Prihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
Di
Pangkalan Balai

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Rozali, AM.Kep
Alamat : Dusun III Rt.007 Rw 003 Desa Muara Telang Kecamatan Sumber Marga
Telang Kabupaten Banyuasin
Tempat Tanggal Lahir : Muara Telang, 15 Mei 2018
Alamat Praktek : Dusun III Rt.007 Rw 003 Desa Muara Telang Kecamatan Sumber Marga
Telang Kabupaten Banyuasin
Tahun Lulus : 2006

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada bapak untuk mendapatkan izin Rekomendasi Praktek
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fc KTP Pemohon
2. Fc Ijazah Legalisir
3. Fc STR Legalisir
4. Surat Izin Atasan
5. Rekomendasi Profesi
6. Rekomendasi UPT Puskesmas Muara Telang
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
8. Surat pernyataan bersedia bertanggung jawab ( mematuhi peraturan yang berlaku)
9. Pas Photo 4 x6 CM ( tiga ) lembar
10. Surat keterangan sehat
Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih