragam dari 44% hingga 100%, dan spesifisitas berkisar dari 47% hingga 99%.9

Namun, pada lansia dengan nyeri kuadran kanan bawah, CT perlu dilakukan karena

tidak jarang terjadi keganasan sekum. Divertikulosis kolon umum di negara barat dan

mempengaruhi 80% populasi setelah usia 85 tahun. CT telah menggantikan barium

enema akibat kemampuannya untuk menunjukkan perubahan ekstralumen dan

inflamasi atau terbentuknya abses. CT dosis rendah telah menjadi metode optimal

untuk diagnosis, penentuan derajat, dan kuantifikasi divertikulitis akut. Reduksi dosis

radiasi sebesar 70%. Tidak ada risiko reaksi kontras intravena. Tidak ada

keterlambatan dalam pemberian kontral oral (Gambar 1D).10 Ultrasuara dapat

mendeteksi batu empedu dan dilatasi bilier, yang dapat menyebabkan pankreatitis.10

CT dengan kontras berguna untuk deteksi dini, klasifikasi, dan penentuan skor dari

7
pankreatitis akut serta perforasi atau kebocoran aneurisma.10 MRI berguna khususnya

untuk pasien hamil yang memerlukan pemeriksaan berulang. Media kontras magnetic

resonance imaging (MRI) kurang toksik dibandingkan media kontras CT.11

Radiografi dada merupakan pemeriksaan terkini untuk menyingkirkan

pneumoperitoneum. Foto posisi dekubitus dilakukan bila pasien tidak dapat duduk

atau berdiri. Foto polos abdomen memiliki sensitivitas 53%-89.2% dibandingkan

dengan sensitivitas CT sebesar 86%-100%%, namun penggunaan CT dapat

memperlambat pasien dibawa ke ruang operasi.12 Kombinasi foto supinasi atau

dekubitus dengan foto dada tegak mungkin menjadi satu-satunya modalitas yang

tersedia di rumah sakit dengan sumber daya yang terbatas.

Iskemia arteri akut memerlukan intervensi bedah sedangkan iskemia vena

dapat diterapi dengan agen trombolitik.3 Karena itu, membedakan keduanya dengan

CT trifasik penting dilakukan.13 Pada kasus pasien tak stabil dan tidak ada waktu

untuk CT, US dapat membantu mendeteksi cairan bebas peritoneum. Ultrasonografi

ginjal, ureter, dan kantung kemih (KUB) kurang sensitif dibandingkan CT dosis

rendah (Gambar 1E). X-ray KUB sekarang tidak lagi dipakai.2 Urogram intravena

tidak diperlukan untuk mendiagnosis batu saluran kemih. Walau inovasi terbaru terus

berkembang, teknik CT dosis sangat rendah untuk menangani masalah proteksi

radiasi terhadap dampak radiasi yang berbahaya pada individu dan lingkungan

khususnya kanker. Jumah CT scan yang dilakukan meningkat secara stabil.

Industri CT telah membuat CT dosis sangat rendah menggunakan teknik

rekonstruksi pencitraan untuk menggantikan teknik standar yang biasa dipakai

8
seperti: ASIR dari General Electric, C dose dari Philips, ADR dari Toshiba, dan IRIS

dari Siemens. Model terbaru yang menggunakan teknik rekonstruksi MBIR

dilaporkan memberikan reduksi dosis radiasi sekitar 70% dan 75% reduksi bising

dibandingkan dengan CT dosis rendah.14 Namun, waktu rekonstruksi sangat lama

sehingga menghambat penggunaannya sehari-hari khususnya di ED. Seperti

kemajuan teknologi lainnya, masih diperlukan waktu untuk mengatasi masalah

tersebut. Panduan untuk pencitraan nyeri abdomen akut terus diperbaharui secara

berkelanjutan oleh ahli radiologi dan kolega.15 Namun, kecepatan kemajuan teknologi

masih jauh melebihi revisi ini.

Kami menyimpulkan hal berikut untuk membantu staf ED dalam menentukan

pencitraan yang tepat. Algoritma dari publikasi terkini sangat rumit.15 1) Bila sumber

daya terbatas dan CT tidak tersedia, pasien dengan AAP harus menjalani radiografi

supinasi dengan foto dada tegak. 2) Bila CT tersedia, penggunaan PAR terbatas untuk

mencari benda asing radioopaq dan membuktikan impaksi feses pada lansia atau tirah

baring lama. 3) Pemeriksaan US tetap menjadi pemeriksaan pilihan untuk nyeri RUQ,

ginekologis, dan kegawatan pelvis, appendisitis akut atau mencari abses di abdomen

atau pelvis. US merupakan pemeriksaan lini pertama pada pasien ikterik. Pada lansia

dengan curiga appendisitis atau nyeri RLQ, CT berguna karena keganasan tidak

jarang terjadi. 4) CT dosis rendah menggantikan penggunaan PAR dan urogram

intravena pada semua kasus kolik renal akut. CT dosis rendah akan menjadi

pemeriksaan pertama untuk divertikulitis akut dan nyeri abdomen nonspesifik. 5) CT

dengan kontras tidak tergantikan untuk kondisi kritis dan mengancam nyawa seperti

9
perforasi viskus, kebocoran aneurisma, iskemia usus, dan pankreatitis berat. Massa

penyebab obstruksi usus serta lesi struktural seperti perlekatan dan hernia dapat

didiagnosis. 6) MRI bermanfaat sebagai lini kedua pada penyakit hepatobilier dan

pankreas meliputi magnetic resonance pancreatography (MRCP). Pemeriksaan ini

paling aman digunakan selama kehamilan, namun tidak untuk trimester pertama. 7)

Bila teknik CT dosis sangat rendah telah berkembang sempurna dan waktu

rekonstruksi telah berkurang, mereka dapat menggantikan PAR. 8) Harus hati-hati

agar tidak melakukan CT yang tidak diperlukan, yang dapat meningkatkan dosis

radiasi kumulatif pada pasien dan populasi. Kriteria rujukan ketat harus dipatuhi dan

diawasi rutin untuk mencegah biaya dan radiasi berlebih.

Gambar 1 – Fotografi menunjukkan A) posisi tegak dan B) posisi supinasi dari

radiografi abdomen menunjukkan distensi usus besar dengan air-fluid level besar

mengesankan obstruksi usus besar distal pada pria usia 58 tahun. Tidak ada bukti

perforasi usus. Kanker sigmoid penyebab obstruksi didiagnosis menggunakan CT

dengan kontras. C) pencitraan koronal dari abdomen dan pelvis dengan kontras oral,

menunjukkan appendiks tebal dan inflamasi (panah) dengan penebalan jaringan lunak

mengensankan appendisitis akut tanpa komplikasi. D) CT menunjukkan diverticulum

sigmoid inflamasi akut (panah), dengan penebalan jaringan lunak pada pria berusia

35 tahun dengan nyeri abdomen kiri bawah. E) CT scan dosis rendah tanpa kontras

dari abdomen dan pelvis, menunjukkan 2 batu obstruktif pada ujung distal ureter kiri

(panah) menyebabkan hidronefrosis kiri berat (bintang).

10
 BAB II

TELAAH JURNAL

11
 A. JUDUL
Pencitraan Pada Nyeri Abdomen Akut Nontraumatik Pada Dewasa
yang Datang ke Departemen Emergensi
B. KUTIPAN
Saudi Med J. Volume 37 No. 3 Tahun 2016.
C. PENELITI
Mohamed E. Abd El Bagi, FFRRCSI, FRCR, Badr M. Almutairi,
FRCPC,ABR, Sami J. Alsolamy,MD, MPH.
D. METODE
Tidak disebutkan dalam jurnal ini
E. APAKAH HASIL DARI PENELITIAN INI VALID?
Ya, karena jurnal ini sudah diterbitkan dan resmi dengan doi:
10.15537/smj.2016.3.13068

1. Apakah pada penelitian ini memililki fokus tujuan yang jelas?

Jawab : Ya, tujuan dari penelitian ini adalah untuk memberikan pilihan pada pegawai
unit gawat darurat dalam merujuk pasien untuk melakukan pencitraan menggunakan
Ct scan, rontgen, USG atau MRI

2. Apakah penelitian ini menggunakan metode yang tepat?

Jawab : Tidak dicantumkan secara detail mengenai metode yang digunakan

3. Apakah pengambilan sampel diperoleh menurut cara yang sesuai dan

representatif?

Jawab : Tidak dicantumkan secara detail.

12
4. Apakah penelitian tersebut membahas suatu permasalahan secara jelas dan

terfokus?

Jawab :Ya, paparan peneliti mengenai pemeriksaan radiologi untuk permasalahan

nyeri akut abdomen sudah jelas dan mudah dimengerti.

5. Apakah pengambilan (pengumpulan data) sudah benar?

Jawab : Tidak dijelaskan pada penelitian ini.

6.Apakah hasil penelitian ini bisa diaplikasikan untuk permasalahan di Indonesia?

Jawab : Ya, karena penelitian ini valid dan sudah diterapkan.

7. Apakah metode penelitian yang digunakan sudah tepat untuk menjawab

pertanyaan penelitian?

Jawab : Tidak dicantumkan secara detail mengenai metode penelitian yang

digunakan

8. Apa hasil penelitian tersebut?

Jawab: Ketika sumber daya terbatas dan tidak ada CT, pasien yang mengalami nyeri

abdomen akut seharusnya mendapatkan radiografi supine. Jika ada CT, penggunaan

foto polos abdomen cukup terbatas hanya pada pencarian benda asing radioopak dan

13
konfirmasi impaksi fekal pada lansia atau pasien yang tidak bias bangun.

Pemeriksaan USG tetap menjadi pilihan untuk kegawatan nyeri kuadran kanan atas,

ginekologi, dan pelvis, apendisitis akut atau untuk mencari abses di perut dan pelvis.

CT dengan kontras masih tak tergantikan untuk kondisi mengancam nyawa seperti

perforasi, aneurisma bocor, iskmeia saluran pencernaan, dan pancreatitis berat. MRI

bias menjadi lini kedua untuk pemeriksaan penyakit hepatobilier dan pancreas. MRI

paling aman untuk kehamilan, kecuali trimester pertama. Semua pertimbangan harus

dipikirkan untuk menghindari efek samping CT atau pengulangan yang tidak perlu

yang dapat meningkatkan dosis kumulatif pasien. Kriteria ketat untuk merujuk perlu

disepakati dan diperiksa secara berkala untuk menghindari biaya tambahan dan

ancaman bahaya.

9. Apakah penelitian ini mendukung penelitian terdahulu?

Jawab : Tidak dijelaskan secara detail mengenai jurnal sebelumnya.

10. Apa kelebihan dari penelitian ini ?

Jawab : penelitian ini mengambarkan secara baik mengenai saran rujukan

pemeriksaan radiologi untuk kasus nyeri abdomen akut berdasarkan penelitian yang

sudah ada

11. Apa kekurangan dari penelitian ini ?

14
Jawab : Kekurangan penelitian ini yaitu tidak mencantumkan serta menjelaskan

metode penelitian, teknik pengambilan sample, dan penjelasan mengenai penelitian

sebelumnya

PENILAIAN STRUKTUR DAN ISI MAKALAH

Judul : Jelas, menarik, dan menggambarkan isi utama penelitian

Pengarang &Institusi : Nama dan institusi ditulis sesuai aturan jurnal

Abstrak : Tidak terdapat adanya abstrak.

Pendahuluan : Tidak dicantumkan

Desain Penelitian : Tidak dicantumkan .

Tempat Penelitian : Saudi Arabia

Waktu Penelitian : Tidak dicantumkan

Sampel Penelitian : Tidakdicantumkan

Hasil : Dijelaskan tentang pemeriksaan pada pasien yang mengalami

nyeri abdomen akut seharusnya mendapatkan radiografi

supine.

Ucapan trima kasih : Dalam penelitian ini tidak disebutkan adanya ucapan terima

kasih.

Daftar Pustaka : Penulisan dilakukan dengan cermat sesuai dengan cara

Vancouver.

15
 BAB III

KESIMPULAN

Dalam jurnal ini dijelaskan mengenai pasien yang mengalami nyeri abdomen

akut seharusnya mendapatkan radiografi supine. Jika ada CT, penggunaan foto polos

16
abdomen cukup terbatas hanya pada pencarian benda asing radioopak dan konfirmasi

impaksi fekal pada lansia atau pasien yang tidak bias bangun. Pemeriksaan USG tetap

menjadi pilihan untuk kegawatan nyeri kuadran kanan atas, ginekologi, dan pelvis,

apendisitis akut atau untuk mencari abses di perut dan pelvis. CT dengan kontras

masih tak tergantikan untuk kondisi mengancam nyawa seperti perforasi, aneurisma

bocor, iskmeia saluran pencernaan, dan pancreatitis berat. MRI bias menjadi lini

kedua untuk pemeriksaan penyakit hepatobilier dan pancreas. MRI paling aman untuk

kehamilan, kecuali trimester pertama. Semua pertimbangan harus dipikirkan untuk

menghindari efek samping CT atau pengulangan yang tidak perlu yang dapat

meningkatkan dosis kumulatif pasien. Kriteria ketat untuk merujuk perlu disepakati

dan diperiksa secara berkala untuk menghindari biaya tambahan dan ancaman

bahaya. Penulisan jurnal kurang terstruktur, namun penjelasan isi jurnal mudah di

pahami.

17