SURAT PERYATAAN PERMINTAAN EVAKUASI PASIEN RUJUKAN

MENGGUNAKAN ANGKUTAN DARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Agama :

Alamat :

Adalah orang tua, suami, istri, anak dari pasien ;

Nama :

Umur :

Agama :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia mengevakuasi pasien rujukan

menggunakan mobil ambulance dari rumkit TK IV. Dr. R. Ismoyo Kendari menuju.............................

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Kendari, 2018

( )