FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa yang Tanggal Pengkajian
mengkaji
NIM
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat Rumah & Telp
Suku
DATA KELUARGA
No Nama Status Hub. TTL Jenis Agama Kewarganeg Pendidikan Pekerjaan Status
Dalam keluarga Kelamin araan Terakhir Saat Ini Perkawainan

B. GENOGRAM
(Minimal tiga generasi disertai penjelasan)

C. TIPE KELUARGA
(Disertai penjelasan)
.................................................................................................................................................................................................................

D. SUKU BANGSA (ETNIS)

Dijelaskan sesuai dengan poin dibawah ini :
a. Latar belakang etnis keluarga/anggota keluarga
b. Tempat tinggal keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat homogen/heterogen)
c. Kegiatan keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan
d. Kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern)
e. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi
f. Penggunaan bahasa sehari-hari

E. AGAMA DAN KEPERCAYAAN

.................................................................................................................................................................................................................

F. STATUS EKONOMI KELUARGA

............................................................................................................................................................................................

G. AKTIVITAS REKREASI KELUARGA

............................................................................................................................................................................................

H. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
.....................................................................................................................................................................................
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
.....................................................................................................................................................................................

I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat keluarga sebelumnya
(Menjelaskan riwayat kesehatan dari pihak istri dan suami sebelum membentuk keluarga)
2. Riwayat kesehatan masing-masing keluarga saat ini
(Riwayat kesehatan anggota keluarga serta sumber pelayanan kesehatan yang digunakan, jika ditemukan masalah
keperawatan maka dilanjutkan dengan pengkajian lima fungsi keluarga)

J. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah (Gambarkan Denah Rumah dan ceritakan kondisi rumah
a) Suplai Air Minum, Penggunaan Alat-Alat Masak, Pengamanan Untuk Kebakaran
b) Sanitasi, Air, Fasilitas Toilet, Ada Tidaknya Sabun & Handuk
c) Pengaturan Tidur Di Dalam Rumah
d) Keadaan Umum Kebersihan Dan Sanitasi Rumah
e) Perasaan Subyektif Keluarga Terhadap Rumah
 f) Pengaturan Privasi Dan Bagaimana Keluarga Merasakan Privasi Mereka Memadai
g) Evaluasi Adanya Bahaya2 Terhadap Keamanan Rumah/Lingkungan
h) Evaluasi Adekuasi Pembuangan Sampah
i) Kaji Perasaan Puas/Tidak Dari Anggota Keluarga Secara Keseluruhan Dengan Pengaturan/Penataan Rumah
2. KARATERISTIK TETANGGA
kebiasaan, lingkungan fisik, aturan atau kesepakatan penduduk setempat, budaya yang mempengaruhi
kesehatan
.......................................................................................................................................................................................
3. MOBILITAS GEOGRAFIS KELUARGA
Kebiasaan Keluarga Berpindah Tempat. Sudah Berapa Lama Keluarga Tinggal Di Daerah Tersebut
........................................................................................................................................................................................
4. PERKUMPULAN KELUARGA DAN INTERAKSI DENGAN MASYARAKAT
.........................................................................................................................................................................................
5. SISTEM PENDUKUNG KELUARGA
.........................................................................................................................................................................................
K. STRUKTUR KELUARGA
(Dijelaskan sesuai dengan poin dibawah ini)
1. Pola Komunikasi Keluarga
2. Struktur Kekuatan Keluarga (membuat keputusan, pengambilan keputusan, bagaimana cara keluarga dalam
mengambil keputusan)
3. Struktur Peran (peran dari masing-masing anggota keluarga baik formal maupun informal)
4. Nilai atau norma keluarga

L. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
...................................................................................................................................................................................
2. Fungsi Sosialisasi
...................................................................................................................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan
...................................................................................................................................................................................
4. Fungsi Reproduksi
...................................................................................................................................................................................
5. Fungsi Ekonomi
...................................................................................................................................................................................
M. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor Jangka pendek dan Jangka Panjang
...................................................................................................................................................................................
2. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi Atau Stressor
...................................................................................................................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan
...................................................................................................................................................................................
4. Strategi adaptasi disfungsional
...................................................................................................................................................................................

N. PEMERIKSAAN FISIK
Status
Status Penampil
Status Gizi TTV (TD, N, S, Alat Bantu/ Riwayat Penyakit/ Kesehatan
No Nama Imunisasi an
(TB, BB, BMI) P) Protesa Alergi Saat ini
Dasar Umum

Keterangan :
Data pengkajian individu yang sakit terlampir
II. ANALISA DATA

No Data Interpretasi data Masalah

1 DS: Kaitkan 5 tugas keluarga Menyesuaikan NANDA

DO:

SKORING MASALAH
No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1 Sifat masalah:
Aktual 3
1
Potensial 2
Resiko 1
2 Kemungkinan masalah
dapat di ubah :
Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak Dapat 0
3 Potensi masalah untuk di
cegah:
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah:
masalah berat, harus 2
segera ditangani
Ada masalah, tidak perlu 1 1
segera ditangani
Tidak dirasakan ada 0
masalah
TOTAL NILAI

PRIORITAS MASALAH
1. Me.......
2. Me.......
3. Me....

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa TUJUAN EVALUASI Intervensi

Keperawatan umum khusus kriteria standar keperawatan
keluarga

V. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf dan Nama
S:
O:

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf dan Nama

S:
O:
A:
P:
 Lampiran Pengkajian Individu yang sakit

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit: Diagnosa Medik:

Sumber Dana Kesehatan: Rujukan Dokter/Rumah sakit:
Keadaan umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran:  Edema  Pola BAK....x/hr,vol...ml/hr  Sianosis
GCS:  Asites  Hematuri  sekret/ slym
TD: mmHg  Bunyi Jantung:............  Oliguria  irama ireguler
RR: x/menit  Akral Dingin  Poliuria  Wheezing
S : °C  Tanda Perdarahan:  Disuria  Ronki.....................................
N : x/menit Purpura/hematom/petekie/  Inkontenensia  otot bantu napas...................
Hematemesis/melena/  Retensi  alat bantu nafas....................
 Takikardia epistaksis  nyeri saat BAK  Dispnea
 Bradikardia  Tanda Anemia: Pucat/  Kemampuan BAK:Mandiri/  sesak
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva Pucat/Lidah Bantu sebagian/tergantrung  stridor
 Menggigil Pucat/bibir pucat/Akral pucat  Alat bantu: Tidak/ya..........  krepitasi
 Tanda Dehidrasi:  Gunakan obat: Tidak/ya....
Mata cekung/turgor kulit  Kemampuan BAB: mandiri/
Berkurang/ bibir kering Bantu sebagian/tergantung
 pusing  alat bantu: Tidak/ya...........
 berkeringat
 kesemutan
 rasa haus
 pengisian kapiler > 3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 mual  Tonus otot Fungsi Penglihatan:
 muntah  kontraktur  buram
 kembung  fraktur  tak bisa melihat
 nafsu makan: berkurang/tidak  nyeri otot/tulang  alat bantu..........
 sulit menelan  Drop foot, lokasi.................  visus.................
 disphagia  tremor jenis........................ Fungsi pendengaran:
 bau napas  malaise/fatique  kurang jelas
 kerusakan gigi/gusi/lidah/  atropi  tuli
Geraham/rahang/palatum  kekuatan otot.....................  Alat bnatu
 Distensi Abdomen  postur tidak normal............  tinitus
 Bising usus:..........x/menit  RPS Atas: bebas/terbatas/ Fungsi perasa
 konstipasi Kelemahan/kelumpuhan  mampu
 diare............x/hari (kanan/ kiri)  terganggu
 hemoroid, grade..........  RPS Bawah: bebas/terbatas/ Fungsi perabaan:
 teraba masa abdomen...... Kelemahan/kelumpuhan  kesemutan pada...............
 stomatitis (kanan/ kiri)  kebas pada.......................
 warna......  berdiri: mandiri/bantu  disorientasi  Parase
 riwayat obat pencahar...... Sebagian/tergantung  halusinasi  Disartria
 maag  berjalan : mandiri/bantu  Amnesia  Paralisis
 konsistensi.............. Sebagian/tergantung  refleks patologis.......
Diet khusus:  Alat bantu:Tidak/ya............  kejang: sifat........lama.......
Tidak/ya.................  Nyeri: Tidak/ya................... Frekwensi.........................
 kebiasaan makan-minum: Fungsi Penciuman
Mandiri/ bantu sebagian/  mampu
tergantung  terganggu
 alergi Kulit
Makanan/minuman:  Jaringan parut  memar  laserasi  ulserasi  Pus........
Tidak/Ya.......................  bulae/lepuh  perdarahan bawah  krustae
 Alat bantu: Tidak/ya......  luka bakar Kulit........Derajat............  perubahan warna.....
 decubitus: grade........lokasi.............
Tidur dan Istirahat
 susah tidur
 waktu tidur......................................
 bantuan obat,.................................
Mental Komunikasi dan budaya Kebersihan diri Perawatan Diri Sehari-hari
 cemas  denial  marah  interaksi dengan keluaarga:  Gigi- mulut kotor  mandi: Mandiri/bantu sebagian/
 takut  putus asa Baik/terhambat.................  mata kotor  kulit kotor teregantung
 depresi  rendah diri  berkomunikasi:  perineal/genitalia kotor  Berpakaian: mandiri/bantu
 manarik diri  agresif Lancar/terhambat.............  hidung kotor  kuku kotor Sebagian/tergantung
 perilaku kekerasan  kegiatan sosial sehari-hari:  telinga kotor  menyisir rambut: mandiri/bantu
 respon pasca trauma......... ...........................................  Rambut-kepala kotor Sebagian/tergantung
 tidak mau melihat bagian
Tubuh yang rusak