SURAT KUASA

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...................................
Tempat & Tanggal Lahir :...................................
Tanda Pengenal : No.KTP/SIM..............
Alamat :...................................

Memberi Kuasa Kepada :

Nama :...................................
Tempat & Tanggal Lahir :...................................
Tanda Pengenal : No.KTP/SIM..............
Alamat :...................................

Untuk Kepengurusan Kendaraan Bermotor Roda Dua ( Sepeda Motor )

Dengan Identitas sebagai berikut :
Atas Nama :
No.POL :
Merk & Type :
No.Rangka :
No.Mesin :
No.BPKB :

Demikian Surat Kuasa ini saya buat tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 14 Mei 2018

Yang menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

( ) ( )