Kelainan Hemostasis Suspek et causa Hemofilia pada anak dengan memar di ekstremitas

Willis

102014010

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara Kebon Jeruk Jakarta Barat

Willis.2014fk010@civitas.ukrida.ac.id

Abstract

Hemophilia is a group of blood clotting disorders with sex-linked recessive and autosomal
recessive characteristics. The most common symptom is bleeding, either inside the body or outside
the body. Medical rehabilitation is an important factor in the treatment of hemophilia especially
the treatment of musculosketal complications. The team's approach in this case absolutely must
be met so that it can help patients and families to psychosocial problems and everyday life. To
diagnose and compare with other diseases requires a guided history, physical examination and
investigation such as coagulation factor testing. The prognosis is good when all parties work
together include education to pasein and family.

Keywords: hemophilia, bleeding, diagnosis

Abstrak

Hemophilia adalah kelompok kelainan pembekuan darah dengan karakteristik sex-linked

resesif dan autosomal resesif. Gejala yang paling sering terjadi ialah perdarahan,baik didalam
tubuh ataupun diluar tubuh. Rehabilitas medik merupakan faktor penting dalam penanganan
hemofilia terutama penanganan akibat dari komplikasi muskulosketal. Pendekatan tim dalam hal
ini mutlak harus dipenuhi sehingga dapat membantu pasien dan keluarga sampai pada masalah
psikososial dan kehidupan sehari-hari. Untuk mendiagnosis dan membandingkan dengan penyakit
lain dibutuhkan anamnesis yang terarah, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan faktor koagulasi. Prognosis baik bila semua pihak bekerjasma termasuk dalam
edukasi kepada pasein dan keluarga.

Kata kunci: hemophilia, perdarahan, diagnosis

Pendahuluan

Hemostasis adalah proses koagulasi yang dinamik yang terjadi di area kerusakan vascular.
Proses ini meliputi interaksi yang termodulasi seksama antara trombosit, dinding vascular, serta
protein prokagulan dan antokoagulan. Kelainan pada setiap faktor yang terlibat dalam proses
hemostasis baik kelainan kuantitatif maupun kualitatif dapat mengakibatkan gangguan hemostasis.
Derajat gangguan hemostasis sesuai dengan derajat kelainan faktor hemostasis sendiri. Pada
beberapa kasus, tidak disadari adanya kelainan bahkan baru diketahui setelah secara kebetulan
dilakukan pengujian hemostasis untuk keperluan lain, misalnya sebagai pemeriksaan prabedah,
tindakan obstetrik, dan lain-lain. Gejala yang membawa seorang penderita memeriksakan diri
biasanya perdarahan tidak wajar atau adanya perdarahan bawah kulit yang timbul berulang kali
secara spontan. Saat mulainya gejala perdarahansering memberikan petunjuk kearah diagnosis.
Perdarahan yang berulang-ulang sejak kecil menunjukkan kemungkinan kelainan kongenital,
sedangkan bila terjadi mendadak atau pada orang dewasa biasanya kelainan sekunder atau didapat.
Kelainan hemostassis biasanya digolongkan sesuai patogenesis, yaitu:kelainan vaskuler, kelainan
trombosit dan kelainan sistem pembekuan darah.
Kelainan faktor pembekuan darah dapat merupakan kelainan bawaan dan kelainan di dapat,
salah satu contoh kelainan yang bersifat bawaan adalah hemofilia. Hemofilia merupakan kelainan
pembekuan darah bersifat bawaaan yang paling sering dijumpai. Kelainan ini diturunkan secara
X-linked recessive, jadi gen yang abnormal terletak pada kromosom X. Oleh karena itu gejala
klinik tampak pada laki-laki, sedang wanita merupakan carrier. Pada wanita gejala klinik tampak
bila homozigot atau kedua kromosomnya abnormal.

Diagnosis banding

Pada bayi dengan manifestasi perdarahan yang parah, diagnose bandingnya adalah
trombositopenia berat; kelainan fungsi trombosit, seperti sindrom Bernard-Soulier dan
Glanzmann Thrombasthenia; tipe 3 (parah) von Willebrand disease; dan defisiensi vitamin K.
skrining hemostasis harus dilakukan agar dapat membedakan dengan hemofilia yang lain(lihat
gambar 1)1
 Tabel 1. Pemeriksaan Hemostasis sebagai Pembeda Defisiensi Faktor Pembekuan. Di unduh
dari http://clinicalgate.com/wp-content/uploads/2015/04/image1059211.jpeg pada tanggal 3 Mei
2017

Gangguan Perdarahan (Gangguan trombosit dan Vaskular)

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Anak-anak yang terlihat normal dan sehat pada usia 1-4 tahun, secara tiba-tiba terdapat petekie
dan purpura generalisata merupakan gambaran klasik dari ITP. Juga perdarahan gusi dan
membrane mukosa sering muncul. Secara klinis, kemungkinan terjadi infeksi virus 1-4 minggu
sebelum onset trombositopenia. 1

Dalam pemeriksaan fisik umumnya normal, selain petekie dan purpura. Jarang didapatkan
hepatosplenomegali, nyeri tulang, dan pucat. Berdasarkan gambaran klinis, ITP diklasifikasikan
menjadi berbagai tingkat keparahan, antara lain:1

1. Tanpa gejala

2. Gejala ringan: memar dan petekie, epistaksis minor, dan tidak terlalu mengganggu
kehidupan sehari-hari

3. Gejala sedang: lesi kulit dan mukosa yang lebih berat, epistaksis, dan menorrhagia.
4. Gejala berat: perdarahan menorrhagia, epistaksis, melena. Perlu di transfuse atau dirawat
rumah sakit, dan sangat menggganggu kehidupan sehari-hari.

Dalam pemeriksaan penunjang, didapatkan trombositopenia berat (<20x109/L). pada ITP akut,
nilai hemoglobin, leukosit, dan hitung leukosit seharusnya normal. Gambaran sum-sum tulang, sel
granulosit dan seri eritrosit yang normal. Megakariosit biasanya normal atau meningkat akibat
turnover yang meningkat. Jenis sel megakariositnya juga imatur. Namun indikasi aspirasi sumsum
tulang apabila terdapat anemia atau hitung sel leukosit yang abnormal.1

Pemeriksaan yang menunjang lainnya adalah antinuclear antibodi (ANA) yang khas pada penyakit
SLE. Selain itu, test antiglobulin (coombs) untuk anemia yang tidak jelas disebabkan oleh sindrom
Evans (anemia hemolitik autoimun disertai dengan trombositopenia). 1

Gangguan Hemostasis von Willebrand Disease (VWD)

Secara klinis, pasien dengan VWD memiliki gejala perdarahan mukokutaneus, memar, epistaksis,
menoragia dan perdarahan pos-operatif, misalnya pos operasi tonsilektomi atau ekstraksi gigi
bungsu. 1

Karena VWH adalah protein fase akut, keadaan stress dapat meningkatkan kadar VWF. Oleh
karena itu, pasien yang akan mendapatkan prosedur yang menyebabkan stres berat, seperti
apendektomi, tidak akan mengalami perdarahan yang berlebih, namun pasien yang menjalani
bedah kosmetik. 1

Pada pemeriksaan penunjang, terdapat masa perdarahan yang memanjang, dan PTT yang
memanjang juga. Hasil normal pada uji penyaringan tidak menghalangi diagnosa VWD. Karena
tidak ada satupun pemeriksaan yang dapat menyingkirkan diagnosa VWD. Oleh karena itu, jika
ada riwayat kelainan perdarahan mukokutaneus, perlu diperiksa VWD, termasuk pemeriksaan
kuantitatif antigen VWF, pemeriksaan aktivitas VWF (ristocetin cofactor activity), pemeriksaan
aktivitas faktor VIII, determinasi struktur VWF, dan hitung trombosit. 1
Defisiensi vitamin K

Gangguan perdarahan akibat defisiensi vitamin K setelah masa neonatal biasanya disebabkan oleh
rendahnya asupan vitamin K oral, perubahan flora normal pada usus disebabkan oleh penggunaan
antibiotic spectrum luas jangka panjang, penyakit hati, atau malabsorbsi vitamin K. Malabsorbsi
intestinal yang disebabkan oleh cystic fibrosis atau atresia bilier menyebabkan defisiensi vitamin
larut lemak, salah satunya vitamin K yang kemudian menurunkan kadar faktor pembekuan darah
yang dependen vitamin K, seperti faktor II, VII, IX, dan X, dan protein C dan protein S. 1

Pemberian profilaksis vitamin K secara oral diindikasikan pada kasus ini (2-3 mg/24jam utuk
anak-anak dan 5-10 mg/24jam untuk remaja dan orang dewasa), atau vitamin K secara IV 1-2 mg.
pada pasien dengan sirosis berat, pembentukan faktor pembekuan darah juga akan menurun karena
kerusakan hepatoseluler. Pada pasien ini, pemberian vitamin K tidak efektif. 1

Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC)

DIC biasanya disertai dengan penyakit sistemik berat, biasanya dengan syok. Pada kulit juga
tampak gambaran petekie dan ekimosis. Nekrosis jaringan pada beberapa organ dan tampak infark
pada area kulit yang luas, jaringan subkutan, atau ginjal. Anemia bias terjadi akibat hemolisis
karena adanya anemia hemolitik mikroangiopati. Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan faktor
pembekuan darah (faktor II, V, dan VIII, dan fibrinogen) dan trombosit yang digunakan untuk
proses penyumbatan secara berlebihan, sehingga pemeriksaan masa prothrombin, APTT, dan masa
thrombin menjadi memanjang. Pada hitung trombosit juga menurun. Pada gambaran darah tepi,
ditemukan kelainan morfologi sel darah merah seperti burr cell, dan sel darah merah yang
berbentuk helm (schistocytes). Selain itu, disebabkan oleh aktivitas fibrinolitik pada DIC, produk
degradasi fibrinogen (FDP) dan D-dimers akan muncul dalam pemeriksaan darah. D-dimer dan
FDP sensitive dan spesifik terhadap aktivasi koagulasi dan fibrinolysis.1

Anamnesis

Anamnesis bisa kita mulai dengan memperhatikan perjalanan penyakit hemophilia ini.
Dimana ada periode neonatal, infant toddler dan child, serta adolescent dan adult. Pada periode
infat toddler dan child pada usia 1 – 10 tahun. Pada periode infant dan toddler resiko terjadinya
perdarahan menjadi lebih tinggi seiring dengan perkembangan dan pertumbuhan bayi yaitu mulai
belajar untuk duduk, berjalan, dan berlari. Hematom dan hemartrosis mulai ditemukan pada
periode ini. Selain itu, pemberian imunisasi juga memerlukan perhatian khusus karena imunisasi
biasanya diberikan secara muscular.2

Karena hemophilia merupakan penyakit gangguan perdarahan yang bersifat herditer hal penting
yang gharus ditanyakan pada pasien adalah riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama.
Dimana perempuan biasanya sebagai pembawa sifat sedankan laki-laki ebagai penderita.
Perempuan carrier yang menikah dengan laki-laki normal dapat menurunkan 1 atau lebih anak
laki-laki penderita hemophilia atau 1 atau lebih anak perempuan carrier. Sedangkan laki-laki
penderita hemophilia yang menikah dengan perempuan normal akan menurukan anak laki-laki
normal atau anak perempuan carrier.2

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik untuk gangguan homeostasis sebaiknya mendiskripsikan

keberadaan perdarahan membrane mukosa atau kulit dan lokasi perdarahn yang lebih dalam pada
otot dan sendi atau lokasi perdarahan internal. Terminology petekie mengacu pada lesi yang tidak
memudar, berukuran kurang dari 2mm. Purpura adalah suatu kelompok petekie yang berdekatan,
ekimosis (memar) adalah lesi tersendiri yang berukuran lebih besar dari petekie, dan hematoma
merupakan ekimosis yang teraba dan menimbul. Mengingat kelainan sistemik dapat mencetuskan
kelainan perdarahan maupun trombotik, pemeriksaaan fisik harus mencari manisfestasi penyakit
yang mendasarinya, limfadenopati, hepatosplenomegali, ruam vaskulitik, atau penyakit ginjal atau
hati kronik. Thrombus vena dalam dapat menyebabkan organ atau ekstremitas menjadi hangat,
bengkak (tegang), nyeri, bewarna keunguan atau tanpa temuan apapun. Bekuan arteri
menyebabkan ekstremitas nyeri,pucat, dan memiliki pefusi yang buruk secara akut. Thrombus
arteri pada organ dalam timbul dengan tanda dan gejala infark.3

Pemeriksaan Penunjang & Diagnosa Kerja

Pemeriksaan penyaring laboratorium PTT akan memanjang pada pasien dengan penurunan kadar
faktor VIII atau faktor IX. Pada hemofilia yang severe, nilai PTT biasanya 2-3 kali lipat dari orang
normal. Hasil pemeriksaan penyaring lainnya pada mekanisme hemostasis (hitung trombosit, masa
perdarahan, masa prothrombin, dan masa thrombin) akan normal. 3

Pemeriksaan spesifik pada faktor VIII atau IX untuk konfirmasi diagnosis hemofilia. 25-35%
pasien dnegan hemofilia yang menerima infuse faktor VIII atau faktor IX, akan menimbulkan
antibodi spesifik faktor pembekuan darah. Antiboid ini akan melawan terjadinya penyumbatan
secara aktif yang disebut inhibitor. Pemeriksaan pada inhibitor faktor pembekuan, bisa dengan uji
campuran darah pasien hemofilia dengan darah orang normal. Pada uji pencampuran ini, pada
pasien dengan inhibitor faktor pembekuan tidak akan terjadi koreksi pada PTT. Selain itu
pemeriksaan Bethesda untuk inhibitor faktor pembekuan juga harus dilakukan untuk mengetahui
titer antibody.3

Manifestasi Klinis

Faktor VIII dan faktor IX tidak dapat melewati plasenta; gejala perdarahan mungkin sudah ada
sejak lahir atau fetus. Hanya 2% neonates dengan hemophilia yang menderita perdarahan
intracranial dan 30% bayi laki-laki dengan perdarahan hemophilia ketika sirkumsisi. 4

Gejala pasti seperti mudah terjadi memar, hematoma intramuscular, dan hemartrosis dimulai pada
saat anak mulai belajar merangkak. Perdarahan karena laserasi minor pada mulut, akan terus terjadi
perdarahan hingga hitungan jam atau hari dan menyebabkan orang tua mencari pertolongan medis.

Meskipun dapat terjadi perdarahan di beberapa tempat, namun yang menjadi tanda khas adalah
adanya hemarthrosis. Perdarahan pada sendi bisa disbabkan oleh trauma minor; banyak
hemartrosis yang terjadi secara spontan. Perdarahan sendi yang paling sering muncul adalah
perdarahan pada pergelangan kaki. Pada anak yang lebih besar atau remaja, hemartrosis pada lutut
dan siku juga sering terjadi. Biasanya anak-anak akan mengeluh hangat pada sendi, rasa gelitik
pada awal terjadinya perdarahan. Perdarahan yang berulang pada sendi yang sama pada pasien
dengan hemophilia disebut sendi target. Perdarahan yang berulang akan kemudian menjadi
spontan karena didasari oleh perubahan patologis pada sendi.4

Perdarahan otot menyebabkan nyeri yang terlokalisir atau terdapat bengkak. Perdarahan pada otot
iliopsoas memiliki keluhan yang berbeda. Pasien akan kehilangan banyak volume darah,
menyebabkan syok hipovolemik, dengan nyeri alih pada daerah yang tersamarkan sekitar inguinal.
Area pinggang juga tertahan dalam keadaan fleksi, dan rotasi internal. Secara klinis, anak dengan
perdarahan di iliopsoas dapat didiagnosis dengan ketidak mampuannya dalam ekstensi pinggang,
namun harus di konfirmasi dengan ultrasonografi atau pemeriksaan CT. 4

Keadaan perdarahan yang mengancam jiwa pada pasien dengan perdarahan pada struktur yang
vital (system saraf pusat, saluran nafas atas) atau dengan trauma eksternal, perdarahan
gastrointestinal dan iliopsoas. 4

Prompt treatment dengan konsentrat faktor pembekuan darah menjadi sangat penting pada pasien
dengan perdarahan yang mengancam jiwa. Bila pada pasien trauma kepala yang akan dilakukan
pemeriksaan radiologi, maka pemberian faktor pembekuan didahulukan. 4

Pasien dengan hemophilia ringan yang mempunyai kadar faktor VIII atau faktor IX > 5 IU/dL
biasanya tidak akan mengalami perdarahan spontan. Pada umumnya, mereka akan mengalami
perdarahan yang memanjang setelah pengerjaan gigi, pembedahan, atau luka dengan trauma
sedang.4

Fisiologi Pembekuan Darah

Hemostasis adalah penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak. Untuk
terjadinya perdarahan dari suatu pembuluh, dinding pembuluh harus lebih besar daripada tekanan
di luarnya untuk memaksa darah keluar dari kerusakan tersebut.5Hemostasis melibatkan tiga
langkah utama: (1) spasme vascular, (2) pembentukan sumbat trombosit, dan (3) koagulasi darah
(pembentukan bekuan darah). Trombosit memiliki peranan kunci dalam hemostasis. Keping darah
ini jelas berperan besar dalam membentuk sumbat trombosit, tetapi juga memberi kontribusi
signifikan ntuk dua langkah lainnya. Pembuluh darah yang tersayat atau robek akan segera
berkontstriksi. Mekanisme ini merupakan suatu respons instrinsik yang dipicu oleh suatu zat
parakrin yang dilepaskan secara lokal dari lapisan endotel pembuluh yang cedera. Spasme vaskular
bertujuan untuk memperlambat aliran darah melalui kerusakan dan memperkecil kehilangan darah.
Namun tindakan fisik ini tidak cukup untuk mencegah secara sempurna pengeluarna darah lebih
lanjut, tetapi dapat meminimalkan aliran darah yang melalui pembuluh yang robek hingga tindakan
hemostatic lain dapat benar-benar menyumbat lubang tersebut.5

Trombosit dalam keadaan normal tidak melekat ke permukaan endotel pembuluh darah yang licin
tetapi mereka melekat ke pembuluh darah yang rusak (subendotel). Ketka permukaan endotel
terganggu karena cedera pada pembuluh darah, faktor von Willebrand (vWF), suatu protein plasma
yang disekresikan oleh megakariosit, trombosit, dan sel endotel serta selalu ada di plasma, melekat
ke kolagen yang terpajan. Faktor von Willebrand memiliki tempat perlekatan yang emrupakan
tempat melekatnya trombosit yang bergerak cepat melalui reseptor permukaan-selnya yang
spesifik bagi protein plasma ini. Karena itu, faktor vWF berfungsi sebagai jembatan antara
trombosit dan pembuluh darah yang cedera. Perlekatan ini mencegah trombosit untuk tersapu oleh
sirkulasi. Lapisan trombosit yang tersumbat ini membentuk dasar dari sumbatan trombosit
hemostatic pada tempat yang mengalami kerusakan. Kolagen mengaktifkan ikatan trombosit.
Trombosit yang teraktivasi juga melepaskan senyawa kimia adenosine difosfat (ADP) di sekitar
mereka menjadi lekat sehingga trombosit tersebut melekat ke lapis pertama gumpalan trombosit
dan teraktivasi. Trombosit-trombosit yang baru beragregasi ini melepaskan lebih banyak ADP,
yang menyebabkan semakin banyak trombosit menumpuk, dan seterusnya. 5

Proses agregasi ini diperkuat oleh pembentukan parakrin yang serupa prostaglandin yang
distimulasi oleh ADP, tormboksan A2, dari komponen membrane plasma trombosit. Tromboksan
A2 merangsang agregasi trombosit secara langsung dan selanjutnya meningkatkannya secara tidak
langsung dengan memicu pelepasan lebih banyak ADP dari granula trombosit. Karena
itu,pembentukan sumbat trombosit melibatkan tiga kejadian adhesi, aktivasi, dan agregasi yang
berurutan dan saling integrasi.5

Koagulasi darah atau pembekuan darah adalah transformasi darah dari cairan menjadi gel padat.
Pebentukan bekuan di atas sumbat trombosit memperkuat dan menopang sumbat, meningkatkan
tambalan yang menutupi kerusakan pembuluh memadat, darah tidak lagi dapat mengalir.
Pembekuan darah adalah mekanisme hemostatic tubuh yang paling kuat. Mekanisme ini
diperlukan untuk menghentikan perdarahan dari semua kecuali kerusakan-kerusakan yang paling
kecil.5

Langkah terakhir dalam pembentukan bekuan adalah perubahan fibrinogen, suatu protein plasma
larut berukuran besar yang dihasilkan oleh hati dan secara normal selalu ada di dalam plasma,
mejadi fibrin, suatu molekul tak larut berbentuk benang. Perubahan menjadi fibrin ini dikatalisis
ole enzim thrombin di tempat cedera. Molekul-molekul fibrin melekat ke permukaan pembuluh
yang rusak, membentuk jala longgar yang menjerat darah, termasuk agregat trombosit. Massa yang
terbentuk, atau bekuan, biasanya tampak merah karena banyaknya SDM yang terperangkap tetapi
bahan dasar bekuan dibentuk dari fibrin yang berasal dari plasma. Kecuali trombosit, yang
membantu perubahan fibrinogen menjadi fibrin, pembekuan dapat berlangsung tanpa adanya sel-
sel darah lain.5

Jala fibrin awal ini relative lemah karena untai-untai fibrin saling mejalin secara longgar. Namun,
dengan cepat terbentuk ikatan kimia antara untai-untai fibrin yang berdekatan untuk memperkuat
dan menstabilkan jala bekuan ini. Proses pembentukan ikatan-silang ini dikatalisis oleh suatu
faktor pembekuan yang dikenal sebagai faktor XIII yang secara normal terdapat dalam plasma
dalam bentuk inaktif.5

Manifestasi Klinis

Faktor VIII dan faktor IX tidak dapat melewati plasenta; gejala perdarahan mungkin sudah ada
sejak lahir atau fetus. Hanya 2% neonates dengan hemophilia yang menderita perdarahan
intracranial dan 30% bayi laki-laki dengan perdarahan hemophilia ketika sirkumsisi. 1,4

Gejala pasti seperti mudah terjadi memar, hematoma intramuscular, dan hemartrosis dimulai pada
saat anak mulai belajar merangkak. Perdarahan karena laserasi minor pada mulut, akan terus terjadi
perdarahan hingga hitungan jam atau hari dan menyebabkan orang tua mencari pertolongan medis.
1,4

Meskipun dapat terjadi perdarahan di beberapa tempat, namun yang menjadi tanda khas adalah
adanya hemarthrosis. Perdarahan pada sendi bisa disbabkan oleh trauma minor; banyak
hemartrosis yang terjadi secara spontan. Perdarahan sendi yang paling sering muncul adalah
perdarahan pada pergelangan kaki. Pada anak yang lebih besar atau remaja, hemartrosis pada lutut
dan siku juga sering terjadi. Biasanya anak-anak akan mengeluh hangat pada sendi, rasa gelitik
pada awal terjadinya perdarahan. Perdarahan yang berulang pada sendi yang sama pada pasien
dengan hemophilia disebut sendi target. Perdarahan yang berulang akan kemudian menjadi
spontan karena didasari oleh perubahan patologis pada sendi.1,4

Perdarahan otot menyebabkan nyeri yang terlokalisir atau terdapat bengkak. Perdarahan pada otot
iliopsoas memiliki keluhan yang berbeda. Pasien akan kehilangan banyak volume darah,
menyebabkan syok hipovolemik, dengan nyeri alih pada daerah yang tersamarkan sekitar inguinal.
Area pinggang juga tertahan dalam keadaan fleksi, dan rotasi internal. Secara klinis, anak dengan
perdarahan di iliopsoas dapat didiagnosis dengan ketidak mampuannya dalam ekstensi pinggang,
namun harus di konfirmasi dengan ultrasonografi atau pemeriksaan CT. 1,4
Keadaan perdarahan yang mengancam jiwa pada pasien dengan perdarahan pada struktur yang
vital (system saraf pusat, saluran nafas atas) atau dengan trauma eksternal, perdarahan
gastrointestinal dan iliopsoas. 1,4

Prompt treatment dengan konsentrat faktor pembekuan darah menjadi sangat penting pada pasien
dengan perdarahan yang mengancam jiwa. Bila pada pasien trauma kepala yang akan dilakukan
pemeriksaan radiologi, maka pemberian faktor pembekuan didahulukan. 1,4

Pasien dengan hemophilia ringan yang mempunyai kadar faktor VIII atau faktor IX > 5 IU/dL
biasanya tidak akan mengalami perdarahan spontan. Pada umumnya, mereka akan mengalami
perdarahan yang memanjang setelah pengerjaan gigi, pembedahan, atau luka dengan trauma
sedang.1,4

Patofisiologi

Faktor 8 dan 9 diperlukan untuk membentuk kompleks yang mengaktifkan faktor 10. Selain oleh
faktor III dan faktor IX, faktor jaringan dan faktor VII juga diperlukan untuk aktivasi faktor X.
secara in vivo, kompleks faktor VIIa dan faktor jaringan mengaktivasi faktor IX untuk menginisasi
sumbatan. Dalam laboratorium, masa prothrombin bertujuan untuk mengukur aktivasi faktor X
oleh faktor VII dan oleh karena itu, hasil masa prothrombin menjadi normal pada orang dengan
defisiensi faktor VIII atau faktor IX.1,4

Setelah terjadinya luka pada pembuluh darah, system hemostasis mulai bekerja dengan
pembentukan sumbatan trombosit, bersama dengan pembentukan sumbatan fibrin untuk
menghindari perdarahan yang lebih lanjut. Pada hemophilia A ataupun B, pembentukan sumbatan
tersebut terhambat dan tidak kuat. Pembentukan thrombin yang inadekuat, menyebabkan gagalnya
pembentukan sumbatan fibrin yang rapat untuk menyokong sumbatan trombosit. Pasien dengan
hemophilia secara perlahan membentuk sumbatan yang rapuh dan lembut. Ketika luka yang
terabaikan pada daerah yang tertutup seperti perdarahan sendi, penghentian perdarahan disebabkan
oleh adanya kompresi (tamponade). Apabila terjadi luka secara terbuka, maka tidak mungkin akan
terjadi kompresi (tamponade) sehingga menyebabkan perdarahan dan kehilangan darah secara
signifikan. Pembentukan sumbatan mungkin akan rapuh, dan dapat terjadi perdarahan ulang yang
disebabkan oleh lisisnya sumbatan secara fisiologis atau trauma minimal yang baru. 1,4
 Gambar 1. Faktor pembekuan darah serta jenis pemeriksaan penyaring. Diunduh dari:
https://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=&url=https%
3A%2F%2Fen.wikipedia.org%2Fwiki%2FCoagulation&psig=AFQjCNE2Wpltz1PKefUJf6HqT
9KswihHnA&ust=1493951569039362 pada tanggal 4 Mei 2017

Manifestasi Klinis

Faktor VIII dan faktor IX tidak dapat melewati plasenta; gejala perdarahan mungkin sudah ada
sejak lahir atau fetus. Hanya 2% neonates dengan hemophilia yang menderita perdarahan
intracranial dan 30% bayi laki-laki dengan perdarahan hemophilia ketika sirkumsisi. 5

Gejala pasti seperti mudah terjadi memar, hematoma intramuscular, dan hemartrosis dimulai pada
saat anak mulai belajar merangkak. Perdarahan karena laserasi minor pada mulut, akan terus terjadi
perdarahan hingga hitungan jam atau hari dan menyebabkan orang tua mencari pertolongan medis.
Meskipun dapat terjadi perdarahan di beberapa tempat, namun yang menjadi tanda khas adalah
adanya hemarthrosis. Perdarahan pada sendi bisa disbabkan oleh trauma minor; banyak
hemartrosis yang terjadi secara spontan. Perdarahan sendi yang paling sering muncul adalah
perdarahan pada pergelangan kaki. Pada anak yang lebih besar atau remaja, hemartrosis pada lutut
dan siku juga sering terjadi. Biasanya anak-anak akan mengeluh hangat pada sendi, rasa gelitik
pada awal terjadinya perdarahan. Perdarahan yang berulang pada sendi yang sama pada pasien
dengan hemophilia disebut sendi target. Perdarahan yang berulang akan kemudian menjadi
spontan karena didasari oleh perubahan patologis pada sendi.5

Perdarahan otot menyebabkan nyeri yang terlokalisir atau terdapat bengkak. Perdarahan pada otot
iliopsoas memiliki keluhan yang berbeda. Pasien akan kehilangan banyak volume darah,
menyebabkan syok hipovolemik, dengan nyeri alih pada daerah yang tersamarkan sekitar inguinal.
Area pinggang juga tertahan dalam keadaan fleksi, dan rotasi internal. Secara klinis, anak dengan
perdarahan di iliopsoas dapat didiagnosis dengan ketidak mampuannya dalam ekstensi pinggang,
namun harus di konfirmasi dengan ultrasonografi atau pemeriksaan CT. 5

Keadaan perdarahan yang mengancam jiwa pada pasien dengan perdarahan pada struktur yang
vital (system saraf pusat, saluran nafas atas) atau dengan trauma eksternal, perdarahan
gastrointestinal dan iliopsoas. 5

Prompt treatment dengan konsentrat faktor pembekuan darah menjadi sangat penting pada pasien
dengan perdarahan yang mengancam jiwa. Bila pada pasien trauma kepala yang akan dilakukan
pemeriksaan radiologi, maka pemberian faktor pembekuan didahulukan.5

Pasien dengan hemophilia ringan yang mempunyai kadar faktor VIII atau faktor IX > 5 IU/dL
biasanya tidak akan mengalami perdarahan spontan. Pada umumnya, mereka akan mengalami
perdarahan yang memanjang setelah pengerjaan gigi, pembedahan, atau luka dengan trauma
sedang.5

Penatalaksanaan

Pengganti faktor pembekuan diperlukan untuk penatalaksanaan perdarahan pada hemophilia.

faktor pembekuan pengganti sebagai standar dalam penatalaksanaan. Faktor pembekuan bias
diberikan secara episodik (hanya ketika perdarahan) atau secara profilaksis, tidak dalam keadaan
perdarahan. Profilaksis dengan pemberian rekombinan faktor pembekuan darah untuk
menghindari perdarahan spontan dan deformitas sendi. Sebuah penelitian membandingkan antara
pemberian profilaksis dengan pemberian secara episodik dan agresif, dimana pemberian secara
profilaksis lebih superior dalam menghindari terjadinya penyakit sendi. 6,7

Ketika perdarahan ringan dan sedang, diperlukan pemberian faktor VIII atau faktor IX dengan
dosis 35-50% dari aktivitas hemostasis normal. Apabila terjadi perdarahan berat, maka perlu
diberikan hingga 100% aktivitas hemostasis. Penghitungan dosis rekombinan faktor VIII (FVIII)
atau rekombinan faktor IX (FIX) sebagai berikut:6,7

Dosis FVII (IU) = % aktivitas hemostasis x Berat Badan (kg) x 0.5

Dosis FIX (IU) = % aktivitas hemostasis x Berat Baadan (kg) x 1.4

Dengan hemofilia faktor VIII ringan, pasien dapat memproduksi faktor VIII secara endogen
dengan pemberian desmopressin asetat (DDAVP). Pada pasien dengan defisiensi fVIII sedang dan
berat, cadangan fVIII tidak adekuat, dan desmopressin juga tidak efektif.6,7

Pilihan pemberian desmopresin karena resiko terjadinya penyakit menular akibat transfusi, dan
biaya rekombinan yang tinggi. Namun pemilihan desmopresin bila efektif. Konsentrat
desmopresin dalam bentuk intranasal. Dosisnya adalah 150 mcg (1 puff) untuk anak kurang dari
50kg dan 300 mcg (2 puff) untuk anak dan dewasa muda lebih dari 50 kg. Untuk hemofilia
defisiensi faktor IX, desmopresin tidak efektif. 6,7

Komplikasi

Komplikasi jangka panjang dari hemophilia A dan B termasuk artropati kronis, perkembangan
inhibitor dari faktor VIII atau faktor IX, dan resiko infeksi karena transfusi. 8-9

Prognosis

Prognosis pasien hemophilia sebenarnya baik bila semua pihak yang terlibat senantiasa bekerja
sama dalam menghadapi penyakit ini. Disabilitas berat dan kematian akibat hemophilia serta
komplikasinya hanya terjadi sekitar 5-7% pada hemophilia berat. Penentuan prognosis pada
hemophilia tidak sepenuhnya tergantung pada komplikasi yang terjadi, melainkan harus dilihat
secara keseluruhan termasuk masalah psikososisal yang terkait dan tingkat kepercayaan diri
pasien.10

Daftar Pustaka

1. Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, III JWSG, Behrman RE. Nelson textbook of
pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Ltd; 2011.

2. Collins P, Baudo F, Huth-Kuhne A, Ingerslev J, Kessler CM, Castellano ME, et al.

Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A.
BMC Res Notes. 2010;3:161.

3. Huth-Kuhne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CM, Levesque H, et al.

International recommendations on the diagnosis and treatment of patients with Acquired
hemophilia a. Haematologica. 2009;94(4):566–75.
4. Zimmerman B, Valentino LA. Hemophilia : In Review. Am Acad Pediatr. 2016;34(July
2013):289–95.

5. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. 8th ed. Jakarta: EGC; 2016.

6. National Institute for Health Research. Procedure for measuring adult ulna length. NIHR
Southampt Biomed Res Cent. 2016;(June 2014):1–6.

6. Vincentius Y, Engeline A. rehabilitasi Medik pada Hemofilia. Jurnal Biomedik (JBM)

vol 5 no 2 Juli 2013. Hlm 67-73.
7. Handayani,Wiwik, Sulistyo, Andi Hariwibowo. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan
Gangguan Sistem Hematologi. Penerbit Salemba Medika:Jakarta:2008.

8. Bambang P, Sutaryo, Ugrasena, Endang W, Maria A. Buku Ajar Hematoligi Onkolgi Anak.
Cetakan Ke Empat Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012

9. Alvina. Idiopathic thrombocytopenic purpura : laboratory diagnosis and management.

2011;30:126-34.
10. Linderman C, Eichenfield E. Inhibitors to factor VIII. In: Peerlinck K, Jacobson M, editors.
Textbook of Hemophilia. Singapore: Wiley-Blackwell, 2010; p. 62.