2017;217(2):71---78
Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Comarcal de Zafra, Zafra, Badajoz, España
b
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Málaga, Málaga, España
c
Servicio de Medicina Interna, Fundación Hospital de Jové, Gijón, Asturias, España
d
Servicio de Medicina Interna, Hospital San Rafael, A Coruña, España
e
Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERSAM),
Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
f
Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
g
Servicio de Medicina Interna, Hospital Carmen y Severo Ochoa, Cangas del Narcea, Asturias, España
h
Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Baixa, La Vila Joiosa, Alicante, España
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.11.003
0014-2565/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
72 J. Carretero Gómez et al.
un EOSS > 2. Un análisis de correspondencias agrupó, con un porcentaje explicativo del 78,2%,
a los pacientes según su EOSS, comorbilidad, nivel de estudios, situación laboral y capacidad
funcional.
Conclusiones: La prevalencia de obesidad en pacientes atendidos por Medicina Interna es similar
a la de la población general, aunque los pacientes son de mayor edad e IMC. El EOSS es útil
para hacer una aproximación integral de los pacientes obesos, independientemente del IMC, lo
que puede posibilitar la obtención de mejores resultados en salud y en calidad de vida.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.
ajustar por otros métodos de valoración de adiposidad como Estudio de la Obesidad3 . Se obtuvieron datos demográficos,
el perímetro abdominal. clínicos, antropométricos y de laboratorio de los pacien-
El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia tes incluidos. En cuanto a las variables demográficas, se
de obesidad y clasificarla según los estadios de Edmonton determinaron: nivel cultural (sin estudios, estudios básicos,
en los pacientes atendidos en MI. Como objetivo secundario secundarios/formación profesional y universitarios), situa-
analizamos las características clínico-epidemiológicas de los ción laboral activa o no, procedencia rural (menos de 10.000
sujetos obesos estratificados según el EOSS. habitantes) o urbana (más de 10.000 habitantes), estado
civil (soltero o vida en pareja) y, por último, se consideró
que los pacientes practicaban ejercicio físico si realizaban
Material y métodos más de 30 min de ejercicio aeróbico más de 5 días/semana.
Como variables clínicas se incluyeron el tabaquismo activo
Estudio observacional, descriptivo y transversal para valorar y el consumo excesivo de alcohol (ingesta > 60 g/d en varo-
la prevalencia de obesidad y su clasificación según el EOSS nes y > 40 g/d en mujeres). También se registró la existencia
en pacientes atendidos en consultas externas de MI. previa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y
La clasificación EOSS define los siguientes estadios: a) cáncer activo (excluyendo el cáncer cutáneo, salvo el mela-
estadio 0: sin factores de riesgo (presión arterial, lípidos noma).
y glucosa basal en rangos de normalidad), sin psicopatolo- Para la estimación de la comorbilidad se empleó el índice
gía, síntomas físicos, limitación funcional o alteración del de Charlson11 (ausencia de comorbilidad 0-1, comorbilidad
bienestar relacionado con la obesidad; b) estadio 1: pre- baja 2, comorbilidad alta ≥ 3); para medir la capacidad
sencia de factores de riesgo subclínicos relacionados con la funcional, el índice de Barthel12 (dependencia total 0-
obesidad (pre-HTA, glucosa basal alterada, enzimas hepáti- 20 puntos, dependencia grave 21-60 puntos, dependencia
cas elevadas), síntomas físicos leves (disnea de moderados moderada 61-90 puntos, dependencia escasa 91-99 pun-
esfuerzos, fatiga y dolor articular ocasional), psicopatología tos, independencia 100 puntos); y para la depresión, la
leve, limitación funcional o alteración del bienestar leve; c) escala de Beck13 (0-9 puntos no deprimido, 10-15 ligera-
estadio 2: presencia de enfermedades crónicas establecidas mente deprimido, 16-24 puntos moderadamente deprimido,
relacionadas con la obesidad (HTA, DM2, síndrome de apnea 25-62 puntos gravemente deprimido).
obstructiva del sueño, osteoartritis), limitación moderada
en las actividades de la vida diaria y alteración moderada del
bienestar; d) estadio 3: daño orgánico establecido (infarto Análisis estadístico
agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus, compli-
caciones diabéticas), psicopatología significativa (depresión Asumiendo una prevalencia esperada de obesidad del 23%2 ,
grave, ideación suicida), limitación funcional o alteración un error del 2% y un intervalo de confianza del 95%, el
del bienestar significativos; y e) estadio 4: enfermedades tamaño muestral mínimo calculado fue de 250 pacientes.
crónicas relacionadas con la obesidad con disfunción grave Para el cálculo de la prevalencia se utilizó el total de los
(potencialmente daño terminal), psicopatología, limitación pacientes que cumplieron criterios de inclusión, analizán-
funcional o alteración del bienestar grave. dose las variables agrupadas según el EOSS. Las variables
Realizamos un estudio en 38 centros de ámbito nacional. cualitativas se han expresado como número total y porcen-
Los centros participantes realizaron un corte transversal de taje referido a EOSS, y para compararlas se utilizó el test
un día entre el 1 y el 14 de febrero de 2016 para la selec- de Chi cuadrado. Las variables cuantitativas se expresan
ción consecutiva de pacientes. Los datos se recogieron en un como mediana y rango intercuartílico, y para compararlas
registro informatizado y anonimizado. Se siguieron los prin- se utilizó el test de Kruskal-Wallis. Se realizó un análisis de
cipios éticos de la investigación en seres humanos recogidos correspondencias bidimensional para objetivar agrupamien-
en la Declaración de Helsinki, actualizada en la Asamblea tos significativos entre variables cualitativas, determinando
General de Brasil (2013). Se respetaron la confidencialidad coordenadas que permitiesen representar las clases de las
y el secreto de la información de carácter personal siguiendo variables a estudiar. En el primer modelo se tomaron como
la Ley de Protección de Datos 15/1999 (BOE 1999, no 289). variables los grupos de EOSS, la situación laboral, el nivel
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de estudios, el índice de Charlson y el índice de Barthel. En
Clínica del Hospital Universitario de Badajoz. el segundo modelo se sustituyeron los grupos de EOSS por
el IMC, según los criterios de la Sociedad Española para el
Pacientes Estudio de la Obesidad3 . Para la determinación de las coor-
denadas se utilizó la distancia Chi cuadrado. Finalmente,
Se incluyeron pacientes que cumplieron los siguientes cri- se realizó un análisis multivariante de regresión logística
terios de inclusión: IMC > 30 kg/m2 y edad > 18 años. Se para objetivar la dependencia entre variables. La variable
excluyeron aquellos que rechazaron firmar el consenti- dependiente fue pertenecer o no a un EOSS ≥ 2. Para el
miento informado. modelo se escogieron las covariables consideradas «a priori»
significativas, basándose en estudios previos en pacientes
obesos, y aquellas que dictaba la experiencia clínica, así
Variables como las que resultaron significativas en el análisis univa-
riante. En el modelo final se analizaron la edad, el IMC,
La variable resultado principal fueron las categorías esta- el índice de Charlson, el aclaramiento de creatinina (Chro-
blecidas por EOSS8 . La clasificación de la obesidad por IMC nic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), la glucosa,
se realizó según el consenso de la Sociedad Española para el el ácido úrico, el colesterol total, los leucocitos y la ratio
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albúmina/creatinina. Se utilizó el programa R (versión 3.2.4, la glucemia (p < 0,0003), los leucocitos (p < 0,0000), el ácido
Free Software Foundation’s, GNU General Public License). úrico (p < 0,02) y la urea (p < 0,004), y una disminución del
Se consideraron significativas las diferencias con un valor de filtrado glomerular (p < 0,02) en las categorías superiores de
p < 0,05. EOSS.
Se observaron diferencias significativas en todos los gru-
Resultados pos farmacológicos empleados, salvo en las sulfonilureas,
los antiinflamatorios no esteroideos, los antidepresivos y los
ansiolíticos, que se utilizaron por igual en todos los grupos
De un total de 1.262 pacientes atendidos en consultas se
de EOSS (tabla 2, disponible en el material suplementario
incluyeron inicialmente 298 pacientes obesos, de los que se
de la versión electrónica de este artículo).
excluyeron posteriormente 33 por falta de datos o de con-
En cuanto al análisis de correspondencias (fig. 2), en el
sentimiento para utilizarlos. Se analizaron finalmente 265
primer modelo, con un porcentaje explicativo acumulado
pacientes obesos (fig. 1), de los que 135 eran varones. La
del 78,2%, observamos un primer grupo de pacientes agru-
edad media ± DE fue de 62,47 ± 15,27 años y el IMC ± DE
pados en torno a EOSS 0 y 1, con estudios secundarios o
36,1 ± 5,3 kg/m2 . La prevalencia de obesidad por IMC fue
universitarios, que trabajaban y no tenían dependencia ni
del 23,62% y por estadios 0, 1, 2, 3 y 4 de EOSS fue del 4,9,
comorbilidad; otro grupo, en torno a EOSS 2, con estudios
14,7, 62,3, 15,5 y 2,64%, respectivamente.
básicos o sin ellos, que no trabajaban, con dependencia
En la tabla 1 se muestran las características clíni-
escasa y baja comorbilidad; un tercer grupo, en torno a EOSS
cas y demográficas de los pacientes, según EOSS. En los
3, con dependencia moderada o severa y comorbilidad alta
pacientes con EOSS 2, 3 y 4 se observó un incremento
sin relación con el nivel de estudios o situación laboral; y
significativo de edad (p < 0,0000), DM2 (p < 0,0001), dislipi-
finalmente, un EOSS 4 sin asociación con nada de lo anterior.
demia (p < 0,0003), síndrome de apnea obstructiva del sueño
En el segundo modelo (sustituyendo EOSS por IMC), con un
(p < 0,0027) e insuficiencia cardíaca (p < 0,0001), que condi-
porcentaje explicativo acumulado menor (70,6%), no exis-
cionaron un incremento significativo del índice de Charlson
tieron agrupaciones tan definidas como en el primer modelo.
por grupo (p < 0,0000). En las variables de laboratorio (tabla
La obesidad tipo 2 y 4 no mostró agrupación, la tipo 1 pudo
1, disponible en el material suplementario de la versión
agruparse con pacientes independientes sin comorbilidad, y
electrónica de este artículo) se observó un incremento de
la tipo 3 con pacientes con estudios básicos y sin trabajo.
En el modelo de regresión logística (tabla 2), las varia-
1.262 pacientes atendidos bles que finalmente se relacionaron con un EOSS ≥ 2 fueron
el IMC (odss ratio [OR] 1,07, intervalo de confianza [IC]
95%, 0,99-1,16, p < 0,06), la edad (OR 1,06, IC 95% 1,03-
1,08, p < 0,0003), la glucemia (OR 1,04, IC 95% 1,01-1,07,
Cálculo de
la
298 pacientes p < 0,0006), el colesterol total (OR 0,98, IC 95% 0,97-0,99,
con IMC ≥ 30
prevalencia p < 0,2) y el ácido úrico (OR 1,32, IC 95% 1,03-1,68, p < 0,02).
21 pacientes no firman
consentimiento
Discusión
12 pacientes con
falta de datos
En este estudio, la prevalencia de obesidad en las consultas
265 pacientes
analizados de MI fue similar a la hallada en otros estudios epidemio-
lógicos en población general, como el ENRICA (23%)14 o el
ERICE15 (22,7%), ambos con un IMC medio de 26,9 kg/m2 16 .
Esta prevalencia aumenta con la edad, alcanzando un 35%
EOSS-0 EOSS-1 EOSS-2 EOSS-3 EOSS-4 entre los 65 y 70 años17,18 . En nuestro estudio, la mayo-
n = 13 n = 39 n = 165 n = 41 n=7
ría de los pacientes estaban incluidos en el intervalo de
edad comprendido entre los 60 y los 80 años, y se demos-
150 tró una relación entre un mayor EOSS (fundamentalmente 2
y 3), un progresivo descenso de la talla, del peso y, menos
significativo, del IMC (p < 0,28) con el aumento de la edad
(tabla 3). El IMC para definir la obesidad en ancianos es con-
100
trovertido debido a la disminución de la estatura mientras
se mantiene un peso estable (descenso estimado entre 0-
0,65 kg/año)19 , a la disminución de la masa muscular y a la
50 redistribución del depósito adiposo en abdomen y perivisce-
ral («obesidad sarcopénica»). Este aumento de adiposidad
es responsable de la discapacidad relacionada con la movi-
lidad, el mayor deterioro funcional, el aumento del riesgo
0 cardiovascular, de la artritis y una mayor mortalidad atri-
EOSS-0 EOSS-1 EOSS-2 EOSS-3 EOSS-4
buible a la obesidad, estimada en 28.000 muertes anuales
Figura 1 Diagrama de flujo del estudio. incluso tras ajustar por adiposidad abdominal20 . Engelmann
EOSS: sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton; et al., al igual que otros autores, describieron una curva
IMC: índice de masa corporal. en «J» entre IMC y mortalidad21 . En sentido opuesto, la
Prevalencia de obesidad según la estadificación de Edmonton 75
0,4
Sin estudios
0,2
IB: Escasa
IC: Baja EOSS-2
Dimension 2 (7,9%)
No trabaja IC: Ausencia
IB: Independiente Est. Universitarios
0,0
EOSS-0
Est. Básicos Est. Secundarios EOSS-1
EOSS-4 IC: Alta Trabaja
–0,4
–0,6
Dimension 1 (78,2%)
No trabaja
IMC: Tipo I
IMC: Mórbida IC: Ausencia
0,0 IB: Independiente
Est. Básicos IMC: Tipo II Est. Universitarios
IC: Alta Est. Secundarios
Dimension 2 (7,6%)
Trabaja
IB: Moderada
–0,4
IMC: Extrema
–0,6
Dimension 1 (70,6%)
Figura 2 Análisis de correspondencias. Parte superior: análisis con los grupos de Edmonton; parte inferior: análisis con la clasifi-
cación de obesidad según el índice de masa corporal. La calificación del índice de Barthel hace referencia al grado de dependencia.
EOSS: sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton; Est: estudios; IB: índice de Barthel; IC: índice de Charlson; IMC: índice
de masa corporal.
mayor comorbilidad y menor capacidad funcional, facili- Por otra parte, en el análisis multivariante ajustado
tando una aproximación integral al problema, y lo hace se observó una asociación directa entre un EOSS mayor
mejor que el IMC. Los escasos estudios publicados basados en de 2 y algunos rasgos metabólicos como la glucemia (OR
EOSS inciden en su papel predictor de mortalidad10 y su utili- 1,04, p < 0,0006) y el ácido úrico (OR 1,32, p < 0,02), e
dad para priorizar tratamientos como la cirugía bariátrica29 . inversa con el colesterol sérico (OR 0,98, p < 0,02), posi-
Este es el primer estudio nacional de prevalencia de obesi- blemente debido al mayor uso de estatinas en los grupos
dad en pacientes en práctica clínica habitual clasificados con mayor EOSS (ver material suplementario, disponible en
según las comorbilidades asociadas. la versión electrónica). La obesidad es el principal factor
Prevalencia de obesidad según la estadificación de Edmonton 77
de Granada. Mejías, Inma. Hospital de Cabra. Méndez Bai- los trastornos depresivos en atención primaria. Aten Primaria.
lón, Manuel. Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Michán 2002;29:329---37.
Doña, Alfredo. Hospital de Jerez, Jerez de la Frontera, 14. Gutiérrez-Fisac JL, Guallar-Castillón P, León-Muñoz LM, Gra-
Cádiz. Moya Mateo, Eva. Hospital Infanta Leonor, Madrid. ciani A, Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F. Prevalece of general
and abdominal obesity in the adult population of Spain, 2008-
Munielo Voces, Isabel. Hospital de León. Muñoz López, Juan
2010: The ENRICA study. Obes Rev. 2012;13:388---92.
José. Hospital de Alta Resolución de Utrera. Muñoz Rivas,
15. Gabriel R, Alonso M, Segura A, Tormo MJ, Artigao LM, Banegas
Nuria. Hospital Infanta Leonor, Madrid. Naranjo Velasco, JR, et al. Prevalencia, distribución y variabilidad geográ-
Virginia. Hospital de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz. fica de los principales factores de riesgo cardiovascular en
Nobilia Gigena, Laura. Hospital del Vendrell, Tarragona. España. Análisis agrupado de datos individuales de estudios
Pérez Bernalte, Rosa. Hospital del Vendrell, Tarragona. epidemiológicos poblacionales: estudio ERICE. Rev Esp Cardiol.
Pérez Soto, María Isabel. Hospital de Vinalopo, Elche. Pucha- 2008;61:1030---40.
des, Francesc. Hospital Pare Jofré y Hospital Casa Salud, 16. Beltrá B, Carbajal A, Cuadrado C, Varela-Moreiras G, Ruiz-Roso
Valencia. Sánchez Lora, Javier. Hospital Virgen de la Victo- B, Martín ML, et al. Nutrición y salud en personas de edad avan-
ria, Málaga. Sánchez Vidal, María Teresa. Fundación Hospital zada en Europa. Estudio SENECA’s FINALE en España. 2. Estilo
de vida. Estado de salud y nutricional. Funcionalidad física y
de Jové, Gijón. Suárez Tembra, Manuel. Hospital San Rafael,
mental. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2001;36:82---93.
A Coruña. Toro Parodo, Aythami. Hospital de Ceuta, Ceuta.
17. Aranceta-Bartrina J, Serra-Majem L, Foz-Sala M, Moreno-
Varela Aguilar, José Manuel. CIBER de Epidemiologia y Salud Esteban B. Prevalencia de obesidad en España. Med Clin (Barc).
Pública, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla. Vigueras Pérez, 2005;125:460---6.
Juan Francisco. Hospital Santa Catalina, Las Palmas. Zambón 18. Gutiérrez-Fisac JL, López E, Banegas JR, Graciani A, Rodríguez-
Radós, Daniel. Hospital Clínic, Barcelona. Artalejo F. Prevalence of overweight and obesity in elderly
people in Spain. Obes Res. 2004;12:710---5.
19. Elia M. Obesity in the elderly. Obes Res. 2001;9:244---8.
Bibliografía
20. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB,
Overvad K, et al. General and abdominal adiposity and risk of
1. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Pacio- death in Europe. N Engl J Med. 2008;359:2105---20.
rek CJ, et al. National, regional, and global trends in body-mass 21. Engelmann J, Manuwald U, Rubach C, Kugler J, Birkenfeld
index since 1980: Systematic analysis of health examination sur- AL, Hanefeld M, et al. Determinants of mortality in patients
veys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 with type 2 diabetes: A review. Rev Endocr Metab Disord.
million participants. Lancet. 2011;377:557---67. 2016;17:129---37.
2. Ortega Anta RM, López-Solaber AM, Pérez-Farinós N. Factores 22. Zamora E, Díez-López C, Lupón J, de Antonio M, Domingo
asociados al padecimiento de obesidad en muestras represen- M, Santesmases J, et al. Weight loss in obese patients
tativas de la población española. Nutr Hosp. 2013;28:56---62. with heart failure. J Am Heart Assoc. 2016;5:e002468,
3. Rubio MA, Sala-Salvadó J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, http://dx.doi.org/10.1161/JAHA.115.002468.
Bellido D, et al. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del 23. Rhee CM, Ahmadi SF, Kalantar-Zadeh K. The dual roles of obesity
sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de in chronic kidney disease: A review of the current literature.
intervención terapéutica. Rev Esp Obes. 2007;128:184---96. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016;25:208---16.
4. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg 24. Murphy RA, Reinders I, Garcia ME, Eiriksdottir G, Launer LJ,
EW. Achievement of goals in U. S. diabetes care, 1999-2010. N Benediktsson R, et al. Adipose tissue, muscle, and function:
Engl J Med. 2013;368:1613---24. Potential mediators of associations between body weight and
5. Yatsuya H, Li Y, Hilawe EH, Ota A, Wang C, Chiang C, et al. mortality in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care.
Global trend in overweight and obesity and its association with 2014;37:3213---9.
cardiovascular disease incidence. Circ J. 2014;78:2807---18. 25. Agborsangaya CB, Majumdar SR, Sharma AM, Gregg EW, Pad-
6. Apovian CM, Gokce N. Obesity and cardiovascular disease. Cir- wal RS. Multimorbidity in a prospective cohort: Prevalence and
culation. 2012;125:1178---82. associations with weight loss and health status in severely obese
7. Gómez-Ambrosi J, Silva C, Galofré JC, Escalada J, Santos S, patients. Obesity (Silver Spring). 2015;23:707---12.
Millán D, et al. Body mass index classification misses subjects 26. Martin-Rodriguez E, Guillen Grima F, Martí A, Brugos Larumbe
with increased cardiometabolic risk factors related to elevated A. Comorbidity associated with obesity in a large population:
adiposity. Int J Obes (Lond). 2012;36:286---94. The APNA study. Obes Res Clin Pract 2105;9,435-47.
8. Sharma AM, Kushner RF. A proposed clinical staging system for 27. Garvey TW, Mechanick JI, Elise MB, Garber AJ, Daniel L, Hurley
obesity. Int J Obes (Lond). 2009;33:289---95. AM, et al., Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice
9. Gill RS, Karmali S, Sharma AM. The potential role of the Guidelines. American Association of Clinical Endocrinologist and
Edmonton obesity staging system in determining indications for American College of Endocrinology comprehensive clinical prac-
bariatric surgery. Obes Surg. 2011;21:1947---9. tice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr
10. Padwal RS, Pajewski NM, Allison DB, Sharma AM. Using the Pract. 2016;22:842---84.
Edmonton obesity staging system to predict mortality in a 28. Gómez Huelgas R, Gómez Peralta F, Carrillo Fernández L,
population-representative cohort of people with overweight Galve E, Casanueva FF, Puig Domingo M. Hacia un manejo
and obesity. CMAJ. 2011;14:1059---66. integral del paciente con diabetes y obesidad. Rev Clin Esp.
11. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new met- 2015;215:505---14.
hod of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: 29. Choi HK, Zhang Y. Bariatric surgery as urate-lowering therapy in
Development and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373---83. severe obesity. Ann Rheum Dis. 2014;73:791---3.
12. Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapa- 30. Marotta T, Liccardo M, Schettini F, Verde F, Ferrara Aldo L.
cidad física: el índice de Barthel. Rev Esp Salud Publica. Association of hyperuricemia with conventional cardiovascular
1997;71:127---37. risk factors in elderly patients. Clin Hypertens (Greenwich).
13. Gabarrón Hortal E, Vidal Royo JM, Haro Abad JM, Boix Soriano 2015;17:27---32.
I, Jover Blanca A, Arenas Prat M. Prevalencia y detección de