Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT 005/rev00/HIPPII PUSAT/2016

RUMAH SAKIT : ……………………………………………………………

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH


TGL NAMA/RM U JK Dx Medis PLEBITIS HASIL KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP HAP ISK IAD BARING

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT 006/rev00/HIPPII PUSAT/2016
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………………

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH


TGL JUMLAH PASIEN PLEBITIS HASIL KULTUR AB
UC IVL ETT/VENTI VAP HAP ISK IAD BARING

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
II PUSAT/2016