Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI

007/rev00/HIPPII PUSAT/2016

Bulan :
Tahun :
Ruangan :
Petugas :

Katagori Risk Total


No Tanggal Nama Pasien Usia JK Diagnosa Score Tangga
l Kultur AB
Jenis Op Klasifikasi ASA T Time Katagor
i Infeksi
B BT T K Score 1 2 3 4 5 Score < Jam > Jam Score

KETERANGAN
B : Bersih JK : Jenis Kelamin
BT : Bersih Tercemar AB : Anti Biotik
T : Tercemar Op : Operasi
K : Kotor
PII PUSAT/2016